消化性溃疡与胃泌素瘤鉴别并发症1出血课件.ppt

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1、消化性溃疡,Peptic ulcer,大连医科大学附属第一医院,概念流行病学特点病因及发病机理 病理 临床表现 辅助检查诊断及鉴别诊断并发症治疗,学习内容,概念,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）十二指肠（DU）溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关得名。溃疡的粘膜缺损超过肌层，不同于糜烂。,流行病学特点,常见病；可发生于任何年龄，以中年人多见；GU多见于中老年，DU多见于青壮年；男患多于女患；临床上，DU多于GU，23：1。,病因和发病机制,天平学说有损害作用的侵袭因素 粘膜自身防御/修复机制 DU主要 GU主要,（一）幽门螺

2、杆菌感染（二）非甾体抗炎药（NSAID）（三）胃酸和胃蛋白酶（四）其他因素：吸烟、急性应激、遗传、胃十二指肠运动异常,重要病因,（一）幽门螺杆菌,消化性溃疡患者中Hp检出率高（GU70-80%、DU 90%）,根除Hp可促进愈合，降低复发,Hp为重要病因的证据,多因素(吸烟、遗传),Hp感染,胃酸分泌增加,生长抑素/胃泌素调节失常,胃慢性Hp感染,十二指肠胃上皮化生,Hp十二指肠定植,碳酸盐分泌减少,十二指肠炎症,DU,Hp在DU发病机制中的作用假说,正常Hp无法定植,关于Hp引起GU的研究较少，一般认为是Hp感染引起胃粘膜炎症消弱了胃粘膜的屏障功能。胃溃疡好发于泌酸区与非泌酸区交界处的非泌酸

3、区。,（二）非甾体抗炎药（NSAID）,NSAID引起的GU多于DU；NSAID通过消弱粘膜的防御及修复功能导致消化性溃疡；损害作用包括局部作用及系统作用；系统作用：通过抑制环氧合酶（COX）使内源性前列腺素(PG)合成减少。,（三）胃酸/胃蛋白酶,胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身的消化是消化性溃疡最终形成直接原因。,无酸，无溃疡,病理,1.部位 DU多发生在球部、前壁多见 GU多在胃角和胃窦小弯2.大小 DU直径多小于1cm GU稍大 直径大于2cm为巨大溃疡3.数目 多为单发4.病理 溃疡边缘光整，底部洁净、有肉芽组织构成、上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。,临床表现,主要症状-上腹痛：可为钝痛

4、、灼痛、胀痛、饥饿样不适；多位于中上腹，可偏右或偏左。部分病例无典型上腹痛，仅表现为上腹不适、腹胀、嗳气、反酸。体征-活动时上腹部可有局限的轻压痛，缓解期无明显体征。,腹痛特点（三大特点）1.慢性过程2.周期性发作：发作呈周期性与缓解期相交替；季节性：秋冬、冬春之交 可有诱因诱发3.节律性；DU餐后2-4小时，进餐缓解、午夜痛 GU餐后1/2-1小时，进餐前消失，少午夜痛 DU节律性性多于GU有并发症规律性消失（幽门梗阻、癌变）,特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡：不典型症状，胃底上部、胃体无症状性溃疡：占15%，并发症首发。,实验室及其他检查,（一）胃

5、镜检查（二）x线钡餐检查（三）Hp检测（四）胃液分析和血清胃泌素测定,确诊的首选,（一）胃镜检查,内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也可呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿。可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分三期：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。,胃角溃疡A1期,胃角溃疡A2期,胃角溃疡H1期,胃角溃疡H2期,胃角溃疡S1期,胃角溃疡S2期,（二）X线钡餐检查,适用于：对胃镜检查有紧急或者不愿接受胃镜检查者。活动性上消化道出血时钡餐透视的禁忌。直接征象龛影；间接征象局部压痛、十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹。,（三）Hp检测,1.侵入性

6、2.非侵入性,快速尿素酶实验,组织学检查,幽门螺杆菌培养,13C或14C尿素呼气实验,粪便幽门螺杆菌抗原检测,血清学检查,侵入性检查的首选方法,根除HP后复查首选方法,（四）胃液分析及血清胃泌素测定,疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。,诊断及鉴别诊断,诊断依据 1：慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛，且上腹可为进食后或抗酸药所缓解的临床表现；2：胃镜、X线钡餐检查发现龛影可确诊。,（一）胃溃疡与胃癌鉴别,胃泌素瘤的鉴别要点如下 1）该病溃疡发生不典型部位；2）多发性溃疡；3）难治性特点；4）过高胃酸分泌；5）高空腹血清胃泌素。,（二）消化性溃疡与胃泌素瘤鉴别,并发症,1.出血：最常见并发症。2.穿

7、孔：可分急性、亚急性、慢性。3.幽门梗阻：由DU或幽门管溃疡引起。临床表现：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。体检：胃型、蠕动波、振水音。4.癌变：少数GU可发生癌变，DU否。警惕癌变：长期慢性GU病史、年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者。,治疗,消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。,治疗目的,（一）一般治疗,生活规律,避免服用NSAID药物,饮食规律,（二）治疗消化性溃疡的药物,1、抑制胃酸药物 碱性抑酸剂：铝碳酸镁等 H2受体拮抗剂（H2RA）：法莫替丁等 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑等2、保护胃黏膜的药物 硫糖铝 前

8、列腺素类药物 胶体铋,（三）根除幽门螺杆菌感染,凡有Hp感染的消化性溃疡患者，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应抗HP治疗。,根除Hp治疗结束后，继续予以一个常规 疗程的抗溃疡治疗（GU：PPI 4-6周；DU：PPI 2-4周）是最理想的。根除Hp治疗后复查：至少4周以后，可应用13C或14C尿素呼气实验。,（四）NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防,1.尽量停用NSAID或换用特异性COX-2抑制剂；2.对停用NSAID药物者，选用H2RA或PPI治疗；3.对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗；4.检测Hp，如有，应同时根除Hp；5.如不能停用NSAID，继续PPI或者米索前列醇 长程维持治疗以预防溃疡。,（五）溃疡复发的预防,1.去除诱因：有效根除Hp及彻底停用NSAID；2.对溃疡复发同时伴有Hp感染复发者，可予以根除Hp再治疗；3.需长程维持治疗：不能停用NSAID的溃疡患者；Hp感染未能被根除；Hp阴性的溃疡；曾有严重并发症的高龄或者有严重伴随病患。长程维持治疗一般以H2RA或PPI常规剂量的半量维持，而NSAID溃疡复发及预防多用PPI或米索前列醇。,1）内科治疗无效；2）急性穿孔；3）瘢痕性幽门梗阻；4）胃溃疡癌变；5）严格的内科治疗无效的顽固性溃疡。,（六）外科手术,适应症,The end,