关于“5.3”佛山市禅城区鸿翔商住区高处坠落事故的调查报告.docx

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1、关于“53佛山市禅城区鸿翔商住区高处坠落事故的调查报告2022-08-082022年5月3日上午9时40分许，季华六路（湖景路与季华六路丁字路口东侧）在建项目鸿翔商住区北侧季华路沿线A地块项目1座发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位、人员、设备及作业概况上海冠菱电梯有限公司，统一社会信用代码：9131010

2、863034617XP；法定代表人：姚雷冰。企业类型：有限责任公司。住所：老沪太路1291弄1号202室；经营范围：销售电梯及配件，电梯维修、保养、安装，从事电梯科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，机电设备、起重设备、五金配件、轴承、装潢材料的销售，起重吊运，脚手架搭拆。孙辉，男,汉族，1982年11月22日出生，系上海冠菱电梯有限公司广东区域经理，负责广东地区的电梯安装、维修等事项，系本次事发工程的主要负责人。设备种类：电梯，设备品种：曳引驱动乘客电梯，使用单位：佛山鸿翔房地产开发有限公司，设备注册代码：31104406042020030065,设备代码：3110100252

3、01982496,登记证编号：梯11粤EAO816(21),维保单位：上海冠菱电梯有限公司。事发电梯为Tl栋临时销售电梯，于2021年2月7日取得检验报告、2021年4月7日取得特种设备使用登记证，编号梯11粤EA0816(21),由上海冠菱电梯有限公司移交给佛山鸿翔房地产开发有限公司作为销售使用。2022年4月26日，佛山鸿翔房地产开发有限公司根据双方合同约定和开发进度计划安排，将该电梯交由上海冠菱电梯有限公司协助办理注销手续，上海冠菱电梯有限公司于2022年4月27日上报市场监督局系统申请电梯注销，2022年4月28日系统审核通过。2022年4月30日上海冠菱电梯有限公司开始对Tl栋临时销

4、售电梯拆除相关施工。二、事故发生经过和应急处置情况及评估(一)事故发生经过2022年5月3日上午7时许，上海冠菱电梯有限公司班组长李纪全、安装师傅张德端及小工李冬生等三人，一起来到佛山市禅城区季华六路鸿翔商住区北侧季华路沿线A地块项目Tl栋临时销售电梯处，刚开始在负二层拆电梯桥箱，约9时40分许，三人通过楼梯到临时电梯的顶层，即11层,李纪全安排张德端和李冬生二人在11层准备拆除所需搭建平台的材料，安排完后，李纪全离开准备作业地点，到一层去拿安全绳。张德端吩咐李冬生到10层寻找用来搭建平台材料。自己则独自留在11层电梯口进行作业前的准备工作。其他人离开后，张德端移开电梯门口的护栏，在没有任何安

5、全防护措施的情况下，向电梯井作业区域进行观察时，不慎失足从11层坠落至负二层的电梯桥箱底部。事故发生后，公司人员立即拨打了120及110电话，120急救人员到现场后进行了急救，但因伤势过重，现场宣布张德端抢救无效死亡。（二）应急处置情况事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市公安局禅城分局、佛山市禅城区市场监督管理局、佛山市禅城区住房城乡建设和水利局、石湾镇街道办事处、禅城区石湾镇街道应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。（S）应急处置情况评估事故发生后，上海冠菱电梯有限公司人员及时拨打120急救电话，张德端经抢救无效死亡后，上海冠菱电梯有限公司能积极配合

6、调查，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议。各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失（一）人员伤亡情况本次事故造成一人死亡，死者张德端，男，汉族，1970年1月7日出生，系上海冠菱电梯有限公司的员工。（二）经济损失本次事故直接经济损失约为143万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因上海冠菱电梯有限公司的员工张德端安全意识淡薄，在高处临边作业时，未采取任何安全措施的情况下，移开电梯门口的护栏,在11层电梯井口对作业区域进行临边观察时，不慎失足坠落至负二层的电梯桥箱底部，是导致这起事故发生的直接原因。（二）间

7、接原因上海冠菱电梯有限公司隐患排查不到位，在涉及高处作业及高处临边作业时，未采取技术和管理措施，及时消除可能导致人员失足坠落的安全隐患，是导致这起事故发生的间接原因。（二）事故的性质认定经事故调查组调查，一致认定该起事故属于一般生产安全事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任认定1 .上海冠菱电梯有限公司的员工张德端安全意识淡薄，在高处临边作业时，未采取任何安全措施的情况下，移开电梯门口的护栏，在11层电梯井口对作业区域进行临边观察时，不慎失足坠落至负二层的电梯桥箱底部，对事故发生负有责任。2 .上海冠菱电梯有限公司隐患排查不到位，在涉及高处作业及高处临边作业时，未采取技术和管理措施，

8、及时消除可能导致人员失足坠落的安全隐患，导致事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故发生负有责任。3 .上海冠菱电梯有限公司广东区域经理、本次事发工程的主要负责人孙辉未尽到督促、检查该单位的安全生产工作,未能及时发现和消除涉及高处作业及高处临边作业时，可能导致人员失足坠落生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故

9、隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，对事故的发生负有责任。（二）处理建议L由于事故责任人张德端在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。4 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，对负有事故责任的上海冠菱电梯有限公司处以罚款的行政处罚。5 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，对负有事故责任的孙辉处以罚款的行政处罚。六、事故防范和整改措施1 .上海冠菱电梯有限公司要认真吸取事故教训，要有效开展安全生产事故隐患的排查和治理，采取措施，确保安全生产。2 .特种设备安全法律法规虽对电梯拆除没有具体规定，但禅城区市场监督管理局针对该起事故暴露的问题，要举一反三，督促指导镇（街道）市场监管所加强电梯安装维修企业在拆除环节的警示教育，强化安全管理，进一步提高事故防范能力。3 .禅城区住房城乡建设和水利局加强在建工地的安全管理，采取措施，确保安全生产。4 .石湾镇街道落实属地管理责任，开展高处作业宣传教育和检查。