执业医师实践技能操作讲解.doc

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1、导尿术【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。【适应证】1各种下尿路梗阻所致尿潴留。2危重病人抢救。3膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。2外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。3其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取

2、得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2清洁外阴打开外阴消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜，大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3消毒外阴打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇

3、，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4插导尿管嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3u5cm处缓缓插入尿道，插入尿道46cm，见尿液流出后，再插入57cm左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。5询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。男病人导尿术1清洁外阴依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只

4、棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。2消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插人尿道约1520cm，相当于导尿管的12长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。【注意事项】1用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位

5、置。导尿管一旦误人阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。5若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。6留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水510ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过34周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每34h开放1次。7留置导尿管

6、时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管57天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 电除颤成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以200了进行除颤，如果不成功则可给予300了、甚至360了的电击。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或监测的情况下，也可盲目电击除颤。【操作步骤】立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第23肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与病人接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者

7、身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1肾上腺素1m1静脉推注，35分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。3触电早期(310分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注。四肢骨折现场急救外固定技术【目的】急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。【物品准备】1木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。2就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。【

8、操作步骤】1上臂骨折固定将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。2前臂骨折固定将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。3股骨骨折固定健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，

9、用绷带或三角巾捆绑固定。4小腿骨折固定用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。5脊柱骨折固定将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。【注意事项】1有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。2固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。3用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。4夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。5大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。6固定应松紧适宜。清创术【适应证】各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1

10、伤后68h以内者。2伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。2器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3双氧水、碘伏及1：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3戴帽子、口罩。【操作步骤】1清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污

11、者，用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。2手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。3清洗、检查伤口术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如

12、四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以075碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，：应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向)，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该

13、切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除

14、一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，

15、挤出皮下积血，再次用70乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。【注意事项】1清创术前需综合评估病情，如有颅脑伤或胸、腹严重损伤，或已有轻微休克迹象者，需及时采取综合治疗措施。2切除污染创面时，应由外向内、由浅人深，并防止切除后的创面再污染。3清创需彻底，异物需彻底清除，深筋膜需充分切开，有效解除深层组织张力。4术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。5引流物在2448h后，按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。

16、脊柱损伤的搬运 用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。开放性伤口的止血包扎【适应证】适用于各种出血情况下的急救止血与包扎，尤其是大出血的急救处理，以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情，做好解释工作，争取清醒病人配合。2消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等，亦可用清洁毛巾、手

17、绢、布单、衣物等替代。【操作步骤】止血方法：l加压包扎法为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。2堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。3指压止血法用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。4屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时，可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。5止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急

18、救止血无效者。包括：橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠23圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。包扎方法：1绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包扎法主要用于腕部和颈部；8字形包扎法用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法主要用于上肢和大腿；人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。2三

19、角巾包扎法依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有：(1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定。(2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风帽式包扎法。(3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。(4)头、眼、耳处外伤：采用头

20、眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下，枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。(5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形，将带子的上13盖住伤眼，下23从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部至健侧耳上打结。(6)双眼损伤；采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端绕顶后在颞部与短端交叉，将二端环绕头部，在对侧颞部打结。(8)肩部伤口：可用肩部三角巾

21、包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。(9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成带状，中央放在伤侧前臂的下l3，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。(10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式

22、包扎法。(12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结，最后将三角巾顶角折回，用别针固定。(13)四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：将手或足放在三角巾上，与底边垂直，反折三角巾顶角至手或足背，底边缠绕打结。3四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。4毛巾飞被单、衣服包扎操作方法同前。5特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤：用干净的碗扣在伤口上，或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环，放在伤口周围，

23、然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内，同时保护膨出的脑组织。(2)开放性气胸：如胸部外伤伴有气胸，对较小的伤口采用紧密包扎，阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多，可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内，再在其中心部位填塞干纱布，外加敷料，用胶布粘贴加压固定。(3)肋骨骨折：胸部外伤伴有多发肋骨骨折，可用衣物、枕头等加压包扎伤侧，以遏制胸壁浮动，必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定：用胶布34条，每条宽78cm，长度为胸廓周径的23，在病人最大呼气末时固定，从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线，上下胶布

24、重叠23cm。(4)开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳，如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不能还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状，以保护内脏，再包扎固定。【注意事项】1迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。2有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。3使用止血带必须包在伤口的近心端；局部给予包布或单衣保护皮肤；在上止血带前应抬高患肢23分钟，以增加静脉血向心回流；必须注明每一次上止血带的时间，并每隔4560分钟放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3

25、5分钟，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端；绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。4包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。5包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。骨髓穿刺术【适应证】1各种白血病的诊断、治疗效果观察。2多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌

26、棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1选择穿刺部位髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固

27、定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.10.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检)。6抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组

28、织检查术。8抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。2抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。【注意事项】1术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。手术基本操作切开、止血、缝合、

29、打结与拆线切开【手术刀的传递及执法】1传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。2依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。执弓式：用于胸腹部较大切口。抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。【切开方法】切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组

30、织一次切开，避免多次切割和斜切。止血彻底止血不但可防止手术止血，还可以保证手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。【压迫止血】适用于较广泛的创面渗血；对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。1一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟，即可控制止血。2渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面35分钟，可较快控制渗血。3出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般35天病情稳定后再逐步取出。4局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达

31、到止血目的。常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。5骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。【结扎止血】结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。1单纯结扎止血先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二

32、道结，然后再重复第二次打结。2缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。【注意事项】1钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。2看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。3对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。4结扎血管必须牢靠，以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。5钳的尖端应朝上，以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结

33、扎点而造成出血。6结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。【电凝止血】1利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。2适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血；也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。缝合缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻合三类-【单纯缝合】单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法

34、，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。【内翻缝合】内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。【外翻缝合】缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。【减张缝

35、合】常用于腹部手术后，当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。打结1打结方法有3种：(1)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。(2)双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。(3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。2打结要点两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能

36、松扣。拆线组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口45天拆线，胸、腹、背、臀部伤口79天拆线，会阴部伤口56天拆线，四肢伤口1014天拆线，减张伤口14天拆线。【操作步骤】1揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。2用2碘酒，70酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤56cm，待干。3检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。4用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。5如伤口表面裂开，可用蝶形

37、胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。6拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。【注意事项】1剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下，增加感染机会。2拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。3拆线后12天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。4遇到下列情况，应考虑延迟拆线：严重贫血、消瘦和恶病质者；严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳

38、嗽没有消除的胸腹部伤口；切口局部水肿明显且持续时间较长者。腰椎穿刺术【适应证】1腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。2用于鞘内注射药物。3测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1可疑颅高压、脑疝。2可疑颅内占位病变。3休克等危重病人。4穿刺部位有炎症。【术前准备】l了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步

39、骤】1体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约46cm，儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2

40、O，或4050滴分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)46h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁

41、器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1.严格掌握禁忌证疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。腹腔穿刺术【适应证】1诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。2大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并

42、发症等，并签字。3术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。2选择适宜的穿刺点左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外13交点处，不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm，稍偏左或偏右1.015cm处，无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。3戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2

43、利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜456012cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ral注射针及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快，肝硬化患者一般次不宜超过3000ml。【术后处理】1术后嘱病人平卧休息l2h，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场

44、所。4做好穿刺记录。【注意事项】1术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。2放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。3对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶l2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。胸腔穿刺术【适应证】1诊断原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿

45、瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。【操作步骤】1病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第78肋间；也可选腋中线67肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸

46、病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖无菌洞巾。4选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。5术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。6抽液结束后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。【术后处理】1术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。2操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5m1，并给予其他对症治疗。3抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50100ml；减压抽液，首先不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细