ESRD和普通人群的比较课件.ppt

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1、腹膜透析在ESRD一体化治疗中的作用和地位,预期的剩余的寿命(年),AJKD-2005 USRDS Annual Report,预期的剩余寿命 ESRD 和普通人群的比较,ESRD 病人的高死亡率,这仅仅是由于患者患了终末期肾脏病的客观事实所致，还是与我们治疗ESRD病人的方法有关?,肾脏替代治疗,腹膜透析,ESRD患者的治疗计划,ESRD越来越多的问题,点发病人数（以种族和性别校正后）,U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 1,67-84.National Institutes of Health.Bethes

2、da,MD.2006.,与1980年比较ESRD患者增加了6倍多,Number of Patients(in thousands),Rate per Million Population,Year,Year,不同国家进行腹膜透析患者的比例,End of year 2000,USRDS 2002 publication,这些差异是否有医学数据支持或者这与非医学因素相关？,作为医生，如果你自己需要进行透析，你会选择那一种？,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透,医生：那种治疗方法将带给我最长的预期寿命？,校正后的五年生存率 经透析模式和原发病诊断校正,Incident di

3、alysis patients;adjusted for age,gender,excludes patients transplanted or dying during the first 90 days(five-year survival probabilities noted in parentheses).,Fig 6.3 USRDS Annual report AJKD 2006,病人生存率PD vs HD 荷兰,Liem et al,KI 71:153-158,2007,相对死亡风险亚组数据(荷兰)Liem et al KI 71:153,2007,移植病人2年死亡率PD 与H

4、D比较,2年时,未校正的死亡率:6.6%PD6.9%HD 危害比 1.01(0.82 to 1.32)以显著的死亡预测因素进行校正之后，透析方式与2年总死亡率方面的差异不相关 危害比=1.03(0.84 to 1.26),Inrig et al.Clinical JASN 1:4;774-779,2006,腹透患者的存活率已显著增加,Among Incident ESRD Patients Adjusted For Age,Gender,Race,And Primary Diagnosis,5年生存率的相对概率增加From 1990-1994 to 1995-1999,U.S.Renal Da

5、ta System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 6,129-146.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好,医生：当我开始透析后我的肾功能会发生怎样的变化,残余肾功能的存在对生存率有好处吗？,透析方式对残余肾功能的影响,N=57,N=58,Lysaght MJ,et al,ASAIO Trans 37:598,1996 and AS

6、AIO,1991,这个差别在经过年龄，性别，高血压状态和使用ACEI情况校证后仍然存在。,研究总结,Slide Courtesy of Salim Mujais,超纯水,高通量的生物相容性好的透析膜以及增加透析次数可能有利于保存残肾功能,300 名新发血透患者和 175 名新发腹透患者,1990-97,英国依据首选的透析方式，唯一的透析方式以及开始透析前的数据进行分组 在开始腹透和血透时残余肾功能存在不一致(2 mL/min)统计学方面 腹透和血透患者间无显著差异(10%低血压的发生率),PD=hatchedHD=solid,McKane et al KI 61:256,2002,ADEMEX

7、 和其他研究内在一致性,所有数据均表明重要的是残余肾功能而非透析剂量！,残余肾功能是血透患者死亡风险的一个重要预测因素,单中心，前瞻性，观察性的队列研究(n=114 HD pts)研究基线残余肾功能对死亡风险的作用 随访 2年，如果残余尿量 100 mL/d 则认为无尿残余肾功能能够降低56的校正的死亡风险（以血透时间，年龄，是否吸烟，糖尿病，心血管疾病白蛋白水平和尿素氮移除率校正）,Shemin et al AJKD 38:85,2001,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余

8、肾功能,医学证据表明：腹透使用不足,校正后的ESRD患者的年死亡率 By Vintage,Period prevalent dialysis patients;adjusted for age,gender,race,&primary diagnosis.Dialysis patients,2001,used as reference cohort.,USRDS Annual report AJKD 2006,透析相关问题,透析液是否与全身炎症相关?我们将进一步探讨腹透液的差别以及与其应用相关的潜在的长期毒性,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透

9、与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性 新型的腹透液已经注意到了这个问题血透中超纯水的应用可能有益,医学证据表明：腹透使用不足,医生：透析患者不是经常发生感染吗？哪种透析方式的感染发生率低些？,腹透相关性腹膜炎的住院率减低,Admissions/1000 Patient Years,U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 6,129-146.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.,Ad

10、missions for Dialysis-related Infection,Year,透析方式转换的原因 腹透到血透,Guo,Mujais.Kidney Int.2003;64(suppl 88):S1-S10.,5-6%of a cohort/year transfer due to peritonitis,腹膜炎通常会无并发症治愈,%all episodes,Bunke et al V52;2 p524 KI 1997,第一次败血症后校正后的死亡率,Incident dialysis patients(90-day rule),19961999 combined;adjusted fo

11、r modality,age,gender,race,&primary diagnosis.Patients with Medicare as a secondary payor or enrolled in an HMO on day 90,&those with septicemia claims overlapping the start date of the followup period,are excluded.Reference group:patients without sepsis.,USRDS:2003 ADR,血透患者的心内膜炎,1991年至 1997间的13130位

12、患者的综述28 名患者(27 名血透,1 名腹透)41%的患者有动静脉内漏！住院死亡率达 23.5%1年，2年，3年的生存率分别为 38%,25%和 18%。,Shroff et al,AJKD 44:1077,2004,血透患者血管通路的类型,United StatesEuropeJapan内漏 24%81%92%Gortex 人造血管58%10%4%深静脉置管 18%9%4%,145 US dialysis units,DOPPS KI 61:305 2002,血管通路的应用,依通路类型分类 USRDS 2005 AJKD figure 11.45,Hemodialysis patient

13、s from the 1999&2003 CPM data with Medicare as primary payor&vascular access data.Intent-to-treat model.Vascular access type in use in December 1998&2002.,WFUOPD 2005,Note:55%prevalent fistulaActive vein Mapping program,维持动静脉内漏需要必要的干预,Crabtree JH et al.Am Surg.2005;71:135-143.,腹透置管的成功率高!,Probability

14、 of Remaining Free of Mechanical Flow ObstructionAt 24 Months Significantly Increased by Newer Techniques,P 0.0001 vs open or basic technique,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路事件不利于血透,医生 我想进行肾移植,我知道移植是最好的所以为何不:放置腹透管 做

15、血透直到我进行肾移植,发病率&移植率 Figure 7.2,中位等待时间(天),以州为单位Figure 7.7 USRDS report AJKD Jan 2006,Patients receiving deceased donor,kidney-only first transplants,2003;unadjusted.State is the state of residence of the transplant recipient.,移植前的透析方式是否会影响移植肾或者生存率？,USRDS 综述（1990-2000）,Cox 模型结果:PD 预期:更低的（3%）移植肾失功更低的（6%

16、）受者死亡风险即使仅仅作为移植前的主要透析方式(50%的透析时间)上述数据依然有效,Goldfarb-Rumyantzev et al,AJKD 46:537,2005,透析方式和移植肾功能延迟恢复（DGF）,血透患者较腹透患者进行肾移植更易发生移植肾功能延迟恢复：50%vs 24%平均脱离透析时间7.8+3.9 days PD vs 16.8+8.0 days HDPerez FM et al.PDI 16:48-51,1996血透患者较腹透患者进行肾移植更易发生移植肾功能延迟恢复：50.4%vs 23.1%Vanholder R et al.AJKD 33:934-940,1999,移植肾

17、功能延迟恢复，急性排斥和移植肾的存活率,IF/No REJ(n=120),IF/REJ(n=101),DGF/No REJ(n=41),DGF/REJ(n=46),Months,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Graft survival(%),Nicholson ML,et al,Transpl Int,1996;9:415-419,“Multivariate analysis suggests that DGF exerts the single most important deleterious influence on graft survival.”,医学证据表明

18、：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透,腹透迷思,透析剂量越大越好，但是血透的剂量很容易加大而腹透却不行那么为什么还要劳神做腹透呢?,血透和腹透总透析剂量的比较,PD Weekly Kt/V=KPDt/V+KRRFt/V,HD Weekly Kt/V=3URR Assumes UF=2L and VPOST=35L such that VRR=0.057,and Kt/V=3(UR

19、R+0.057),ADEMEX研究:生存率 初期结果,Paniagua,J Am Soc Nephrol,2002,Various Sub-group analyses also showed no effect of PD clearances on outcomes.,ADEMEX研究 无尿患者的生存率,Paniagua et al.J Am Soc Nephrol.13:1307-1320,2002.Data on file,Baxter Healthcare Corporation.,Paniagua,J Am Soc Nephrol,2002,香港的研究累计生存率,Lo et al.

20、Kidney Int 64:649-656,2003,腹透迷思,血透每周3次，而腹透需要每天做 做腹透花更多时间，谁还愿意做？,每周做透析所用时间的估算,HD:每次4小时，每周3次，加上路上所需时间，以及透前透后的等待时间4+1+1=6 hours times 3 Rx/week=18 hours/weekPD:如果应用腹透机每晚半小时，加上上午半小时，加上白天半小时+=1 hour/day times 7=10/hours week,每周做透析所用时间的估算,HD:每次4小时，每周3次，加上路上所需时间，以及透前透后的等待时间4+1+1=6 hours times 3 Rx/week=18

21、hours/weekPD:如果应用腹透机每晚半小时，加上上午半小时，加上白天半小时+=1 hour/day times 7=10/hours week,腹透是每日进行，而其仍比每周3次的血透花更少时间，如果血透每日进行将会如何？,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花费更少时间,由于血透导致透析方面的支出增加,Medicare ESRD Part B Vascul

22、ar Access Claims,U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 11,205-222.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.,Total Costs($,in millions),Year,注射用药方面总的医疗费用Figure 11.27-USRDS report AJKD Jan 2006,Period prevalent dialysis patients.Non-Medicare,Medicare HMO,as-treated economic

23、 model.,腹透和血透的花费比较,$0,$10,000,$20,000,$30,000,$40,000,$50,000,$60,000,$70,000,HD,PD,HD,CAPD,HD,PD,Other,MD Fees,Erythropoeitin/Meds,Hospitalizations,Treatment,$52,716,$41,256,$48,351,$33,781,McMurray,et al(2),Milliman and Robertson(1),$63,608,$39,040,Burns,et al.*(3)*EPO included in Treatment,总的花费:加

24、拿大对166名透析时间大于6个月的患者进行的长达6个月的前瞻性的研究,Lee et al,AJKD 40;611,2002,血透于腹透总花费的比较Wave 2 data on 3423 incident dialysis patients from CMS claims data,Cost in$,Shih et al,KI 68:319,2005,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透

25、移植方面有利于腹透腹透花费更少时间腹透花费更少的钱,医生，您能否告诉我，我该如何进行肾衰治疗的选择？,很多患者没有被告知进行透析方式的选择,USRDS 数据透析的发病率和死亡率(Wave 2)对1,175名患者进行访问只有 25%记得听说过 CAPD只有20%记得听说过 APD?这是由于医生的表述不够还是尿毒症的表现?,USRDS 1997 annual report,1.Stephenson,D 3.Schreiber et al NKF Abstract 2000,已发表数据:50%患者倾向于腹透,3,2,1,患者透析方式的选择:来自一个前瞻性对照研究的教训,荷兰进行的一项比较腹透和血透的

26、前瞻性对照研究历时3年半,只有 38/735合格者同意进行随机分组 原因何在?其余的患者想要自己进行选择!52%-HD48%-PD,Korevaar JC et al KI 2003;64:222-228,医学证据表明：腹透使用不足,内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花费更少时间腹透花费更少的钱当提供选择时，有50的患者选择腹透,结 论,医学证据表明可以有更多的患者做腹透我们需要将 USR

27、DS 数据看作是一种观察性的假说研究，能为下一步研究确定方向,腹透患者认为他们的治疗是出色的,Rubin HR et al.JAMA.2004;291:697-703.,*P 0.05 vs.HD patients,Adjusted For Age,Sex,Race,Education,Marital Status,Employment Status,Comorbid Conditions,Distance From Center,And Time On Dialysis,更多的腹透患者热爱他们的肾科医生!,In a study of 66 matched PD and HD patients,more PD patients reported Good or Excellent Relationships with Physicians,Wolcott&Nissenson,AJKD 11:402,1988,腹 透,ESRD患者的人生计划,问 题?,谢谢,