他汀类药物显著降低糖尿病患者卒中风险课件.ppt

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1、杨文英北京中日友好医院内分泌科,他汀类药物显著降低糖尿病患者卒中风险,糖尿病患者卒中风险高,糖尿病是卒中的重要危险因素,糖尿病：不容忽视的危险因素,Goldstein LB et al.Stroke.2001;32:280-299.,众多数据支持：卒中风险：糖尿病患者非糖尿病患者,美国1976-1980年的数据：卒中风险：糖尿病是非糖尿病的2.5-4倍日本Honolulu Heart Program数据：血栓性卒中：糖尿病是非糖尿病的2倍Framingham 研究：脑梗塞：糖耐量异常者是非糖尿病的2倍,Goldstein LB et al.Stroke.2001;32:280-299.,动脉粥

2、样硬化易感性是糖尿病高卒中风险的主要原因,动脉粥样硬化：缺血性卒中的重要发病机制,低灌注性脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心绞痛、MI,栓塞性脑卒中,猝死,稳定性心绞痛,Nissen SE.Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H-17H,研究显示，糖尿病患者动脉粥样硬化血栓性卒中发生率高,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率,Adri Arboix,et al.BMC Neurology 2005,5:9,糖尿病动脉粥样硬化累及全身大血管,Beckman JA,et al.JAMA.200

3、2;287:2570-2581,糖尿病患者 vs 非糖尿病患者：冠心病风险增加2-4倍外周动脉疾病风险增加2-4倍卒中风险增加1.5-4倍年龄55岁的糖尿病患者，卒中风险增加10倍以上,动脉粥样硬化症：糖尿病的主要死因,糖尿病患者的死因有80%是动脉粥样硬化症 75%由于冠状动脉粥样硬化症 25%由于脑血管或外周血管疾病糖尿病并发症的住院治疗患者超过75%是因为动脉粥样硬化症,Ginsberg HN,et al.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:383-392,为什么糖尿病患者动脉粥样硬化风险高？,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，是致动脉粥样硬化的危险因素,Beckm

4、an JA,et al.JAMA.2002;287:2570-2581Ginsberg HN,et al.J Clin Endocrinol Metab 2006;91:383-392,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。,其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征,糖尿病患者血脂异常特点,TG LDL-C 小而密的LDL-C HDL-C,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密LDL-C-C 最危险。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,糖尿病患者脂质

5、异常机制,Syvnne M,Taskine n M-R,Lancet 1997;350:SI20-SI23,小而密LDL产生的可能机制,GGE=梯度凝胶电泳Adapted from Syvnne M,Taskine n M-R,Lancet 1997;350:SI20-SI23,小而密LDL致动脉粥样硬化作用更强,小而密LDL-C与LDL受体结合力下降，在血中滞留时间延长 小而密LDL-C容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生,Barakat HA,et al.J Nutr Biochem 1996;7:58

6、6-597,相同胆固醇水平，糖尿病较非糖尿病患者心血管死亡风险更高,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 转摘自Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,血清总胆固醇(mmol/L),非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,0,50,100,150,4.7,5.2-5.7,7.2,MRFIT：心血管疾病死亡率,6.2-6.7,如何降低糖尿病患者卒中风险？,干预多种危险因素，抗动脉粥样硬化治疗,Beckman JA,et al.JAMA.2002;287:2570-2581,针对目标危险因素进行强

7、化治疗,Vedel P,et al.N Engl J Med 2003;348:383-93.,研究显示：降低糖尿病患者的心血管疾病危险首先要降低LDL-C,Turner,et al.United Kingdom prospective diabetes study(UKPDS:23).BMJ.1998;316:823-828.,LDL-胆固醇 下降 1 mmol/L 36%HDL-胆固醇 增加 0.1 mmol/L 15%收缩压 下降10 mmHg 15%糖基化血红蛋白 下降1%11%,冠心病主要危险因素 治疗干预 预计危险性降低,多种指南推荐：糖尿病降脂的首要目标是降低LDL-C首选药物是

8、他汀,1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.中国成人血脂异常防治指南 厦门会议.,他汀是首选用药,一线用药他汀(HMG-CoA还原酶 抑制剂)贝特类(贝丁酸衍化物)二线用药胆酸螯合剂 烟酸,他汀：糖尿病患者血脂异常的一线用药,糖尿病患者,烟酸用量应2 g/天。推荐使用短效烟酸。,对脂蛋白的作用,LDL,HDL,TG,American Diabetes Association.Diabetes Care.2003;26(suppl 1):S83-S86.,他汀除降低LDL

9、-C外，通过多种机制抗动脉粥样硬化,降脂,+,改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块,Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:23-33.,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。,涉及糖尿病患者的他汀类药物研究均显示：他汀显著降低糖尿病患者卒中风险,*有既往史 糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析,CARDS：专门针对2型糖尿病患者的一级预防研究,入选患者（n=2838）:在英国和爱尔兰

10、的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL)、TG 6.78 mmol/L(600 mg/dL)40-75岁,立普妥 10 mg/天,安慰剂,304个主要终点事件,随机,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS：立普妥降脂使糖尿病患者卒中风险降低48%,21(1.5%),24(1.7%),

11、51(3.6%),83(5.8%),立普妥n(%),0.52(0.31,0.89),39(2.8%),脑卒中,0.69(0.41,1.16),34(2.4%),冠脉血管重建,0.64(0.45,0.91),77(5.5%),急性冠脉事件,0.63(0.48,0.83)P=0.001,127(9.0%),主要终点,危险性比率(CI),安慰剂n(%),事件,.2,.4,.6,.8,1,1.2,立普妥更好 安慰剂更好,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS：阿托伐他汀治疗2年即显著降低卒中风险,Colhoun HM et al.Diabetol

12、ogia(2005)48:24822485.,卒中风险,糖尿病患者，应尽早开始他汀治疗,atorvastatin therapy starts to effect a reduction in CVD from early after treatment initiation.clinicians should not delay in assessing the needs of their patients with diabetes for such treatment.开始阿托伐他汀治疗早期即可获得心血管获益。对于糖尿病患者，医生应尽早评估患者是否需要他汀治疗。,Colhoun HM

13、et al.Diabetologia(2005)48:24822485.,CARDS研究中阿托伐他汀治疗的早期显著获益与其他研究一致 MIRACL：16周 PROVE IT：4个月阿托伐他汀降低LDL-C外的其他机制可能与早期获益有关,CARDS意义,CARDS研究证实，对无冠心病史的2型糖尿病患者，即使LDL-C水平升高不明显时，使用立普妥10mg/日也可显著降低主要心血管事件，包括卒中。,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS对美国糖尿病协会（ADA）2型糖尿病患者临床治疗指南的影响,在“40岁以上的糖尿病患者不论LDL-C水平高低”

14、，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30以上。开始药物治疗的起始LDL-C水平：有糖尿病和心血管疾病的患者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史的患者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)治疗目标值:LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L),American Diabetes Association.Diabetes Care.2004;27(S1):S68-S71.,NCEP ATP III 目前对2型糖尿病患者的临床治疗指南,“由于糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始血脂水平

15、:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)LDL-C 129 mg/dL(3.4 mmol/L),也可考虑药物治疗治疗目标值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L),Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;28

16、5(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.,糖尿病亚组分析为卒中合并糖尿病的极高危患者强化他汀治疗提供了证据,SPARCL：他汀用于卒中二级预防的研究,入选患者,双盲阶段,全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl,阿托伐他汀80mg/d,安慰剂,4731名患者,540个主要终点,主要终点：致死性或非致死性脑卒中,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559.,SPARCL糖尿病亚组：与非糖尿病患者相比，有糖尿病

17、的卒中/TIA患者风险更高,美国糖尿病学会第67届年会,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,3.4,3.8,0.8,0.6,0.4,风险较高,风险较低,卒中,冠心病事件,血运重建,1.61 1.32-1.97,1.84 1.40-2.40,2.41 1.80-3.22,P值,0.0001,0.0001,0.0001,对SPARCL研究中793名合并糖尿病的卒中/TIA患者进行事后分析,阿托伐他汀能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件风险,30%,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停

18、复苏,入选患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史 伴 2型糖尿病,预先设定分析(pre-specified analysis),美国糖尿病学会第67届年会,16%,卒 中,51%,35%,冠心病事件和主要冠脉事件,全部卒中/TIA患者,合并糖尿病的卒中/TIA患者,This pre-specified analysis provides novel insight into the vascular risk and effects of atorvastatin 80 mg/d in patients with type 2 diabetes(DM2)or metabolic

19、syndrome(MetS)in this unique population.,这一预先设定分析为我们提供了全新的视角，评估合并糖尿病的卒中/TIA患者的血管风险，以及立普妥80mg/天在这些特殊人群中的疗效。,美国糖尿病学会第67届年会,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议：卒中合并糖尿病为极高危，应强化降脂,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,他汀降LDL-C幅度比较,164项他汀研究荟萃分析：,Law MR,et al.BMJ.2003;326:1-7,FDA批准瑞舒伐他汀的最高剂量为40mg/dL；从降脂疗效考虑，瑞舒伐他汀并未超越以前的他汀；,糖尿病患者他汀干预策略,早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！,