孤独症儿童发展能力评估手册.doc

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1、孤独症儿童发展能力评估手册（训练师用书）山东省残疾人联合会康复部修订引 言对孤独症儿童实施科学、规范、有效的教育康复，准确地评价是基础，也是关键所在。为了进一步加强康复机构和特殊教育学校对孤独症及其它广泛性发育障碍儿童的教育康复需求的认识、了解，将评估与教育康复训练相结合，在充分分析他们的发展水平、优势和不足的基础上，制定针对性的训练目标和训练计划，并对训练的效果进行动态的评估，以便及时调整训练的目标和计划，以保证教育康复训练的科学性和有效性。中残联下发了孤独症儿童发展评估表（试行）。本量表是我国本土化的第一份系统量表，具有重要的指导意义。我省在试用该量表过程中，为便于家长的使用，本着直观、系

2、统、科学、简洁的原则，进行了修订。形成了孤独症儿童发展能力评估手册和孤独症儿童发展能力评估指导手册，力求实现家长与训练师共用，解决家长专业知识不足等评估制约因素，保证了评估的全面、科学。本手册主要从三方面进行了修订。一是对“孤独症儿童发展情况剖面图”和“孤独症儿童情绪行为表现图”进行了调整。原内容太专业、太复杂，不便于家长、甚至训练师的规范操作。我们在原指导思想下引入了柱状图，力求操作更加简洁、目的实现原有功能。二是补充了个案资料信息（个案基本资料和个案诊断评量资料）、发展指标汇总记录表、档案资料借阅记录和档案转衔记录表，目的力求评估信息的完整性，减少重复评估，实现资源共享。三是在对部分内容调

3、整基础上，将评估手册分为训练师用书和家长用书两册，家长用书主要包括个案资料信息、孤独症儿童发展能力调查表、档案资料借阅记录和档案资料转接记录表等内容。训练师用书包含家长用书内容外，还包括孤独症儿童发展能力汇总表（计分汇总表、发展能力柱状图和情绪与行为发展能力柱状图）和孤独症康复训练效果评估表等内容。在指标要求上，家长用书简洁直观，训练师用书系统、全面，确保评估的科学性。目的在于将家长融入到康复训练中来，让家长直接参与学生不同阶段的康复评估，确保教师对学生的评估更全面，更准确，编制的计划更具体、适用。各调查（或测试）表都采用了分目标过关评价的方式，通过逐个目标的评定，确定学生的发展水平，明确教育

4、训练目标，制定训练计划，在此基础上再用调查表复评，再调整计划，直至逐项过关后升入高一级教育训练阶段。 2010年6月目 录 引言1.个案资料信息2.孤独症儿童发展能力调查表2.1儿童感知觉发展能力调查表2.2儿童感知觉发展指标汇总记录表2.3儿童粗大动作发展能力调查表2.4儿童粗大动作发展指标汇总记录表2.5儿童精细动作发展能力调查表2.6儿童精细动作发展指标汇总记录表2.7儿童语言与沟通发展能力调查表2.8儿童语言与沟通发展指标汇总记录表2.9 儿童认知发展能力调查表2.10 儿童认知发展指标汇总记录表2.11儿童社会交往发展能力调查表2.12儿童社会交往发展指标汇总记录表2.13 儿童自理

5、发展能力调查表2.14 儿童自理发展指标汇总记录表2.15儿童情绪与行为发展能力调查表2.16儿童情绪与行为发展指标汇总记录表3.孤独症儿童发展能力汇总表3.1发展能力计分汇总表3.2发展能力柱状图3.3情绪与行为发展能力柱状图4.孤独症儿童康复训练效果评估表4.1感知觉训练效果评估表4.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表4.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表4.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表4.5孤独症儿童认知训练效果评估表4.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表4.7孤独症儿童自理训练效果评估表4.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.9康复效果总体评价方法5.档案资料借阅记录6.档

6、案转接记录表 1.个案资料信息 被试学生： 主评家长：指导教师：拟定日期： 年 月 日 (学年学期 ) 年 月 日 (学年学期 )年 月 日 (学年学期 )1.1个案基本资料姓名性别男 女出生日期照片学号血型身份证号： 障碍类别鉴定等级鉴定残疾证 无 筛查筛查 有证号:监护人姓名职业与学生关系户籍地址通讯地址电话宅电： 手机：生 长发育史1.出生时父亲 岁，母亲 岁2.母亲怀孕时是否患病： 否 是 病3.母亲怀孕时是否服药： 否 是 药4.出生时：顺产 难产 剖腹产早产 其它 胎次 5.学龄前发展状况： 岁 月走路 岁 月说话 岁 月发现身心异常6.学龄前教育状况： 在 学校（机构） 年 在

7、学校（机构） 年 在 学校（机构） 年身心特征1. 外观： 2. 伴随障碍： 无 有 障3. 重大疾病： 无 有 4.长期服用药物： 无 有 5.其他疾病史：无 有6.特殊行为：7.特殊喜好：8.特殊厌恶：生活环境家庭成员姓 名教育程度职业备注父母婚姻状况良好 尚可 关系不佳 分居 离异家人关系亲密 和谐 尚可 冷漠 其它 经济状况富有 小康 普通 清寒与家人沟通方式口语： 普通话 方言 其它 非口语： 主要休闲活动 看电视 听音乐 聊天 看书 卡拉OK 招待亲友 种花养草 画画 下棋 养宠物运动 其它 养育者父母 祖（外祖）父母 外人 其他 养育方法父：宽 严 放任 普通 不定母：宽 严 放

8、任 普通 不定 养育者与儿童沟通时间 长 短 没有密切程度很密切 密切 一般 不密切生活空间大 中 小被动吸烟有 无 最喜欢的家人 父 母 祖父 祖母 兄 弟 姐 妹 其它 会做的家务事 无 擦桌子 倒垃圾 整理报纸 收拾衣物 浇花 收拾碗筷 其它 增强物 自由活动 看电视 打球 听音乐 贴纸 社会性增强 食物 其它 生理状况一.视觉状况正常（以下免填）视觉障碍 1.障碍程度:左: 右: 左 右(矫正视力) 轻度:0.3 - 0.2 中度:0.2 0.06 重度:0.06 0.03 极重度:0.03以下 全盲 2.障碍原因: 角膜疾病 网膜疾病 视神经疾病 外伤性眼疾 白化症 眼球震荡 斜视

9、先天性白内障 其它:二.听觉状况 正常（以下免填） 听觉障碍 1.障碍程度: 左 右 轻度:25 39 分贝 中度:40 59 分贝 重度:60 89 分贝 全聋:90分贝以上 2.障碍类型: 传音性障碍 感音性障碍 混合性障碍 家族性聋其它: 3.障碍原因: 外伤 中耳炎 脑膜炎 遗传 腮腺炎 发高烧 其它: 4.助听器配用状况: 配用适当 尚需重新配用 无法配用 未配用 其它: 三.肢体状况 正常（以下免填） 肢体障碍 1.障碍程度: 能自行走动 靠辅助器具 需坐轮椅 完全无法行动 2.障碍类型: 左上肢 左下肢 右上肢 右下肢 脊椎 其它: 3.障碍原因: 小儿麻痹 脑性麻痹 骨关节疾病

10、 肌无力 先天性畸形 截肢 脊椎损伤 脑部损伤 其它: 四.特殊疾病五.神经精神状况1. 活动过多: 无 有2. 脑伤: 无 有3. 癫痫: 无 有4. 服用药物: 无 有 药5. 其它症状:最困扰家人的问题及处理方式家人对孩子的期望1.2诊断评量资料测验名称评量日期主试者结 果 摘 要2.1儿童感知觉发展能力调查表代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像

11、12-15月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表8-9月26听觉听觉辨别别

12、人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触

13、摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物 24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月汇总

14、题数P EF总分 评估综述优势劣势2.2感知觉发展指标汇总记录表领域评估记录训练目标备注EF(X)视觉听觉触觉味觉嗅觉2.3儿童粗大动作能力发展调查表序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿，双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月4站姿独自站立5秒12-24月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月6单脚站5秒30-48月7单脚站10秒左右轮流53-60月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月12坐臀部移动9-10月13坐位转圈

15、9-11月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏步反应12-24月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次24移动行走侧向行走21-22月25走直线21-22月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）24

16、36月30两步下一级楼梯（不扶物）2436月31一步上一级楼梯36-48月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步36-48月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月41跳上高5cm的台阶36-48月42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45连续跨马跃步10步48-60月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次60-72月48连续单脚跳8次4860月

17、49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次4860月序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次53移动端单手端半杯水步行3米24-36月54双手端盛物托盘步行3米36-48月55抛单手-手过肩向前抛球1.2m3648月56双手-手过肩向前抛球1.2m4860月57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月58单手向下抛球至1.2m远处的目标4860月59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月60双手过肩抛球至1.5m远的目标4860月

18、61击垂直挥拍击中吊球36-48月62横向挥拍击中吊球36-48月63用球拍向前发球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上弹回来的球4860月69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球60-72月71单手连续拍球3次60-72月72左右手轮流向上拍气球4次60-72月 汇总题数P EF总分 评估综述优势劣势2.4粗大动作发展指标汇总记录表领域评估记录训练目标备注EF(X)姿势移动 2.5儿童精细动作能力调查表序 号

19、评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力摇晃玩具6-12月7推动玩具车9-12月8拉绳9-12月9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月13一只手拿2块积木12-15月14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品24-36月16逐页翻书24-36月17扭动玩具发条24-36月18双手配合用双手把玩物品

20、4-5月19积木互击9-12月20双手拆玩具12-24月21双手拼装玩具24-36月22双手拼装较紧较小玩具48-60月23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月25穿洞板48-60月26手眼协调叠起2块积木12-24月27叠起7块积木24-36月28叠起10块积木36-48月29穿中号的珠子24-36月30穿小号的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月37快速对指48-53月38折纸55-56月序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备

21、注第一次第二次第三次39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月41自己握笔在纸上涂鸦12-24月42仿画竖线23-24月43仿画横线27-28月44仿画圆形33-36月45仿画十字39-42月46仿画正方形49-50月47连线53-54月48在指定范围内画直线36-48月49在指定范围内画曲线48-60月50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成条状36-48月55拉开或套上笔套24-36月56用胶棒贴配对图形36-48月57盖印章画36-48月58剪纸25-26月59剪断纸条36

22、-48月60沿直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm 60-72月汇总题数P EF总分 评估综述优势劣势2.6精细动作发展指标汇总记录表领域评估记录训练目标备注EF(X)摆弄物品基本操作能力双手配合手眼协调握笔写画工具使用2.7儿童语言与沟通发展能力调查表 序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5

23、抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音18-24月21模仿数

24、量“110”的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指认指认身体部位9-12月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36动作指令理解肯定的

25、动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月38理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月39理解“拉车”、“推车”并做动作36-48月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先-然后-”指令48-60月42理解形容词的含义理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解长短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月50理解条件关系48-60月51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月56表达身体部位24-36月57表达水果24-36月58表达不-24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达大小24-36月序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次61语言表达表达要求与回答问题表达多少24-36月62表达最24-36月63表达长短36-48月64表达高矮36-48月65表达胖瘦36-48月66表达粗细