中医护理文书书写课件.ppt

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1、中医护理文书书写根据山东省中医病历书写基本规范,1,中医护理文书的组成,存放在住院大病历内的护理文书：体温单医嘱单（医护）危重患者护理记录单手术清点记录单,2,护理文书组成,不存放在住院大病历内的护理文书：护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年）我院暂定均为3年,3,第一节 体温单书写要求及格式,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。,4,一、体温单的书写要求,（一）眉栏1体温单的眉栏项目、

2、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。3日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。,5,5手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，34-14/15，连续写至末

3、次手术的第14天。体温单已填写“手术”，因故暂停手术者，可在“手术”下侧一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。,6,一、体温单的书写要求,（二）在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表述“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。（三）体温单34以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。（电子病历自动生成）,7,一、体温单的书写要求,（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并

4、填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（六）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（电子病历自动生成）,8,二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,（一）体温的记录1体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制（一个医院统一），以“”表示腋温，以“O”表示肛温，以“”表示口温。2降温30分钟后测量的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（常见物理降温）3如患者高热经多

5、次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。,9,（一）体温的记录,4体温骤然上升(1.5)或突然下降(2o)者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“”。5常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7：00、15：00)。新人院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。,10,（一）体温的记录,6发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23：00 和3：00酌情免试。体温正常后连测3次再改常规测试。7体温在35（含35）以下者，可在35横线下用黑色或蓝

6、黑色笔书写“不升”两字（与写大便次数的笔一致），不与下次测试的体温、脉搏相连。,11,12,13,14,（二）脉搏的记录,1.脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色水笔绘制。2脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“O”、“”、“O”。3短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“O”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“O”、“”连接。在心率和脉搏两曲之间用红色水笔画斜线构成图像。（电子病历自动生成）,15,（三）呼吸的记录,1呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在下方。（

7、电子病历中自动相邻格上下错开）2使用呼吸机患者的呼吸以表示R，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。,16,17,（四）大便的记录,1、应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填写。入院当日即填写。2、用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3、3天以上无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。4、灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写O/E。1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（中药保留灌肠时填写1/E。）,18,（五）血压、体重的记录,血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量

8、并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（体温单第一页写平车，第二页写卧床。）,19,（六）出入量的记录,1总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。(1)记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起时栏）栏内，每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。(2)单位：毫升(ml)。2总入量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液、静脉输注的各种药物等。1)记录频次：应当将前一

9、个24小时总入量记录在相应日期（后一个24小时的起时栏）栏内，每隔24小肘填写1次。(2)单位：毫升（ml)。,20,21,现在使用便捷方法,体重容易遗漏,22,第二节 医嘱书写要求及格式,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,23,一、医嘱书写基本要求（医护文书）,1按照处方书写要求（前一节）书写、下达医嘱。2医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。3对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。4医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用

10、红色墨水标注“取消”字样并签名。5-般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,24,二、长期医嘱及长期医嘱单,（一）长期医嘱长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书 写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。,25,（二）长期医嘱书写要求,1长期医嘱的内容及顺序：专科护理常规及分级护理；重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；饮食；特别记录（如记出入量、定时测

11、血压等）；治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；检查、化验等。2常规医嘱一般在上午10：30前开出。,26,（二）长期医嘱书写要求,3同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“、”代替。4同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“、”代替。（所谓顶天顶底）5开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书

12、写，不能写入邻近格内。,27,（二）长期医嘱书写要求,6患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前及分娩前医嘱一律停止。在医嘱单最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后和产后医嘱。7重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面的栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整医嘱由医师完成，重整的医嘱由医护双人核对无误后分别在相应栏内签名。,28,三、临时医嘱及临时医嘱单,（一）临时医嘱 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行

13、一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,29,（二）临时医嘱书写要求,1临时医嘱的内容包括：(1)各种辅助检查（化验、超声、X线、CT、MRI、病理等）检查项目名称。(2)特殊检查（治疗）、有创诊疗操作名称。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。(4)药物敏感试验。(5)临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱。,30,2药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水 笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“一”表示阴性。我院电子病历要求是阳性的结果，要在打印后，用红笔标示

14、。3辅助检查（化验（输血单要有双人签字）、超声、X线拍片、CT、MRI等）“执行者签名”一栏由护士填写。4其他要求同长期医嘱。,31,输血记录单,多种血输入,32,作废医嘱需屏蔽打印,33,医嘱颜色说明,医嘱前符号说明,34,第二节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间采取的中西医护理措施的护理过程的客观记录。记录原则为病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辨证施护。,35,一、病重（病危）患者护理记录书写要求,1病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间

15、、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。2病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。3用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4因抢救危重患者，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。,36,一、病重（病危）患者护理记录书写要求,5在同一时间内记录完成后，在签名栏内最后一行护士签全名。未注册护士、实习学生不能独立签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：老师（注册护士）学生（未注册护士）。6度量衡

16、单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加O。,37,38,二、病重（病危）患者护理记录修改方法,1如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线（修改符号）继续书写。2如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。3如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间，并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。4修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

17、字迹。且一页记录单修改不得超过两处。注：2、3条可在修改词后标明日期、时间，不用在下方。现开展的电子病历直接修改保存即可,39,三、书写病重（病危）患者护理记录时的注意事项,1详细记录出入量。(1)食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。(2)输液及输血：准确记录相应时间的液体、血液输入量（1个单位红细胞大约为200ml）。(3)出量：包括尿量、呕吐量、大便(一天的排便量大约是125至180克。如果食物纤维摄取特别多，则大约增加至200至300克,长约15厘米约100g)、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。(4)根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结

18、一次(7：00)，并记录在体温单的相应栏内。如实填写。一般情况下出入量处于动态平衡，相差太多就应考虑估量的准确性。(5)各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。,40,41,出入量红色划线,42,三、书写病重（病危）患者护理记录时的注意事项,2详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。3病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。4根据患者情况决定记录

19、频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。,43,第三节 手术清点记录单书写要求及格式,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号、手术间、手术日期、入室时间、术前诊断、手术名称、药物过敏史、出室时间、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。应当填写清楚、完整，不漏项。3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录的背面。,44,4物品的清点要求与记录,(1)手术开始前

20、，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(4)手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。(5)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。,45,5器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。6术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病

21、历中，一同送回病房。7所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角 斜线。,46,第四节 护理日夜交接班报告书写要求及格式,护士白夜班工作交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。1白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。2眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。（交班内容）3书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化

22、患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,47,4书写要求,(1)出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。(2)入科（入院、转入）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。(3)左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。(4)右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。三班交接内

23、容要有连贯性。夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。正文首行空两格，病人与病人之间空12行。,48,4书写要求,各班（白班、小夜班、大夜班）栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间（其时间写在后面与纵行并齐，不空格。）新人或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、人院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气以及延续的治疗等。,49,4书写要求,产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重及其他情况等。

24、病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护记录单上。病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、下一班次护理观察要点和后续治疗等。次日手术的患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。,50,4书写要求,特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不

25、良事件等。,51,5书写完毕，白班在当日报告首页写年、月、日，各班于页末签全名。6记录时间均采用24小时制，精确到分钟，个位数时前面加0。7护士白夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。（我院临时文书都暂定为3年）,52,近期存在的问题,1、体温单体温超过37.5 体温正常后未连续画三次。体温上升一度半下降两度未有复试符号2、a灌肠漏记;b测血压漏记;c物理降温漏记;d 翻页时体重未记。e手术当天三次体温，两次血压漏记。（三天以上无大便,是否报告医师，是否有交班记录？）3长期医嘱单时间先后有误（医生补录医嘱需调顺序）临时医嘱单皮试时间与用药时间错开20分钟，（皮试阳性者须手工红笔画十）

26、。术前针和手术时间相隔4长期、临时医嘱单上有重复的内容,53,近期存在问题,5、危重患者记录a换页时应写年月日;b护理记录栏内要写：病情变化,发生事件,异常结果,吸出物、引出物的性质颜色,护理措施等，尽量要体现中医护理）6、记录要有条理，体现护理程序（如患者便秘是护理问题、给于灌肠是措施措施，灌肠后大便次数和患者无便秘无腹胀是评价）7、记录要有自我保护意识，记得病情变化随时记录，注意使用修改符，不涂改。8、危重护理记录，在小结中要体现皮肤情况和发生的事件。9、注意实入量，以免造成液体进入太快错觉。10、压疮有记录应同时上报“难免压疮、带入压疮”。,54,1书写护理文书应当客观、_、_、_、_。

27、答案 真实、准确、及时、完整2、书写过程中出现错字时应用在错字上()，保留原记录清楚可辨，并注明()，修改人签名答案 横线划，注明修改日期及时间3.体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用（）符号表示复测的体温，并用色线（）连接两个值。答案 红色圆圈，红色虚线4体温骤升（）者需要进行复试，在体温 右上角用红笔划复试标号。答案 1.5 或骤降2.0,55,5.凡危重、（抢救）、（大手术后）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。6发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在（38）以下者，23:00和3:00酌情免试。7.体温单上手术后日数自（手术次日开始）计

28、数，连续填写（14）天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。9 用（*）表示大便失禁。（3）天以内无大便者，结合临床酌情处理,56,10、入院时或住院期间不能测量体重的用（平车或卧床）表示11、危重护理记录单24小时小结用（红双线）标识12、因抢救危重患者，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后（6小时）内据实补记，并注明（抢救完成时间及补记时间）。13、存放在住院大病历内的护理文书：体温单、医嘱单（医护）、危重患者护理记录单、手术清点记录单14.临时医嘱单皮试时间与用药时间错开（20分钟），（皮试阳性者须手工红笔画（十）。术前针和手术时间相隔（30分钟）。,57,谢谢大家！,58,