大型医院巡查自查细则.doc

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1、XXXX医院大型医院巡查自查细则（2020）第一部分 反腐倡廉建设第二部分 贯彻落实“九不准”情况第三部分 医院管理第四部分 经济管理第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1. 反腐倡廉建设总体情况。1.是否制订贯彻落实中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划的实施办法的工作计划，细化工作目标和措施；文档资料：医院贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作计划的实施办法的工作计划（或工作方案、实施细则）等。检查方法：查阅上述文档资料，了解细化工作目标、工作措施的情况。2.是否建立惩防体系建设领导小组并

2、经常研究反腐倡廉工作；文档资料：医院建立惩防体系建设领导小组的相关文件、会议纪要（记录、决定）。检查方法：查阅上述文档资料，了解该领导小组研究反腐倡廉工作情况。3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；文档资料：1.医院2014年党风廉政建设任务分工。2.医院党风廉政建设责任制实施办法。3.医院纠风工作责任制任务分工。4.医院党风廉政建设责任制度及医疗纠风建设工作制度。检查方法：1.查阅上述文档资料，了解医院领导机制和工作机制建立完善及逐级落实情况。2.随机访谈主管部门工作人员1名，了

3、解党风廉政建设责任制和纠风工作责任制、工作制度及内容的知晓情况。4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；文档资料：1.医院年度工作计划。2.医院惩治和预防腐败体系建设工作计划和方案、责任分工等文件。3.医院惩治和预防腐败体系建设工作记录、工作总结等。检查方法：查阅上述文档资料，了解医院惩治和预防腐败体系建设工作研究、同部署、同落实、同检查的情况，以及工作计划和方案及组织实施情况。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1. 反腐倡廉建设总体情况。5.领导班子主要负责人是

4、否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；文档资料：医院领导班子对重点案件、重要事项的批示、党政办公会会议记录和工作记录。检查方式：查阅上述文档资料，了解医院领导班子主要负责人督办线索反映集中、群众反映强烈的案件，帮助解决干部群众反映的困难问题，研究决定“三重一大”集体决策事项的情况。 6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；文档资料：医院纪检监察干部任命和纪检监察机构编制的文件。检查方式：查阅上述文档资料，了解医院按照市卫生计生委关于进一步加强纪检监察组织机构建设的实施意见要求配备纪检监察人员的情

5、况。7.是否严格执行中央八项规定精神；文档资料：1.医院落实中央八项规定精神制定的配套制度。2.医院贯彻落实中央八项规定精神印发的相关文件、召开的会议和举办相关活动的通知，以及会议记录、相关活动的报道等。3.医院公务用车节假日使用的登记或记录。检查方式：查阅上述文档资料，了解医院制定执行中央八项规定精神相关制度和开展相关学习培训活动的情况，以及精简会议文件、规范公车使用，推进作风转变的落实情况。8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；文档资料：医院开展反腐倡廉教育的工作计划或工作方案、相关信息，包括且不限于书籍、图片、影像

6、资料等。检查方式：查阅上述文档资料，了解医院反腐倡廉宣传教育活动开展情况。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1. 反腐倡廉建设总体情况。9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；文档资料：医院财务、干部选拔任用、重大项目、班子成员任务分工、内设单位职权界定、权力使用标准等方面的相关规定和实施细则。检查方式：查阅上述文档资料，了解医院反腐倡廉制度建设情况。10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。

7、文档资料：医院廉政风险防控管理的相关规定、权力运行流程图、集体决策事项目录、内部科室涉权事项目录、管理权力和医疗服务廉洁风险动态监控信息等资料。检查方式：1.查阅上述文档资料。2.实地查看医院风险防控信息平台，了解对管理权力和医疗服务廉洁风险动态监控的情况。2.健全完善决策机制。1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；文档资料：医院议事规则和工作规则等相关文件， “三重一大”集体决策制度、党政办公会会议记录。检查方式：查阅上述文档资料。了解议事规则和工作规则建立情况，以及“一把手”有无落实末位发言制。2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定

8、制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；文档资料：1.医院“三重一大”事项集体决策制度及配套文件、大事记、会议纪要等文件。2.医院“三重一大”事项公示文件、图片等资料。检查方式：1.查阅上述文档资料。2.实地查看“三重一大”事项公示文件、图片等。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法2.健全完善决策机制。3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；文档资料：1.医院决策权、执行权、监督权的结构图和运行的相关规

9、定。2.医院领导班子任务分工的相关资料。检查方式：1.查阅上述文档资料。2.实地访谈1名医院领导班子成员，了解班子成员分工情况。4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。文档资料：1.医院全民决策的相关制度。2.医院职代会会议纪要、专业委员会论证纪要。检查方式：1.查阅上述文档资料。2.随机抽查医院2个重点事项，了解民主决策制度的落实情况。3.治理商业贿赂情况。1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示

10、教育；文档资料：1.医院开展干部职工教育的工作计划。2.医院利用典型案件开展警示教育活动的方案、教育活动的通知、教育活动信息、和图片等资料。检查方式：1.查阅上述文档资料。2.随机访谈3名干部职工，了解医院开展纪律法制教育和警示教育的情况。2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；文档资料：1.医院重点部门和关键岗位的清单。2.医院财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流的相关规定，以及相关人员轮岗交流的任命文件。检查方式：1.查阅上述文档资料。 2.随机访谈3名重点部门和关键岗位负责人，了解定期轮岗交流制度的落实情况

11、。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法3.治理商业贿赂情况。3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；文档资料：1.医院处方管理制度、药品用量动态监测和超常预警制度、合理用药监督管理制度等相关管理制度。2.医院药事管理委员会及药品采购相关组织机构和管理制度。3.医院处方点评工作记录、工作总结等相关资料。4.医院反统方软件建设的招投标书、软件设计建设资料

12、、软件经费支出存根。5.医院医用耗材的购进、领用和库存记录。6.医院药品遴选标准、程序。7.医院紧急特殊使用药品登记汇总表。8.医院药品货款支付单据和送货凭证。9.医院开户配送商名单。10.医院药事管理委员会会议记录及投票结果。检查方法：1.查阅相关管理制度，了解符合北京市卫生局关于印发北京市医疗机构药品采购和使用若干规定的通知（京卫药械字2013115号 ）文件、治理商业贿赂实施意见、阳光采购等文件要求的情况。2.随机抽查一段时期内处方点评记录、点评结果及公示情况。3.随机抽查门诊及病房（毒麻药，精神，抗菌药物）处方或医嘱各1份（共6份），了解开方医师、审方药师经过相关培训，具有相应资质的情

13、况。4.随机抽查一段时期内公示的药品及医用耗材使用数量、金额的前20位或异常增长产品的公示情况。5.实地查看医院信息系统中药品、耗材动态监管、统计的情况。药品监管系统应具备管理功能，包括查询、权限、价格、科室、医师等信息；管理系统按部门或人员的信息查询权限进行分级管理，严格限制可进行统方医师的权限。6.实地查看医院信息系统中反统方软件运行的情况。7.查阅医用耗材购进、领用和库存记录，了解其完整性和专人负责保管的情况。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法3.治理商业贿赂情况。3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评

14、制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；8.实地查看医院是否有药品、耗材动态监管、统计系统和软件。药品监管系统应具备管理功能，包括查询、权限、价格、科室、医师等信息，管理系统按部门或人员的信息查询权限进行分级管理，严格限制可进行统方医师的权限.9.实地查看医院信息系统或药库管理系统中一段时期内的药品采购数据，数据信息应包括药品名称、剂型、规格、生产企业、采购金额、销售金额、采购数量、配送企业等，刻盘带回加以核对。10.随机抽查一段时期内的紧急特殊使用药品登记汇总表，查看

15、网上登记，各流程符合程序要求的情况。11.随机抽查一段时期内的货款支付单据和送货凭证，核对药品品种、回款时间和比例实行药品阳光采购，按要求进行全品种网上采购，全过程公开透明、规范标准的情况，以及完善医疗机构采购内控机制，落实医疗机构主要领导不直接分管医药产品采购工作，医药产品采购在药事管理等委员会框架下实行集体决策、实名投票，且至少超过2/3人员同意方能通过的情况。12.查阅主管部门资料，了解每季度对用量、金额排名前列的药品及异常增长的药品进行统计、公示，并有针对性地开展处方点评工作，对点评中发现的不合理处方及典型问题进行公示、反馈，对相关科室和医师按照医院规定有相应处理的情况。13.追踪近两

16、年某新药的招标采购入库全流程，重点审查药事会相关记录，了解按照上级有关部门和医院的相关规定体现阳光、公正、透明药品招标采购原则的情况。4.是否落实医药购销廉洁协议制度；文档资料：医院上一年度医药购销协议原始资料。检查方式：查阅上述文档资料。5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。文档资料：医院或工作人员因商业贿赂被执法执纪机关查处的相关资料。如果已经上报，提供该单位上报行贿的企业和个人名单的相关资料。检查方式：查阅上述文档资料。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法

17、4.加强医德医风建设情况。1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；文档资料：1.医院设立医德医风管理组织体系及主管部门的相关文件和相关工作制度。2.医院主管部门对职工医德医风培训教育的培训计划、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。3.医院树立正面典型的数量、事迹等相关资料。检查方法：1.查阅上述文档资料。了解医院工作制度中是否包括加强医德医风建设和教育培训相关内容。2.实地查阅医院网站、报刊等，了解关于医疗系统或医院先进典型事迹报道宣传的情况。3.随机访谈医师、护士、医技人员、管理人员、窗口服务人员各1名，了解医院医德医风工作制度、本

18、部门/岗位医德医风要求的知晓情况，以及近一年参加培训数量、培训内容和感受。2.是否建立完善医师执业考核制度，制订医师定期考核管理实施细则并组织实施，建立健全考核档案管理；文档资料：1.医院成立医师定期考核领导小组和办公室的相关文件。2.医院医师定期考核工作制度。3.医院最近一个周期医师定期考核的工作方案和工作总结。4.医院医师名册。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.从医院医师名册中随机抽取3名医师（内、外、医技科室各1名），查看其医师定期考核有关材料及考核结果（包括职业道德、业务水平、工作成绩三部分）。3.随机访谈医师、主管部门人员各1-2名，了解其对医师定期考核工作知晓情况。3.是否建立健

19、全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；文档资料：1.医院医德考评制度、细化的工作指标和考评标准。2.医院医德考评的工作记录和工作总结。3.医院人员名册。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的医德考核有关材料及考核结果。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法4.加强医德医风建设情况。4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；文档资料：1.医院医德考评制度、细化的工作指标和考评标准。2.医院医德考评的工作记录和工作总结。3.医院人员名册。检查方法：1.查阅上述文档资料，了解医院医德医风工作制度中包括各相关部门将日

20、常监督、科室日常考核结果与医德考评工作相结合内容的情况。2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的医德考核有关材料及考核结果。5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；文档资料： 1.医院人事管理工作制度。2.医院医德医风考核资料。3.医院医德医风考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩的实例。4.医院人员名册。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.随机抽查医师、护士、医技人员各1人的人事档案，了解医德考评结果与晋职晋级、岗位聘用、评先评优的运用情况。6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意

21、程度进行规范、客观、公正的社会评价；文档资料：1.医院采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行社会评价的相关规定、评价的内容、评价的方法，以及工作记录、工作总结等。2.医院患者满意度调查资料、调查结果及相关反馈。检查方法： 查阅上述文档资料。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法4.加强医德医风建设情况。7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。文档资料：1.医院定期收集的意见和社会评价的结果。2.医院收集的意见和社会评价结果用于科室、职工业绩评价及

22、聘用的相关资料。3.医院收集的意见和社会评价的结果反馈用于服务行为管理和医德医风建设持续改进的相关资料或实例。检查方法： 1.查阅上述文档资料。2.实地查看医院信息系统、内部刊物、会议记录等向全体职工反馈的形式。3.随机访谈医院2名职工，了解对上述举措知晓和有效性评价的情况。5.推进院务公开，实施民主管理的情况。1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；文档资料：医院院务公开领导小组名单、院务公开实施办法和相关工作制度。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.访谈党政主要领导，了解医院院务公开工作开展情况。2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。文档资料

23、：1.医院院务公开相关工作制度、工作方案和工作总结。2.医院院务公开监督小组人员名单。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.访谈党政主要领导，了解医院院务公开工作开展情况。3.实地查看医院院务公开的形式。6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。1.职工工作制度；文档资料：医院工会工作制度、职工活动和职工之家建设的相关资料。检查办法：1.查阅上述文档资料。2.访谈医院工会部门负责人，了解职工工作制度的执行情况。3.实地查看职工之家活动场地。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。2.职工饮食、住宿条件和环境情况；文

24、档资料：医院职代会上医院员工对职工饮食、住宿条件和环境情况提出的意见和建议。检查办法：实地查看职工饮食、住宿条件和环境情况。3.职工继续教育情况。文档资料：1.医院继续教育管理制度。2.本年度继续医学教育计划和上一年度继续医学教育工作总结。3.上年度继续医学教育学分达标率情况。（中级及以上职称卫技人员学分达标率达到96%，初级职称卫技人员学分达标率达到95%。）检查方法：1.查阅上述文档资料。2.实地登陆北京市继续医学教育管理系统进行网上查询。查询中级及以上职称和初级职称卫技人员学分达标率。（网址：7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；文档资料：

25、1.医院精神文明创建的工作计划、工作记录、工作总结等。 2.医院树立和宣传典型人物、典型事迹的相关资料。包括且不限于院内报刊、宣传图片、影像资料等。检查方法： 查阅上述文档资料和影像资料。2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。文档资料： 1.医院表彰在医院管理和服务中典型人物的相关文件、工作记录等。 2.医院表彰在医院管理和服务中典型人物的相关资料。包括且不限于院内报刊、宣传图片、影像资料等。检查方法： 查阅上述文档资料和影像资料。第一部分 反腐倡廉建设检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法8.医院职工满意度。1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；文档资料： 医院职工代表

26、民主评议领导干部打分表，职代会相关提案。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.访谈医院工会部门负责人，了解医院职工对院领导班子的评价、意见及建议。 3.实地随机发放30份职工满意度问卷。2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；文档资料：医院职代会上医院员工对医院工作环境、生活环境的评价和提出的意见及建议。检查方法：1.查阅上述文档资料。2.实地查看职工饮食、住宿条件和环境情况。 3.实地随机发放30份职工满意度问卷。3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。文档资料： 医院职代会上医院员工对医院建设与发展的评价、意见及建议。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.访谈医

27、院工会部门负责人，了解.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。 3.随机访谈10名不同岗位的职工，了解对医院建设与发展的评价、意见及建议。 第二部分 贯彻落实“九不准”情况检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.贯彻落实“九不准”情况。1.是否组织本单位干部职工学习医疗卫生行风建设“九不准”；文档资料： 1.医院组织干部职工学习医疗卫生行风建设“九不准”的计划、方式、时间、课件、签到和工作记录等的相关资料。 2.医院组织干部职工学习医疗卫生行风建设“九不准”活动的视频、图片、文字信息等。检查方式： 1.查阅上述文档资料和视频、图片等。 2.随机访谈医师、护士和行政人员各1名

28、，了解“九不准”的知晓情况。2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；文档资料： 医院贯彻落实“九不准”的配套文件、实施方案、工作制度与具体措施。检查方式： 查阅上述文档资料。3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；文档资料： 医院、科室奖金分配方案和实施细则。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.访谈财务部门负责人，了解医院对科室奖金分配办法。 3.随机访谈内科系统、外科系统科室行政主任各1名，了解奖金发放的情况。4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实

29、行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；文档资料： 1.医院规范开单提成、回扣问题的监督管理的相关规定、案卷档案资料。 2.医院受理查办的开单提成、回扣问题的案件资料检查方法： 查阅上述文档资料。5.是否违规接受社会捐赠资助；文档资料： 1.医院接受社会捐赠管理的相关规定。 2.医院接受社会捐赠资助的记录及捐赠财物使用情况的相关资料。检查方式： 查阅上述文档资料。第二部分 贯彻落实“九不准”情况检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.贯彻落实“九不准”情况。6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与

30、医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题； 一、医疗广告问题文档资料： 1.医院关于发布医疗广告方面的法律法规。 2.医院医疗广告的管理制度。（医院发布医疗广告时检查） 3.医院医疗广告的审批文件。（医院发布医疗广告时检查）检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.随机到3个网站输入该医院名称，查看医疗广告发布情况。 二、参与推销问题文档资料： 医院关于医院或其工作人员不能参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的相关规定，以及相关工作记录、工作总结等。检查方法： 1.查阅上述文档资料。2.实地访谈医院纪检监察部门，了解医院或医务人员推销医药产品、食品、保健品等商品的监督检查情况。3.随机访谈

31、2患者，了解医院或其工作人员是否存推销医药产品、食品、保健品等商品的情况。7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；文档资料：1.医院药事管理委员会及药品采购相关组织机构和管理制度。2.医院药品遴选标准、程序。3.医院紧急特殊使用药品登记汇总表。4.医院药品货款支付单据和送货凭证。5.医院开户配送商名单。6.医院药事管理委员会会议记录及投票结果。检查方法： 1.查阅上述文档资料。2.核对医院信息系统或药库管理系统中的药品采购数据（应包括药品名称、剂型、规格、生产企业、采购金额、销售金额、采

32、购数量、配送企业等）。3.实地查看医院信息系统中紧急特殊使用药品登记，各流程符合程序要求的情况。4.随机抽查货款支付单据和送货凭证，核对药品品种、回款时间和比例。第二部分 贯彻落实“九不准”情况检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.贯彻落实“九不准”情况。8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；文档资料： 1.医院医患双方不收不送“红包”的相关制度和协议书。 2.医院的信访登记资料及案件档案。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.随机抽查内科系统、外科系统各1个住院病区，实地查看医患双方不收不送“红包”的协议书。9.是否及时查处违反

33、“九不准”规定的行为；文档资料： 医院查处违反“九不准”规定的登记、调查、处理等工作记录和案件的相关资料。检查方式： 查阅上述文档资料。10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。文档资料： 1.医院违反“九不准”行风案件的登记记录和相关月度报表。 2.医院违反“九不准”行风案件相关文档资料。检查方式： 查阅上述文档资料，核对是否存在漏报、瞒报的情况。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施。（1）

34、普遍开展门诊预约诊疗服务；文档资料：1.医院开展门诊预约诊疗工作的相关制度和规范。2.医院门诊预约诊疗服务的相关统计数据。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看有两种以上预约挂号形式，是否分时段、有检查（超声、放射等）预约服务。 3.实地访谈3名患者了解对预约挂号知晓情况，并查看患者检查预约单的预约诊疗标识。 4.实地访谈超声科、放射科各2名工作人员了解预约诊疗制度与流程的知晓情况。 5.在信息系统或挂号室现场演示预约数据或预约流程。（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；文档资料：1.门急诊 （1）医院门急诊工作制度、门急诊流程示意图。（2）医院门急诊突发事件

35、预警机制和处理预案。（3）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。2.卫生间（1）医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。 （2）医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设置情况说明。检查方法： 1.门急诊（1）查阅上述文档资料。 （2）访谈门诊部主任。 （3）实地查看门急诊环境和流程示意图、标识。 2.卫生间（1）查阅上述文档资料。（2）实地查看卫生间环境清洁卫生、整洁有序的情况。包括无明显异味、无乱推物品、地面干燥、设施设备齐全完好并能正常安全使用。（3）实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间（有病人扶手）和卫生

36、间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施（3）广泛开展便民门诊服务；文档资料： 医院开展便民门诊服务的相关制度和服务项目清单。检查方法： 1.查阅上述文档资料。2.实地查看医院便民服务措施（1）药品、检验结果咨询和导医服务。（2）轮椅服务、免费饮水、邮寄服务、免费针线、免费花镜、复印服务等。（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；文档资料： 1.医院开展优质护理工作相关制度及措施。

37、 2.医院开展优质护理覆盖面的统计数据。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地访谈护理部主任及3名病区护士长，了解优质护理开展情况及覆盖面。（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；文档资料： 医院关于同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看3份检查、检验报告单及同级医疗机构检查、检验结果互认标识。 3.访谈检验科、相关检查科室负责人，了解同级医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；文档资料： 1.医院开展“志愿服务在医院”活动的相关规定、工作制度、工作记录、工作总结等，包括且不

38、限于文字资料、视频、图片等。2.医院实名注册志愿者的名册。3.医院志愿者的培训计划、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；检查方法： 1.查阅上述文档资料。 （1）志愿者队伍建设情况：实名注册志愿者占职工总数的20%。 （2）工作制度建设情况：建立招募、培训、管理、评估、激励机制。 （3）工作保障情况：明确责任部门和责任人，

39、有固定的经费投入。 （4）志愿服务开展情况：建立日常志愿服务机制，开展志愿者医院服务。 2.实地查看志愿者服务情况（全日制、部分时段）。3.随机访谈3名医务人员和3名患者或家属，了解志愿服务的情况。4.随机访谈3名志愿者，了解培训、服务的工作情况。（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。文档资料： 1.医院投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。 2.医院第三方调解制度。 3.医院医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关文件。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制。 （

40、2）投诉接待室，配置完备的、功能良好的录音录像设备设施。 3.随机访谈3名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；文档资料： 医院落实公立医院改革重点任务和“三好一满意”工作的实施方案。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.检查内科系统、外科系统各2份终末病历。 （1）根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。 （2）查阅病程记录中辅助检查有分析，用药依据充分的情况。 （3）查阅病历中医嘱和检查项目中有无违规收费、套收、靠收的情况。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及

41、检查方法1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。文档资料： 医院开展健康教育、健康咨询和义诊的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，以及健康教育的培训计划、内容、方式（面对面、电视、广播、报刊杂志、宣传资料等）和相关统计数据和实例。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看医院健康教育的形式。2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。1.落实深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）要求情况；文

42、档资料： 1.医院落实对口支援的工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工作总结等。 2.医院对口支援的相关统计数据和实例。检查方法： 查阅上述文档资料。2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力； 文档资料： 1.医院院长目标责任书、对口支援工作计划、实施方案、专人负责的人员情况。 2.医院对口支援派出的专家及工作量、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的统计数据和实例。 3.医院对口支援的受援单位医疗服务能力提升的相关资料，包括且不限于相关统计数据和实例

43、。检查方法：查阅上述文档资料。3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；文档资料： 医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队和为大型活动提供保障等的工作总结和新闻报道、统计数据和实例。检查方法： 查阅上述文档资料。第三部分 医院管理检查要点检查内容及要求需要提供的文档资料及检查方法2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；文档资料： 医

44、院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法： 查阅上述文档资料。5.开展和规范远程医疗服务。文档资料： 医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看远程会诊场地、设备。3.控制公立医院特需服务规模。1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；文档资料： 医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院床位数、特需服务床位数等相关统计数据。检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地从医院信息系统（包括收费系统）中查阅特需医疗服务床位数及医院总床位数的情况。2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；文档资料： 医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院专家门诊特需服务时间、工作量、出诊医师出诊时间等的统计数据。检查方法： 1.查阅上述文档资料。