颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一课件.ppt

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1、脱位概论 颞颌关节脱位中医骨伤教研室吕发明,掌握脱位的诊断要点,掌握颞颌关节脱位的定义、诊断要点 熟悉脱位、颞颌关节脱位的辨证论治 了解脱位的病因病理、分类、脱位的并发症。了解颞颌关节脱位的病因病理,第一节 脱位概论,凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。关节脱位多发生在活动范围较大、活动较频繁的关节。在大关节脱位中，以肩关节为最多，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。,一个关节是否易发生脱位，除与外力作用于关节的方向以及受伤时关节所处的位置有关外，主要决定于受伤关节的解剖特点。每个关节都包括关节面、关节囊和关节腔三种基本结构。关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维

2、持。骨骼和韧带维持静力平衡，肌肉起动力平衡作用。,病因病机,1外因损伤性脱位多由直接或间接暴力作用所致。其中间接暴力(传达、杠杆、扭转暴力等)引起者较多见。,2内因(1)生理特点：主要与年龄、性别、体质、局部解剖结构特点等有关。如儿童因体重轻，关节软骨富有弹性，缓冲作用大，关节周围韧带和关节囊柔软而不易撕裂，虽遭受暴力机会多，但不易脱位。(2)病理因素：先天性关节发育不良，体质虚弱，关节囊和关节周围韧带松弛，较易发生脱位，如先天性髋关节脱位。过度膝外翻及股骨外髁发育不良等，是髌骨习惯性脱位的病理基础。,脱位的分类,1按产生脱位的病因分类：(1)外伤性脱位：正常关节因遭受暴力而引起脱位者。临床上

3、最常见。(2)病理性脱位：关节结构被病变破坏而产生脱位者。(3)习惯性脱位：反复多次脱位者，称为习惯性脱位。大多数第一次脱位时皆有明显外伤史，但以后的每次脱位，其外力甚为轻微，或不是因外伤所致，而是在关节活动时，由于肌肉收缩使原来已不稳定的关节突然发生脱位，这种脱位最常见于肩关节和髌骨。(4)先天性脱位：因胚胎发育异常，导致先天性骨关节发育不良而发生脱位者。如先天性髋关节脱位、先天性髌骨脱位及先天性膝关节脱位。,2按脱位的方向分类分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节脱位时，按脱位后肱骨头所在的位置可分为前脱位、后脱位。髋关节脱位时，按股骨头所在位置可分为前脱位、后脱位及中心

4、性脱位。四肢及颞颌关节脱位以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位根据上位椎体移位方向而定。,3按脱位的时间分类分为新鲜脱位和陈旧性脱位。一般来说，脱位在23周以内者为新鲜脱位：发生在23周以上者，称为陈旧性脱位。,4按脱位程度分类(1)完全脱位：组成关节的各骨端关节面完全脱出，互不接触。(2)不完全脱位：又称半脱位，即组成关节的各骨端关节部分脱出，部分仍互相接触。(3)单纯性脱位：系指无合并症的脱位。(4)复杂性脱位：脱位合并骨折，或血管、神经、内脏损伤者。5按脱位是否有创口与外界相通分类分为开放性脱位和闭合性脱位。,诊查要点,关节脱位的诊断，主要根据临床症状、体征及X线摄片。,1一般症状,(1)疼

5、痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。单纯关节脱位的压痛一般较广泛，不像骨折的压痛点明显。(2)肿胀：单纯性关节脱位，肿胀多不严重，且较局限。合并骨折时，多有严重肿胀，伴有皮下瘀斑，甚至出现张力性水泡。(3)功能障碍：任何已脱位的关节，都将完全丧失或大部分丧失其运动功能，包括主动运动和被动运动，有时可影响到协同关节的运动，如踝关节脱位后，会影响距下关节的运动。,2特有体征,关节畸形：关节盂空虚：弹性固定：脱出骨端：,3X线检查,对于关节脱位，无论在复位前或复位后X线检查都是必要的。其主要目的有：判断脱位的程度和方向；判断有无合并骨折；判断有无其他病理改变；检查关节复位和骨折复位

6、是否完全。X线检查有指导手法复位的作用，如在术前未摄X线片，不了解脱位的程度、性质以及有无合并骨折或其他病理改变，则有可能发生复位手法上的错误，如骨折复位不全或病理骨折等。若在术后未摄X线片，则可能对关节是否已经复位发生判断上的错误，甚至有骨折块嵌在关节内而未被发现。,脱位的并发症,1早期并发症：(1)骨折：脱位并发骨折可由以下因素引起：骨端的相互撞击，如髋关节后脱位并发髋臼后上缘骨折；肌肉强力收缩产生的撕脱性骨折，如肩关节脱位并发肱骨大结节撕脱性骨折。大多数骨折块不大，脱位整复成功后，骨折亦可随之复位。(2)神经损伤：多因暴力引起，系由脱位的骨端牵拉或压迫神经干而造成。如肩关节脱位时腋神经损

7、伤；髋关节后脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位并发神经干损伤多为挫伤，极少数造成神经断裂。通常观察3个月左右，如神经功能无恢复迹象，应施行神经探查术。,(3)血管损伤：系由脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，亦可发生血管撕裂伤。如肩关节前脱位合并腋动脉损伤；肘关节后脱位，肱动脉受压损伤；膝关节脱位，胭动脉遭到挤压而致的血运受阻等。这类血管损伤，多能随着关节的复位而逐渐恢复。复位成功后，肢体血运仍无改善，或发生大血管破裂者，应作急症处理，施行手术修补、端端吻合或血管结扎。(4)感染：多由于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底所致。在清创以前，应做创口细菌培养和抗生素

8、敏感试验。为了保护关节软骨，要严密缝合关节囊，关节腔内不放引流。,2晚期并发症,(1)关节僵硬：关节内、外的血肿机化后，因关节内滑膜反折等处粘连，以及关节囊及其周围的韧带、肌腱、肌肉等组织挛缩，而发生关节僵硬。(2)骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等处。(3)骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到伤害，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。其好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。,(4)创伤性关节炎：由于关节软骨面被损伤，造成关节面不平整，或整复操作不当，关

9、节之间关系未完全复原，日久导致部分关节面磨损，活动时引起疼痛。后期可发生关节退行性变和骨端边缘骨质增生。尤以膝关节多见。,治疗,1新鲜脱位的治疗：(1)麻醉：麻醉可使痉挛的肌肉松弛，便于整复成功，减轻患者痛苦。根据脱位关节的位置可选择全身麻醉、臂丛神经阻滞、硬膜外麻醉等。对于肌肉不紧张的新鲜脱位，不需麻醉亦可复位成功；或仅选用止痛剂、镇痛剂，即可进行复位。,(2)整复方法：根据脱位的方向和骨端的所处位置，选用适当手法。手法操作时，术者与助手应熟悉病变，了解手法操作步骤，密切配合，动作宜缓慢、轻柔、持续，避免粗暴、反复的手法复位。进行脱位手法整复的原理为：欲合先离：通过术者与助手对抗牵引或持续骨

10、牵引使之离而复合。牵引手法是其他整复手法的基础。原路返回：根据造成关节脱位的损伤机制，使脱出的骨端沿发病原路，通过关节囊破裂口送回正常位置。如肘关节后脱位，先使关节伸直牵引，冠状突离开鹰嘴窝越过滑车，屈曲肘关节即可复位。杠杆作用：通过拔伸、屈伸、提按、端挤等手法，利用杠杆原理，将脱位的骨端轻巧地回纳，并恢复关节面的正常关系。松弛肌肉：应用阻滞麻醉或肌肉松弛剂，使患肢肌肉松弛，骨端易于还纳。,(3)固定：固定是脱位整复后巩固疗效的重要措施之一。将肢体固定在功能位，或关节稳定的位置上，可减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。脱位固定的器材有牵引带、胶布、绷带、托板、三角巾、石

11、膏等。一般脱位应固定23周，不宜过长，否则易发生组织粘连、关节僵硬，影响疗效。,(4)药物治疗 初期：伤后l2周内，应以活血化瘀为主，佐以行气止痛，内服可选用活血止痛汤、肢伤一方、云南白药等，外用药则可选用活血散、消肿止痛膏等。中期：伤后23周，应以和营生新为主。内服可选用壮筋养血汤、肢伤二方等，外用药可选用舒筋活络药膏等。后期：受伤3周以后，应补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。内服可选用补肾壮筋汤等，外治可选用五加皮汤、海桐皮汤熏洗。,(5)练功活动：练功可促进血液循环，加快损伤组织的修复，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬等并发症的发生。练功活动范围由小到大，循序渐进并持之以恒，但要防止活动过猛

12、，尤其要避免粗暴的被动活动。,2陈旧性脱位的治疗关节脱位未能在伤后23周内复位，称为陈旧性脱位。脱位时久，由于关节囊内、外血肿机化，瘢痕组织充填在关节腔内，7关节周围软组织已粘连、挛缩，从而造成整复的困难。,(1)手法闭合复位：伤后13个月以内，属单纯性陈旧性脱位，关节尚有一定活动范围，当用手牵拉时，脱位的骨端能随之移动者可采用手法复位。手法位应在充分麻醉下施行，用力要稳，力量要持续，切忌粗暴。(2)手术复位：伤期较长，关节在脱位时损伤较重，以致关节周围的软组织形成广泛粘连，而且由于关节长期处在畸形位置，周围肌肉发生挛缩，这种陈旧性脱位是手术复位的适应证。(3)骨牵引：在一些髋关节陈旧性后脱位

13、的病例，应用l014天骨牵引，使股骨头拉到髋臼的水平，有助于手法或手术复位成功。(4)其他治疗方法：某些陈旧性脱位，由于患者年龄太大，关节软骨面已明显破坏及残缺，关节复位后功能不理想，可选择其他手术措施，如关节融合术、关节成形术、截骨术及人工关节置换术等。,颞颌关节脱位,概述,颞颌关节脱位，又称下颌关节脱位。多发于老年人及体质虚弱者。根据发病的时间、部位及不同的原因分为：新鲜性、陈旧性和习惯性脱位；单侧脱位和双侧脱位；前脱位和后脱位等。临床上多为前脱位，后脱位很少见。颞颌关节是由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对下颌关节窝组成。髁状突和关节窝均在关节囊内，关节囊较薄弱而松弛，尤以关节囊的前壁为甚。

14、颞颌关节是人体头面部唯一能活动的关节，属左右联动关节，它的主要运动是下颌骨的下掣(开口)、上提(闭合)、前伸、后退及侧转。,解剖,颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。,病因病机,1过度张口 在大笑、打呵欠、拔牙时，下颌骨的髁状突可过度向前滑动，移位于关节结节的前方，即可引起该关节一侧或双侧前脱位。2外力打击在张口状态下，外力向前下方作用于下颌角或颊部，关节囊的侧壁韧带不能抗御外来暴力，则可形成单侧或双侧颞颌关节前脱位。3杠杆作用 在单侧上下臼齿之间，咬食较大硬物时，硬物为支点，肌力拉动下颌体向前下滑动，多形成单侧前脱位。4肝肾亏虚伤科汇纂颊车骨云：“夫颌颏脱下，乃气虚不能收

15、束关窍也。”老年人和久病体质虚弱者，均有程度不同的气血不足，肝肾虚损，筋肉失养，韧带松弛，因此容易发生习惯性颞颌关节脱位。,诊查要点,多有过度张口或暴力打击等外伤史：1双侧前脱位 局部酸痛，下颌骨下垂，向前突出。口不能张合，言语不清，口流涎唾。摸诊时在双侧耳屏前方可触及下颌关节凹陷，颧弓下方可触及下颌髁状突。2单侧前脱位 口角喁斜，颊部也向前突出，并向健侧倾斜。在患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突，在患侧耳屏前方可触及一凹陷。,治疗,1整复方法：(1)双侧脱位口腔内复位法：患者坐位，术者站在患者面前，用无菌纱布包缠拇指，然后将双手拇指伸入到患者口腔内，指尖尽量置于两侧最后一个下臼齿的咬面上，其余手指

16、放于两侧下颌骨下缘，两拇指将臼齿向下按压，俟下颌骨移动时再向后推，余指协调地将下颌骨向上端送，听到滑人的响声，说明脱位已复人。,(2)单侧脱位口腔内复位法：患者坐位，术者位于患者旁侧，一手掌部按住健侧耳屏前方，将头部抱住固定，另一手拇指用纱布包缠好插入口内，按置于患侧下臼齿，其余24指托住下颌。操作时，24指斜行上提，同时拇指用力向下推按，感觉有滑动响声，即已复位。,(3)口腔外复位法：术者站在患者前方，双手拇指分别置于患者两侧下颌体与下颌支前缘交界处，其余四指托住下颌体，然后双手拇指由轻而重向下按压，余指同时用力将下颌向后方推送，听到滑人关节之响声，说明脱位已整复。此法适于年老齿落的习惯性脱

17、位患者。,(4)软木复位法：如脱位3周后仍未整复者，为陈旧性脱位。因其周围的软组织已有程度不同的纤维性变，用上述方法整复比较困难者，可用此法。在局部麻醉下将高2cm的软木块置于两侧下臼齿咬面上，然后上抬颏部，由于杠杆作用，可将髁状突向下方牵拉而滑人下颌窝内。,2固定方法复位成功后，托住颏部，维持闭口位，用四头带兜住患者下颌部，四头分别在头顶上打结，固定时间12周。习惯性颞颌关节脱位固定时间为23周。其目的是维持复位后的位置，使被拉松拉长的关节囊和韧带得到良好修复，防止再脱位。,3药物治疗初期应选用理气、活血、舒筋方剂，以促进气血运行、筋脉畅通，如复元活血汤等。中后期应选用补气养血、益肝肾、壮筋

18、骨的方剂，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等。,4其他疗法(1)硬化剂关节腔内注射法：习惯性脱位复位后可在局部浸润麻醉下，于张口位分别向两侧关节囊注入5鱼肝油酸钠0.5ml，经23次治疗，多可使关节囊纤维化和收缩，限制颞颌关节活动，预防再脱位。(2)手术治疗：陈旧性脱位手法复位较为困难，若关节周围粘连严重，手法复位失败后，可行切开复位或髁状突切除术。,预防和调护,每天进行数次叩齿动作，使嚼肌得到运动，增强肌肉张力，以维持与加强下颌关节的稳定。在固定期间，患者不应用力张口、大声讲话，宜吃软食，避免咬嚼硬食，四头带或绷带不宜捆扎过紧，应允许张口超过l cm。,小结,通过对本章节知识的学习掌握脱位的诊断要点,掌握颞颌关节脱位的定义、诊断要点,思考题,1.颞颌关节脱位的定义、诊断要点？2.颞颌关节脱位的治疗手法？,谢 谢,