临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.doc

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1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 一血压测量法常见并发症的预防与处理规范 【血压高估/低估】 1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同若血压计的高度高于心脏则血压值偏低。血压计的高度低于心脏则血压值偏高。高度每相差1cm血压值将相差0.7Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒张压增高反之如果上臂位置高于右心房水平则使收缩压和舒张压降低。 2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜血压计袖带过宽压力降低使收缩压值偏低袖带过窄压力升高使收缩压值偏高。 3、血压计袖带的高度将袖带至于肘关节上2-3袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖

2、带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音影响测量时的听诊效果。 4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜血压计袖带系得过松难以阻断血流使血压值偏高血压计袖带系得过紧则可使血压值偏低并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。 5、充放气系统测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20Hg放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血造成舒张压读数增高。放气速度2Hg/s时测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3Hg/s。 6、为获取准确的血压读数应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计

3、”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5Hg则间隔两分钟后再测量一次然后取3次读数的平均值。 【皮下出血】 对于有出血倾向的患者 1、血压计的袖带不宜系得过紧因为患者有出血倾向若患者的血小板在3-5万/l时可造成皮下出血。 2、密切观察皮肤的颜色等及时更换测量部位。 二冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范 皮肤冻伤 1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法取得同意和合作。 2、确认冰枕无损坏或遗漏。3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39以下时取出冰袋。 4、不能持续使用若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视观察

4、冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的患者要随时对局部皮肤进行观察和确认如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。 7、记录使用部位、时间、效果、反应。 8、严格执行交接班制度。 三热水袋使用法并发症的预防与处理规范 皮肤烫伤 1、向患者解释使用热水袋的目的和方法取得同意和合作。 2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。 3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部橡胶热水袋以60为宜金属或塑料热水袋可设定为70-80用于背部温度以40-45为佳。 4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者水温不超过

5、50。 5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。 6、热水袋放置位置用于足部应放于距足部10处用于背部时应用枕头等物固定热水袋。 7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应应立即停止使用并在局部涂凡士林以保护皮肤。 8、严格执行交接班制度。 四皮内注射法操作并发症的预防及处理规范 【疼痛】 1、注重心理护理向病人说明注射的目的取得病人合作。 2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液避免药液浓度过高对机体的刺激。 3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮

6、试亦能减轻疼痛。 4、熟练掌握注射技术与皮度呈5角刺入皮内准确注入药量通常是0.1ml。 5、注射待消毒剂干燥后进行。 6、对剧烈疼痛者给予止痛剂对症处理发生晕针或虚脱者按晕针或虚脱处理。 【局部组织反应】 1、免使用对组织刺激性较强的药物。 2、正确配制药液推注药液剂量准确避免因剂量过大而增加局部组织反应。 3、严格执行无菌操作。 4、让病人了解皮内注射的目的注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。 5、详细询问药物过敏史避免使用可引发机体过敏的药物。 6、对已发生局部组织反应者对症处理预防感染。局部皮肤瘙痒者嘱病人勿抓、挠用0.5%碘伏溶液外涂局部皮

7、肤有水疱者先用0.5%碘伏溶液消毒再用无菌注射器将水疱内的液体抽出注射部位出现溃烂、破损外科换药处理。 【虚脱】 1、注射前应向病人做好解释工作使病人消除紧张心理。 2、询问病人饮食情况避免在饥饿状态下进行治疗。 3、选择合适的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射并且根据注射药物的浓度、剂量选择适合的注射器做到二快一慢。 4、对以往晕针、或情绪紧张的病人注射时宜采取卧位。 5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适立即停止注射正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象将病人平卧保暖针刺人中、合谷等穴位必要时静脉推注5%葡萄糖等措施症状可逐渐缓解。 【过敏性休克】 1、皮试注射前必须仔细询问病人有无

8、药物过敏史如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2、在皮试观察期间嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不是反应正确判断皮试结果结果为阳性者不可使用破伤风抗毒素除外可采用脱敏注射。 3、注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品令备氧气、吸痰器等。 4、一旦发生过敏休克立即组织抢救。 立即停药协助病人平卧。 立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml小儿剂量酌减。症状如不环节可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml直至脱离危险期。给予氧气吸入改善缺氧症状。呼吸受抑制时立即进行口对口人工呼吸并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气

9、管导管喉头水肿引起窒息时应尽快实施气管切开。 按医嘱将地塞米松5-10或琥珀酸钠氢化可的松200-400加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药物如肌内注射盐酸异丙嗪25-50或苯海拉明40。 静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不断回升可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克可同时应用钙剂以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注使链霉素与钙离子结合从而减轻或消除链霉素的毒性症状。 若心跳骤停则立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压、气管内插管、人工呼吸等。 密切观察病情记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化不断评

10、价治疗与护理的效果为进一步处理提供依据。 【疾病传播】 1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则一人一针一管。 2、使用活疫苗时防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。 3、注射后手需消毒后方可为下一位病人进行注射。 4、对已出现疾病传播者对症治疗。如有感染者及时隔离治疗。 五皮下注射法操作并发症的预防及处理规范 【出血】 1、正确选择注射部位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。 2、注射完毕后局部按压。按压部位要准确对凝血机制障碍者适当延长按压时间。 3、如针头刺破血管立即拔针按压注射部位更换注射部位重新注射。

11、 4、拔针后针眼少量出血者予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对于皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液再加压包扎血液凝固后可行手术切开取出血凝块。 【皮下硬结】 1、选择适当的注射部位避免在同一部位多次注射避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注射深度。左手提起注射部位的皮肤针头以30-40度的角度迅速刺入注射深度约为针头长度的2/3。 3、注射后要给予局部按揉以帮助药物渗入脂肪、结缔组织加速药物吸收防止硬结形成。但胰岛素直射后勿热敷、按揉以免加速药物吸收使胰岛素药效提前产生。 4、注射药量

12、不宜过多推荐速度要缓慢用力要均匀以减少对局部的刺激。 5、严格执行无菌技术操作防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸药禁用注射器针头直接在颈口处吸药。 6、皮肤严格消毒防止注射部位感染。如皮肤较脏者先用清水清洗干净再消毒。 7、已形成硬结者用以下方法外敷用伤湿止痛膏外贴硬结处孕妇忌用用5%的硫酸镁湿热敷将云南白药用食醋调成糊状涂抹于局部取新鲜马铃薯切片侵入山莨菪碱654-2注射液后外敷硬结处。 【低血糖】 1、严格掌握给药剂量、时间、方法对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教直到病人掌握为止。 2、把握进针角度保证针头以30-40度的角度刺入皮肤为宜避

13、免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45。 3、推药前要回抽无回血方可注射。 4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 5、密切观察病人情况。如发生低血糖症状立即监测血糖同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类碳水化合物。严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。 六肌肉注射法操作常见并发症的预防及处理规范 【周围神经损伤】 1、正确进行注射部位的定位。选择神经、血管走行较少、肌肉丰富的部位进行注射。一般选择上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌。消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入皮肤的角度进行注射为儿童注射时除要求

14、进针准确外还应注意进针的深度为2.5-3及垂直进针。 2、正确掌握注射技术。 3、注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。 4、注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。如有这些症状立即改变进针方向或停止注射。5、对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷促进药物吸收同时使用神经营养药物治疗促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤则尽早手术探查做神经松懈术。 【疼痛】 1、适用无钩、无弯曲的锐利针头。 2、选择适宜的注射部位避免在硬结、瘢痕等部位注射协助患者取舒适体位消除紧张情绪。 3、周围正确的注射深度进针深度约为针头长度的2/3。若在上臂三角肌注射时应尽量提起肌肉组织

15、后进针。 4、注射过程中灵活运用无痛注射技术做到二快一慢注射后轻轻按揉注射部位以促进药物吸收减少疼痛刺激。 5、注重心理护理向病人说明注射的目的取得病人配合。 【局部或全身感染】 与皮下注射法相同。出现全身感染者根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。 七静脉注射法操作常见并发症的预防及处理规范 【血肿】 1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。 2、选择弹性好、走向直、清晰的血管避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。 3、熟练掌握穿刺技术穿刺动作轻巧、稳、准。 4、依据不同的血管情况把握好进针角度提高一次性穿刺的成功率以有效避免或减少皮下血肿的发生。 5、静脉穿刺失败后再度穿刺时应避开同一根血

16、管的下端因为这根血管的伤口尚未修复若在其下端穿刺造成出血加剧。 6、重视拔针后对血管的按压。由于酒精棉等湿棉球可使止血时间延长若使用湿棉球压迫拔针后应换上无菌干棉球继续按压止血。一般按压时间为3-5分钟对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2处。 7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。 8、若已有血液淤积皮下早期予以冷敷以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟以加速血肿吸收。 9、若血肿过大难以吸收可常规消毒后用注射器抽取不凝血或切开取血块。 【静脉炎】 1、对血管有刺激性的药物应充分

17、稀释后应用并防止药液溢出血管外。 2、要有计划的更换注射部位保护静脉延长其使用时间。 3、若已发生静脉炎应立即停止在此处静脉注射、输液将患肢抬高、制动局部用50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟或用超短波理疗每日1次每次15-20分钟中药如意金黄散局部外敷可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿使用后病人感到清凉、舒适。 4、如合并全身感染症状按医嘱给予抗生素治疗。 八静脉输液操作常见并发症的预防及处理规范 1、发热反应 输液前严格检查药液质量、输液用具包装及灭菌有效期。 插入导管时严格执行无菌操作原则。 穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理贴以透明防水贴。适时更换输液管。 慎用输液延长管和输液三通管

18、只能在必要时使用以减少感染的发生率。 如必须使用延长管或三通管最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品应当在接口处用胶布固定好并随时注意观察接口处有无松动。 严密观察患者的生命体征若出现发热、白细胞数增加等全身感染的症状应立即停止输液更换注射部位。 通知医生遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗观察生命体征。 对症处理寒战病人给予保暖高温病人给予物理降温。 保留剩余溶液和输液器必要时送检验室作细菌培养查找发热反应的原因。 2、急性肺水肿 根据病人病情及年纪特点控制输液速度不宜过快输液量不可或多。对心、肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。 经常巡视输液病人避免体位或肢体改变而加

19、快或减慢滴速。 如果发现病人有呼吸困难通知医生共同进行紧急处理在病情允许的情况下让病人取端坐位两腿下垂以减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压以阻止静脉回流。每5-10分钟轮流放松一个肢体上的止血带可有效减少静脉回心血量。 给予高流量氧气吸入氧流量6-8L/min以提高肺泡里的氧分压增加氧的弥散减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入20%-30%乙醇溶液湿化吸入氧以减轻肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂消散改善肺部的气体交换。 按医嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 安慰病人解除病人的紧张情绪。 3、静脉炎 穿刺时严格遵守无菌操作原则。 对血管刺激性强的药

20、物应充分稀释后应用并避免药物漏至血管外。 有计划的更滑注射部位以保护静脉。 观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等炎症表现。 出现静脉炎后应将患肢抬高并制动局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷也可用中药外敷、超短波物理疗法。 合并全身感染症状根据医嘱给予抗生素治疗。 4、空气栓塞 输液前输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。 不适用输液三通。必须使用延长管或三通管最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品要特别注意确认连接状态是否良好、三通的开关方向是否正确。应当在接口处用胶布固定好并随时注意观察接口处有无松动避免空气进入血液。 深静脉插管输

21、液结束拔出导管时必须严密封闭穿刺点。 输液过程中加强巡视如病人有突发性胸闷、胸骨后疼痛随即有呼吸困难和严重发绀病人有濒死感等空气栓塞表现应立即置病人于左侧头低脚高卧位使空气漂移到右心室避开了肺动脉入口由于心脏收缩空气被振荡成泡沫可分次小量进入肺动脉内最后逐渐被吸收同时可避免空气栓子进入脑部。 给予高流量氧气吸入以提高病人的血氧浓度矫正严重缺氧症状。 严重观察病人的病情变化有异常及时对症处理。 5、液体外渗 观察回血确认针头在血管内确保药物不外渗。 注射速度应缓慢特殊情况除外避免药液自血管针眼处渗出到皮下。 输液过程中加强巡视若发生注射部位肿胀和疼痛应立即停止输液更换肢体和针头重新穿刺。 抬高肢

22、体促进静脉回流以减轻水肿。 在外渗发生30分钟以内、局部有肿胀时给予局部冷敷以使血管收缩降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷以加快血液循环促进渗出液的吸收减轻疼痛。6、输液微粒污染 采取密闭式一次性输液器减少污染机会。 净化治疗室的空气如有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。 严格无菌技术操作、遵守操作规程。 认真检查输入液体的质量。 输入药液现配现用避免污染。 九静脉留置针操作常见并发症的预防及处理规范 【静脉炎】 1、向病人讲解应用留置针的目的、意义和注意事项取得病人的信任和配合。 2、穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期如有破损及过期禁用。 3、尽量

23、选取较粗大的静脉血管尤其是输入高浓度药剂时使输入的药物立即得到稀释减少刺激性药物对局部血管的刺激。 4、严格执行无菌技术。碘酒、乙醇消毒范围要大于敷料面积套管脱出部分勿再送入血管。 5、根据药物的性质合理调节输液速度。 6、选择套管柔软的留置针避免在关节、静脉瓣处穿刺。 7、避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象提高一次穿刺成功率。 8、穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理贴以透明防水贴。 9、留置针留置时间一般为5天如无堵管或渗漏可适当延长至7天。 10、输液对血管刺激性较强的药物输液前应用灭菌生理盐水冲管输注结束封管前也应用生理盐水冲管以减少静脉炎的发生。 11、观察局部反应一旦出现红、肿、热、

24、痛等症状应立即拔出套管并根据情况及时给予相应处理如抬高患肢行硫酸镁或呋喃西林湿热敷、理疗等处理。 【导管堵塞】 1、输液瓶的位置应当高于心脏高度相差应大于50避免因回血、血液凝固而阻塞输液管。 2、根据病人的具体情况选择合适的封管液及用量。肝素封管液用量一般为3-5ml成人为50U/ml-125U/ml新生儿为0.5U/ml小于3岁儿童用量为1U/ml-5U/ml3岁-7岁儿童为5U/ml8岁-14岁儿童为5U/ml-12U/ml血液呈高凝状态为25U/ml。对所患疾病不宜使用肝素溶液的3、正确掌握封管时推注封管液的速度。封管时边推注封管液边退针并注意推注速度不可过快。 4、注意保护有留置针的

25、肢体避免封管后病人过度活动、肢体下垂或局部肢体受压引起血液反流导致导管堵塞。 5、在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。 6、指导病人自我护理。 7、输液过程中加强巡视。如发现液体不滴、输液不畅或速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管堵塞。发现导管堵塞切忌用力推注以免血栓推入血管。可用尿激酶1000U/ml-5000U/ml溶栓可使导管再通。否则拔出导管重新穿刺。 【体液渗漏】 1、加强对穿刺部位的观察和护理经常检查输液管道是否通畅、注射部位有无肿胀和疼痛等。 2、牢固固定针头避免移动。嘱病人避免留置针肢体过于活动。 3、必要时可适当约束肢体同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧。 4、发生液体外渗时应立即停

26、止输液抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。给予局部冷敷以使血管收缩降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷以加快血液循环促进渗出液的吸收减轻疼痛。 【皮下血肿】 1、选择弹性好、走向直、清晰的血管避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。 2、熟练掌握穿刺技术穿刺动作轻巧、稳、准。 3、依据不同的血管情况把握好进针角度提高一次性穿刺的成功率以有效避免或减少皮下血肿的发生。 4、静脉穿刺失败后再度穿刺时应避开同一根血管的下端因为这根血管的伤口尚未修复若在其下端穿刺将造成出血加剧。 5、重视拔针后对血管的按压。一般按压时间为3-5分钟对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以

27、上1-2处。 6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。 7、若已有血液淤积皮下早期予以冷敷以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷每日2次每次30分钟以加速血肿的吸收。 8、若血肿过大难以吸收可常规消毒后用注射器抽取不凝血或切开取血块。 【静脉血栓形成】病人或者对肝素钠过敏者可用生理盐水封管生理盐水剂量为20ml。1、使用静脉留置针穿刺时首选上肢粗直静脉并注意保护血管避免在同一部位反复穿刺。 2、对长期卧床病人应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针且留置时间不宜过长。 3、在不影响输液速度的前提下应选用细、短留置针因为相对小号的留置针进入机体血

28、管后漂浮的血管中减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤可降低血栓性静脉炎的发生率。 4、正确掌握封管技术减少对血管壁的损伤。 5、一旦发生静脉血栓形成应及时处理。 【套管针折断】 1、穿刺时要正确选择送管时机见回血后退针芯1-2至外套管内再将外套管缓慢送入血管内。 2、在推进外套管时遇到阻力不能强行推进否则导管可能发生折叠或弯曲此时如再将针芯向前推进时锐利的针头有可能割断部分导管。 3、发生断针时使患者保持安静用手固定断针处皮肤汇报医生协助处理。 【导管脱出】 1、患者在意识未清醒躁动时使用约束带固定好患者的肢体或遵医嘱给镇静剂防止患者在意识不清的状态下可能将导管拔出。 2、PICC导管穿刺完后用缝

29、针将导管与皮肤固定一针。 3、在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。 4、进行各项护理操作时动作要轻柔避免粗暴更换衣服时特别注意保护静脉输液管。 5、每次更换敷料时都要记录外置导管的长度、置管的时间以更好的判断导管的位置及是否脱出。 6、教会病人及家属自我护理。 十脑室外引流并发症的预防与处理规范 【脑室内积气】 1、使用闭式引流袋可有效预防气体逆流入脑室。 2、引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅各接口要衔接牢固。 3、搬动病人前应将所有的引流管关闭更换引流瓶时也应将引流管关闭防止气体逆流。 4、对置入多根引流管的病人应注意各种引流管内引流物的性状和引流量注意引流量小的和引流流入脑室。 5、

30、双侧脑室外引流术后如一侧引流管近侧有较多气体时则关闭对侧引流管同时由近端向远端轻轻挤压使气体离开引流管近端防止气体回流。 6、吸痰时密切观察引流情况如发现有气体反流应及时关闭引流管两侧引流速度不一致时引流速度较慢的一侧易发生回流现象必要时暂时关闭。 【引流管拔脱】 1、向患者、家属说明脑室引流的目的和必要性以取得配合。 2、妥善固定引流管将引流管盘转后用胶布粘贴固定但引流管道应保持相应长度固定稳妥防止引流管被过度牵拉而移位、拔脱。 3、定时检查包扎固定及连接处是否牢固对不牢固的予以重新固定或加强固定对引流时间长的病人更应特别重视。 4、躁动患者应予以制动并及时应用镇静剂。患者头部两侧可用沙袋固

31、定用约束带固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脱管或连接处脱离。 5、若患者不慎将引流管拔脱立即进行伤口消毒并用无菌纱布覆盖报告医生。 【颅内感染】 1、用无菌纱布覆盖引流管的连接部。 2、及时倾倒引流袋禁忌提高引流袋以避免引流液逆流。 3、非一次性使用的引流袋倾倒后应使用含碘消毒液彻底消毒连接口后再重新连接。 4、观察有无脑膜炎的症状头痛、恶心、呕吐等脑脊液的性状等。脑脊液混浊或其中有絮状物等时是感染的征兆。 5、一旦发生脑室炎应选用有效的抗生素同时可以脑室内给药。 【颅内压过高或过低诱发颅内再出血】 1、将床头抬高或调整体位后应及时确认和调整引流压。 2、定时观察引流管是否通畅有无拔脱、折曲

32、、阻塞等。定时挤压引流管保持其通畅。如有堵塞可用2-3ml生理盐水加入尿激酶1104U-2104U在无菌条件下反复冲洗引流管多可解除堵塞。 3、控制引流速度。控制引流速度可避免颅内压骤降而诱发颅内再出血。引流装置应位于穿刺部位以下引流管最高点应高于穿刺点水平15-20使颅内压力维持在2.0-2.45kPa双侧引流速度保持在9-17ml/h3-6滴/min最快不超过23ml/h8滴/min防止颅内压急剧下降导致再出血。对重型脑室内出血患者因引流液粘稠穿刺后24-48小时引流管最高点可低于穿刺点5-10以利引流。但要及时观察引流速度、引流液的量、颜色和性质一旦引流液内血凝块消失引流管位置可逐渐抬高

33、。 4、观察引流液的量、颜色和性质如发现引流压升高同时引流液重新出现血性时提示有再出血的可能。如脑动脉瘤再破裂、颅内静脉破裂合并颅内出血。 5、保持血压稳定防止烦躁。患者血压必须控制在一定范围不能忽高忽低收缩压控制在17.3-20.2kPa。躁动患者应予制动并及时应用镇静剂。 6、观察有无头痛、呕吐、心动过缓、意识障碍、呼吸抑制等颅内压过高症状但颅内压过低时也可引起头痛和意识障碍。 7、确认引流压、引流管、引流液异常时应报告医生处理。 十一胸腔闭式引流并发症的预防与处理规范 【皮下气肿】 1、引流管的粗细要适宜切口大小要适当。 2、保持管道的密闭。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能注意引流管有

34、无裂缝引流瓶有无破损各衔接处是否密闭保持管道连接牢固必要时用丝线捆扎防止滑脱。水封瓶长玻璃管没入水中3-4并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。更换引流瓶时务必先双重夹闭引流管以防止空气进入胸膜腔。 3、妥善固定引流管并留有足够长度以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。 4、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100引流管应垂直降到引流瓶但不能垂下绕圈或呈U状弯转以保证引流效果。 5、放置引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端2-3处应采取直行的固定方法防止引流管的插入部分扭曲而导致引流不畅。定时挤压引流管并掌握正确的挤压方法左手抓住引流管近端2-3处右手使用减压钳向下捋不要向

35、引流管插入部施加压力。 6、定时观察患者的呼吸和引流切口周围、颈部、面部、胸部等处有无皮下气肿。 7、若发生皮下气肿无自然消失者应报告医生给予常规消毒皮下刺入大号无菌针头用双手向针头方向挤压驱赶排气以减轻症状帮助吸收引流管周围胸带加压。 【张力性气胸】 1、维持引流系统密封水封瓶的长管应置在液面下3-4并始终保持直立。 2、妥善固定引流管并留有足够长度以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。 3、带胸引流管下床活动的病人应指导病人如果不慎造成引流管连接处脱落或引流瓶损坏应立即将近端引流管捏住及时报告医务人员按无菌操作更换整个装置。 4、若引流管从胸腔滑脱立即用手捏闭引流口处皮肤使引流

36、口创缘闭合消毒处理后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口协助医生做进一步处理。 【胸腔内感染】 1、引流装置应保持无菌每24小时更换引流瓶更换引流瓶时应严格无菌操作。 2、保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥一旦渗湿或脱落应及时更换。 3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100。搬动患者时切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面最好先钳闭至搬动完毕再松开以防引流液倒入胸膜腔以防瓶内液体逆流入胸膜腔。 4、引流管一旦脱落、外移时决不能将原引流管再插入以免感染。 5、密切观察患者体温、胸液的性状等一旦出现体温升高、畏寒、胸痛加剧、胸液混浊等应及时报告医生应用抗生素等治疗。 【纵隔摆动】 1、胸腔大量积液、积

37、气引流时应控制引流速度一般放500ml后夹管5-10分钟再放500ml再夹管5-10分钟避免一次放液放气过多过快。 2、全肺切除术后病人胸引管夹闭定时开放。开放胸引管时密切观察患者呼吸、气管位置等缓慢放出胸液并嘱病人勿剧烈咳嗽必要时应用镇咳药。 3、支气管损伤或肺破裂口较大致漏气严重、胸引管水柱波动过大时应将胸引管半夹闭。 4、一旦发生纵隔摆动应迅速抢救。 十二口腔护理操作常见并发症的预防及处理规范 【口腔黏膜损伤及牙龈出血】 1、为病人进行口腔护理时动作要轻柔尤其对放疗及血液病病人防止碰伤黏膜及牙龈。 2、正确使用开口器对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 3、操作中加强对口腔黏膜的观察发生口

38、腔黏膜损伤者应用朵贝尔液、呋喃西林或0.1%-0.2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷必要时用2%的利多卡因喷雾止痛或将氯己定洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面每日3-4次抗感染效果较好。 4、若出现口腔出血者可或加明胶海绵采用局部止血如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼填塞等方法。必要时进行全身止血治疗如肌内注射卡诺柳钠安络血酚磺乙胺止血敏同时针对原发疾病进行治疗。 5、漱口液应温度适宜避免烫伤伤口黏膜。 【窒息】 1、为昏迷、吞咽障碍的病人进行口腔护理时应采取侧卧位擦洗时须用止血钳夹紧棉球每次一个并在操作前、后清点棉球数量防止棉球遗留在口腔内棉球不可过湿防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出

39、。 2、询问及检查病人有无义齿如有活动义齿操作前取下存放入冷水杯中。 3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作最好取坐位。 4、如果病人出现窒息应及时处理迅速有效清除吸入的异物及时解除呼吸道梗阻。 5、如果异物已进入气管病人出现呛咳或呼吸梗阻先用粗针头在环状软骨下1-2处刺入气管以争取时间型气管插管在纤维支气管镜下取出异物必要时进行气管切开术解除呼吸困难。 【吸入性肺炎】 1、为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时禁忌漱口应采用侧卧位棉球不可过湿防止病人将溶液吸入呼吸道。 2、病人气促、呼吸困难时可给予氧气吸入。 3、根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗并结

40、合相应的临床表现采取对症处理高热可用物理降温或小量退热剂咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。 十三鼻饲法常见并发症的远方及处理规范 【腹泻】 1、控制鼻饲液的浓度和渗透压鼻饲液输入时的浓度、渗透压应分别逐渐增加便于病人耐受如初用时可稀释成2.09KJ/ml0.5kcal/ml的浓度3-4d后达到标准能量密度4.18KJ/ml. 2、控制输注量和速度鼻饲液宜从少量开始250-500ml/d在5-7d内逐渐增加到全量即2000ml左右。容量和浓度的交错递增将更有益于病人对鼻饲液的耐受。输注速度以20ml/h起视适应程度逐步加速并维持滴速为100-120ml/h。以输液泵控制滴速为佳。 3、调节鼻饲液的温度鼻饲

41、液的温度以接近体温为宜一般控制在38-40为宜过烫可能灼伤胃肠道粘膜过冷则刺激胃肠道引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液但需防止烫伤病人。 4、避免鼻饲液污染、变质鼻饲液应现配现用放置4冰箱内存放保持调配器的清洁、无菌悬挂的鼻饲液在较凉快的室温下放置时间应小于6-8h当鼻饲液内含牛奶及易腐败成分时放置时间应更短每天更换输液皮条。 5、伴同药物的应用某些药物如含镁的抗酸剂、电介质等可致肠痉挛和渗透性腹泻须经稀释后再经喂养管注入。胃排空延迟者可加用促进胃动力药物如西沙必利、多潘立酮等腹泻病人宜选择低脂制剂便秘病人则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入增加病人的活动。 6、菌群失调

42、病人可口服乳酸菌制剂有肠道真菌感染者可口服氟康唑0.4g每日3次或口服庆大霉素8万U每日两次2-3天症状可控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 7、认真评估病人的饮食习惯对牛奶豆浆不耐受者慎用含此32种物质的鼻饲液。 8、注意保持肛周皮肤的清洁和干燥腹泻频繁者可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏预防皮肤并发症的发生。 【误吸】 1、选择合适的体位根据喂养管位置及病情置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位床头抬高30-45，经空肠造瘘管滴注者可随意卧位 2、昏迷或危重病人翻身时应在管饲前进行以免胃因机械性刺激而引起返流呼吸道受损伤气管切开病人每

43、次注入量不能过多防止呕吐引起吸入性肺炎。吸痰时禁止注入。 3、大面积烧伤等病人在恢复胃功能前应尽可能选择鼻空肠途径喂养可减少胃内潴留可降低细菌感染发生率避免反流现象发生。 4、选用管径适合的胃管注意鼻饲液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加可采取输液泵控制以匀速输入。 5、及时检查与调整喂养管管端位置。 6、经常检查胃残留量每次输注鼻饲液前及期间每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量一旦胃残留量大于100-150ml应暂停输入2-8小时并每2小时检查一次若低于100ml从低浓度重新开始若大于100ml仍应暂停肠内营养必要时加用胃动力药物以防胃潴留引起反流而误吸。 7、喂养时辅以胃动力药如多潘立酮吗丁

44、啉、西沙比利等可解决胃轻瘫、反流等问题一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。 8、一旦发现病人有呛咳、呼吸困难等吸入胃内容物应立即采取以下措施 立即停止鼻饲取右侧卧位吸进胃内容物。 行气管内吸引尽可能吸出误吸液体。鼓励并帮助病人咳出误吸液体。 静脉输液支持输入白蛋白以减轻肺水肿。 血气分析异常时行人工机械通气。 应用抗生素防治肺部感染。 【恶心、呕吐】 1、可减慢输注速度液量以递增方法输入一般每日1000ml逐步过渡到常量2000-2500ml分4-6次平均输注每次持续30-60分钟最好采用输液泵24小时均匀输入法。 2、溶液温度保持在40左右可减少对胃肠的刺激。 3、颅脑损伤病人鼻饲时注意区别因

45、颅内压增高引起的恶心、呕吐可及时给予脱水剂以减缓症状。 【鼻、咽、食管黏膜损伤】 1、插管前向病人进行有效沟通取得理解和合作 2、熟练操作过程选择适宜的鼻饲管注意食管解剖生理特点插管不畅时切忌暴力以免损伤鼻、咽、食管黏膜。 3、长期鼻饲者每日进行口腔护理并在鼻前庭沿喂养向鼻孔内滴注少量液体石蜡油可防喂养管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡出血等。 4、鼻腔黏膜损伤引起出血多时可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血咽部黏膜损伤可用地塞米松5、庆大霉素8-16万U加入5ml生理盐水内氧气驱动雾化吸入以减轻黏膜充血水肿食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。 【喂养管移位、脱出、喂养管周围瘘或皮肤

46、感染】 1、如置鼻胃管或鼻肠管应将其妥善固定于面颊部。 2、作胃或空肠造瘘时应用缝线将之固定于腹壁。 3、在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记每4小时检查一次以识别喂养管有无移位。 4、若病人突然出现腹痛、胃或空肠瘘管周围有类似鼻饲液渗出、或腹腔引流管引流出类似鼻饲液的液体应怀疑造瘘管移位、鼻饲液进入游离腹腔。除应立即停输鼻饲液尽可能清楚或引流出渗漏的鼻饲液外应用抗生素以避免继发性感染。 5、窦道形成后可循原路重新置管。 6、发生喂养管周围瘘时要做好皮肤的保护局部涂氧化锌软膏必要时输以抗生素。 十四呼吸机治疗常见并发症的预防与处理规范【导管堵塞】 1、分泌物、痰液一定要及时清理吸痰要彻底、到位。

47、 2、对痰液粘稠者应给予气管内滴药、膨肺后彻底吸痰避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。 3、对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管口腔内放置一枚牙垫避免患者将导管咬扁造成导管堵塞。 4、如气道压力明显升高吸痰管进入管腔的阻力增大应考虑为导管阻塞。怀疑痰痂严重堵塞导管时应及时拔除导管重新插管。 【导管误入一侧支气管】 1、妥善固定导管每班认真检查并记录导管的深度。一般经鼻插管留在鼻腔外的导管约3-4经口插管则有5-6长的导管留在口腔外。胸片显示导管尖端应位于隆突上2-3处。 2、听诊两肺呼吸音注意两侧呼吸音是否一致观察胸廓运动是否对称并及时准确记录。 3、如果导管深度发生改变、两肺呼吸音部队称应立即给予调整。 【导管脱出】 1、妥善固定导管系带松紧适宜以伸进一指为宜固定的胶布如被口水浸湿应及时给予更换。 2、记录插入长度气管内插管的前段置于气管分叉处上方2