休克患者的病情观察及护理课件.ppt

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1、休克患者的病情观察及护理,休克的概念,休克这词由英文Shock音译而来，是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。,休克的分类,低血容量性休克：（1）失血性休克：常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35%）失血而又得不到补充的情况下发生的。（2）创伤性休克：严重创伤伴有一定量的出血时常引起的休克。,感染性休克：严重感染特

2、别是革兰氏阴性菌引起的感染常引起感染性休克。在革兰氏阴性菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症行休克。,心源性休克：是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。,神经源性休克：动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或损伤。,过敏

3、性休克：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都是突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。如给某些过敏体质的人注射某种药物（青霉素）、血清制剂或疫苗就可以引起过敏行休克。,休克分三个阶段：,微循环收缩期（休克代偿期）：当丧失血容量未超过20%时，由于机体的代偿作用中枢神经系统兴奋性增高，交感神经活动增加，表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气等、血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小、尿量正常或减少。,微循环扩张期（休克抑制期）：毛细血管前

4、括约肌舒张，而毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，大量血留在毛细血管网内，使循环血量进一步减少；同时，毛细血管网扩大开放范围，使毛细血管容积增大，血液停滞在内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压下降。表现为表情淡漠、反应迟钝、神志不清或昏迷、口唇肢端发绀出冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压差更小。严重时全身皮肤黏膜明显发绀脉搏扪不清、血压测不出、无尿。可出现代谢性酸中毒。,微循环衰竭期（休克失偿期）：根据病情的发展可出现弥散性血管内凝血（DIC）或急性呼吸窘迫症的表现，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，造成细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。如毛细

5、血管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。,休克患者的病情观察,观察病情是医疗护理工作中的重要环节之一。认真观察病情可以及时、准确地发现患者的病情变化，为采取果断的诊断治疗和护理措施提供重要依据。,生命体征的观察包括T、P、R、BP,根据病情每15-30 分钟测量一次。体温每4小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给与物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。体温变化 异常时应注意其变化规律，可为诊断和治疗提供重要依据。脉搏的观察 脉搏的速率、节律较强弱的改变可以提示病情变化，如休克患者脉快速而弱。呼吸的观察 呼吸频率、深浅、节律的变化都可提示病情变化。如呼吸过快或过慢常为

6、早期呼吸衰竭的象征；严重的呼吸衰竭有点头呼吸、潮式呼吸三凹征等。观察呼吸还应注意其气味，如肝臭常见于肝昏迷，烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者，氨味常见于尿毒症昏迷。观察血压 血压高低直接影响各组织器官的血液供应。如血压低于80/60mmHg时说明休克严重。若血压听不清，是病情恶化的标志。,一般状态的观察,包括意识、表情、面色、姿势、体位、饮食、睡眠及各种反射等。当中枢神经细胞轻度缺氧时，患者表现烦躁不安或兴奋甚至狂躁，随休克加重由兴奋转抑制患者表现为精神不振，反应迟钝甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意损伤，亦可使用镇静剂但应注意血压。注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲

7、发绀说明微循环血流不足或瘀滞。当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现。如四肢厥冷表示休克加重应保温。对皮肤黏膜的观察 包括皮肤弹性、颜色、温度、湿度有无皮疹、出血点及水肿等。,瞳孔的观察,对瞳孔的观察包括双侧是否等大正圆，对光反射是否存在等，如两侧瞳孔缩小，常见于应用冬眠药物和有机磷中毒患者，缩小程度与中毒深度成正比。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑疝、脑受压、血肿等的出现。两侧瞳孔散大，对光反射消失常见于临终患者。,排泄物呕吐物的观察,1 大便的观察 灰白色或陶土色便常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆等药物后以及上消化道

8、出血后出现；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。2 小便的观察 可反映肾功能，休克患者应特别注意尿量、颜色、比重、PH值。如休克患者每小时尿量少于30ml时，说明休克严重，有机磷中毒患者有蒜味。3 对呕吐物的观察 应注意观察呕吐物的颜色、量、性状。消化道出血时呕吐物呈血性或咖啡色；低位梗阻时，呕吐物是粪水；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。,血流动力学监测,中心静脉压（CVP）：可做为调整血容量和心功能的标志 CVP正常值为049118kPa(5一12mmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速

9、度或采取其他相应措施。若CVP147一196kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。,肺动脉楔压：中心静脉压不能直接反映肺静脉、右心房、左心室的压力，所以可测定肺动脉压与肺动脉楔压，可了解肺静脉与左心房的压力，及反映肺循环阻力情况，依据测定压力的结果，可以更好地指导血容量的补充，防止补液太多，以免引起肺水肿，导管留在肺动脉内的时间，一般不宜超过48至72h，在抢救严重的休克患者才采用这种方法，肺动脉楔压的标准值为0.8至2.0千帕，升高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过4千帕。,心排出量与心脏指数：休克时

10、，心排出量一般降低，但是在感染性休克时，心排出量可比标准值高，必要的时候，需要测定，,动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）标准值为10至13.3千帕，动脉血、CO2分压（二氧化碳分压）标准值为5.33千帕，动脉血酸碱值正常为7.35至7.45。休克时二氧化碳分压一般都比较低或者在正常范围。如超过6.09千帕或者6.65千帕而通气较好，常常是严重肺功能不全前兆。,动脉血乳酸盐测定：标准值为为1-2mmol/L，休克时间越长，血液灌流障碍越严重，动脉血乳酸盐浓度也越高，乳酸浓度持续升高，表示病况严重,休克患者的护理,组织灌注量改变护理：理解患者焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。安置患者于

11、休克卧位（中凹位）即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。持续氧气吸入，吸氧68Lmin，保持通畅必要时面罩给氧，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。,补充血容量，恢复有效循环血量,专人护理。建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。必要时行中心静脉插管。合理补液：一般先快速输入晶体液，后输胶体液。根据血压及血流动力学监测情况。记录出入量：准确详细记录24小时出入量以作为治疗的依据。严密观察病情变化：每1530分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30mlh，提示休克

12、好转。,调节体温护理,密切观察体温变化。注意保暖。一般室温以20左右为宜。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。输血前应将库存血复温后再输入。,调整输液量和输液速度,快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。快速输液时，应注意有无咯红色泡沫样痰，防止肺水肿和心力衰竭的发生。准确记录24小时出入量，以调整输入量。长时间输液的患者，要每24h更换一次输液管，并且注意保护血管。选择血管时易先难后易，先下后上。输液肢体

13、要适当制动，但是必需松紧合适，以免回流不畅。,使用血管活性药物的护理,严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。严防血管收缩剂外渗致组织坏死。,皮肤完整性受损的护理,积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对患者的刺激。协助患者翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动患者，以防血压下降。保持床单位清洁、干燥、平整。提供气垫

14、、气圈，减轻局部受压程度。,休克体位的护理,保持呼吸道通畅：无论是头低脚高位，还是平卧位，头必须偏向一侧，清除呼吸道分泌物，注意呼吸频率及节律变化。保持各种引流管，导尿管及输液管道通畅：休克时病人身上常有多种管道，在体位变动时要注意不能滑脱、扭曲，保持管道通畅。要注意保暖：休克病人由于循环障碍，所以抗休克时一定要注意保暖，保暖时温度不易过高。颅脑损伤或胸部损伤时，忌用头低位，以免增加颅内出血，影响呼吸交换。对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁,特殊情况下的休克体位,休克病人的原发疾病常要求一定的体位，以利康复，因此，要全面分析，抓住主要危及病人生命的问

15、题，酌情、灵活处理。如当腹腔、盆腔有感染时，应予半坐位，以利引流及减少毒素的吸收，改善病情。若同时有休克，严重有效循环量不足，脑灌流减少时，应以休克体位去枕平卧头偏向一侧为宜，若循环状态已有改变，则可以再略抬高头部、胸部，使其接近半坐位。若合并昏迷，头部有创口及有引流管时，应予以头侧位，防止呕吐物吸入气管窒息及防止引流管受压而引流不畅。若伴有烧伤及脑疝的病人，也不要多搬动病人，以防休克加重及死亡。在护理工作中，为预防褥疮，常要翻身及按摩受压部位，对休克循环状态不稳定的病人，应以抢救生命为主，防止过多搬动引起血压波动。对有胸腔引流的休克病人，若有效循环血量补足，应尽量采取半坐位，以利于排出胸腔积液回流不畅以充分扩肺，保证组织的氧的供应。若有胸、腹带包扎伤口时，不要过紧，影响呼吸。若有下肢供血不足时，则不宜抬高下肢，以防肢体缺血坏死。,休克患者的饮食,可给予高热量、高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲，消化道出血休克时，要禁食，出血停止后给温流质。每天做口腔护理。对神志不清的患者要摘除假牙防止误吸。,总之，在抢救休克患者时必须掌握好抢救病人的基本知识，娴熟的 护理操作技术，认真的科学态度，对患者有高度 的同情心和 责任感，处理及时准确，抓住抢救的大好时机才能提高抢救成功率，使患者早日康复。所以对患者的病情观察和护理起着非常重要的作用。,謝謝聆聽敬請指教,