危险化学品重大危险源备案申请表 (样式).doc
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1、危险化学品重大危险源备案申请表 (样式)法人单位名称请按工商营业执照上的标准“名称”填写,如*公司填报单位名称请按工商营业执照上的标准“名称”填写,如*公司填报单位地址请按工商营业执照上的标准“地址”填写邮政编码3611*重大危险源名称请按构成重大危险源的场所“名称”填写,如*公司*仓库重大危险源所在地址(与填报单位地址不同时填写)填报单位负责人姓名*电 话可填单位负责人办公电话或手机填报人姓名*电 话可填填报人办公电话或手机电子邮箱填单位的或填报人的邮箱,均可传 真填单位常用的传真号单位从业人员数量用阿拉伯数字填写人 占地面积用阿拉伯数字填写m2备案申请类型现有企业初次备案 新、改、扩项目备
2、案 更新备案请根据实际情况打“”危险化学品单位类型生产 储存 使用 经营请根据实际情况打“”所在行业请根据填表说明4的要求填写重大危险源级别请按安全评估或安全评价报告中所确定的等级填写,如“一级或二级或三级或四级”企业类型请根据填表说明5的要求填写备案材料清单:请全部打“” 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 安全评价或评估报告估报告 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 重大危险源关键
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