高危药品的汇编课件.ppt
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1、高危药品的管理,2,主要内容,高危药品的概念高危药品的分类高危药品的引起的典型案例高危药品的常见风险因素高危药品的管理与使用,3,高危药品的概念,1995-1996:美国医疗安全协会(ISMP)调研最可能给患者带来伤害的药物,结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品,但当时未明确具体的药品目录。2001年:美国医疗安全协会(ISMP)明确高危药品的概念,最先确定的前5位高危药物分别是:胰岛素、安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药(肝素)、高浓度氯化钠注射液(0.9),4,我国高危药品概念的提出,北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“
2、高危药品”概念,但具体定义还不统一,主要有以下:高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。高危药品即药物本身毒性大,不良反应严重,因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。,5,美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药物亦称为高警讯药物,即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。特点:出现的差错可能不常见,但一旦发生后果非常严重,如导致病人死亡或严重器官损伤,6,主要内容,高危药品的概念高危药品的分类高危药品的引起的典型案例高危药品的常见风险因素高危药品的管理与使用,7,高危药品的分类,2003年ISMP第一次公布了高危药品目录,公布了包含19类及13项特定药物的高危药
3、物目录,并在2007年、2008年进行了两次更新 ISMP确定的前5个高危药品分别是:胰岛素 阿片类药物 注射用浓氯化钾或磷酸钾 注射用抗凝药 高浓度氯化钠注射液(0.9),8,高危药品目录,9,2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物,10,手术室常见高危药品,高浓度电解质:浓氯化钠注射液、浓氯化钾注射液、硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠高渗性药物:50葡萄糖、20%甘露醇血管活性药物:多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、垂体后叶素肌肉松弛剂:琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵吸入或静脉全身麻醉药:如丙泊酚和氯胺酮细胞毒化药物:氟尿嘧啶、甲氨蝶呤其他:缩宫素、氨
4、茶碱、灭菌注射用水等,11,主要内容,高危药品的概念高危药品的分类高危药品的引起的典型案例高危药品的常见风险因素高危药品的管理与使用,12,案例1:硫唑嘌呤事件,2003年,某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片(依木兰)时,处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg,药房发药人员未留意,仍瞩其每天服用1次,每次2片,患者实际服用为200mg,1月后患者出现再生障碍性贫血,住院,患者大闹医院要求赔偿。最终,当事药师被迫辞职,医院赔偿4万。,给药剂量错误,13,原因分析,药品规格变动时,药库未及时通知药房,或只是口头通知,无书面材料及组织新药学习。对这种高危药品的危害性药
5、师认识不深刻,缺乏职业敏感性。当时药房普遍未实行前后台发药制,未开展双人复核,14,案例2:10%KCL误为50%葡萄糖致死亡,某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射,造成患者死亡。,使用错误药品,15,原因分析,两个药品的摆放位置相邻,无醒目标志。急诊抢救患者时比较繁忙,未双人复核。,16,案例3:大剂量环磷酰胺致死事件,一乳腺癌患者,是一个I期临床治疗方案试验,环磷酰胺的剂量是1.0g/m2,每天一次,连续4天,总剂量4g/m2,治疗19天后,患者死亡。几个星期后,研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m24天”。该药常规剂量是成人单药0
6、.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次,休息1-2w重复。,给药剂量错误,17,原因分析,医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱(有的剂量是每天剂量,有的是总剂量)医嘱系统没有最大剂量核查功能,18,案例4:灭菌注射用水包装相似,500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注,当意识到错误时(发现病人出现血尿)约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害,肌酐浓度从90mol/L 上升到 400 mol/L,送入ICU抢救。,使用错误药品,19,原因分析,病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。护士在执行医嘱时未严格双人核对注意:灭菌注射用水标签上做“警告”:灭
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