儿童1型糖尿病诊断治疗课件.ppt

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1、儿童1型糖尿病诊断治疗,内分泌遗传代谢科,CONTENTS,流行病学,T1DM,分型,诊断,并发症,治疗：低、高血糖处理、,强化治疗、其他治疗方法,全球1型糖尿病的流行特点,来自1990-1999年，57个国家，112,个中心，114个人群，14岁的1,型糖尿病的发病率数据,（43013/8400万）,（per100,000/年）,亚洲：1,非洲：1-9,南美洲：1-10,中美洲和西印度：2-17,欧洲：4-41,北美洲：11-25,大洋洲：14-22,Diabet.Med.2006,23:857866,欧洲儿童T1DM预计将明显上升,男孩,病例数,女孩,病例数,Lancet2009;373:

2、20272033,中国1型糖尿病的发病特点,16个省、市和自治区的20个地区,19881996年期间,15岁的1型糖尿病的回顾性分析,北高南低、民族差异,中国内分泌代谢杂志 1999,15,37,流行病学,不同国家发病率不同：,最高：芬兰36.5/100000,意大利撒丁岛36.8/100000,与种族相关：白人黑人黄种人,我国城市儿童发病率农村郊区,1.12/100000 vs 0.38/100000,季节性：春秋季高发,发病率：4-7岁有一小高峰,10-14岁有一大高峰,近年来，5岁的婴幼儿T1DM发病率明显上升,1999年 WHO 糖尿病的诊断标准,糖尿病症状,三多一少：多尿、多饮、多食

3、，体重下降,任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl),FBG 7mmol/L（126mg/dl),OGTT：服糖2h 血糖11.1mmol/L（200mg/dl),糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细,血管微量血糖检测结果,血浆葡萄糖(mmol/l、空腹,mg/dl),糖尿病,糖耐量受损（IGT）,空腹血糖受损（IFG）6.1（110）,7.0（126）,7.0（126）,服糖后2小时,11.1（200）,7.8（140）11.1,（200）,1999年WHO的糖尿病分型,1型糖尿病：免疫介导、特发性,2型糖尿病,特殊类型糖尿病：,细胞功能基因缺陷（MODY),

4、A型胰岛素抵抗,与糖尿病相关的综合征,（PWS、Wolfram syn、TS等),妊娠糖尿病,1型糖尿病的发病机制,在遗传易感基因的基础上，环境、感染等,因素诱发的胰岛细胞自身免疫性破坏,绝大多数由免疫介导：ICA、GAD部分（+）,在环境因素中病毒感染是重要因素,病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病,也诱发自身免疫反应导致糖尿病,胰岛细胞破坏是不可逆的,胰岛素的生理作用,促进糖原合成,促进葡萄糖的利用,抑制糖异生,促进脂肪分解,增加蛋白质合成,临床表现,儿童T1DM起病急，病程大多1周至3个月,胰岛细胞破坏80%时临床出现症状,1型糖尿病患者三多一少症状明显,即多尿、多饮、多食和体重减轻,1

5、型糖尿病病程,糖尿病前期,急性代谢紊乱期,缓解期(蜜月期),永久糖尿病期,免疫学标志：,胰岛细胞抗体（ICA）,谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）,胰岛素抗体（IAA）,ZnT8A(锌蛋白转运体）,遗传学标志：,高危基因 HLA DR3-DQA1*0501；DQB1*0201,HLA DR4-DQA1*0301；DQB1*0302,低危基因（保护性基因）,HLA DR2-DQA1*0102；DQB1*0602,并发症,急性并发症：,酮症酸中毒,低血糖,感染,高血糖高渗状态,慢性并发症：,微血管病变：视网膜病变、糖尿病肾病,大血管病变：心脑疾病,其他：糖尿病足、注射部位脂肪增生或萎,缩、神经病变、骨质疏

6、松、胃轻瘫、白内,障、糖尿病侏儒等,并发症筛查的年龄,青春期前发病的糖尿病：,发病5年以后或11岁或青春期，其后每,年筛查一次,青春期发病的糖尿病：,发病2年后，其后每年筛查一次,视网膜病变：眼底照相,持续性微量白蛋白尿的确定：至少连续3次尿,样检查中2次异常,糖尿病肾病和终末期肾功能衰竭一直是1型糖,尿病青年成人死亡的主要原因,神经病变：麻木、疼痛、痉挛和麻痹的症状,皮肤感觉、震动感和轻触觉异常,踝活动度下降,低血糖症,低血糖是1型糖尿病最常发生的急性并,发症,低血糖的体征和症状：饥饿、双手双,腿颤抖、心悸、焦虑、苍白、出汗、,眩晕、认知障碍、情绪改变、激惹、,头痛、乏力等，严重者惊厥和昏迷

7、,对糖尿病儿童没有统一的和一致的低,血糖定义,建议：维持血糖水平在3.9mmol/L以上,低血糖严重度分级,轻度（1级）,儿童及青少年能感知，有反应，可自我处,理低血糖,中度（2级）,儿童及青少年对低血糖不能反应并且需要,其他人的帮助，但是口服治疗即可成功,重度（3级）,处于意识模糊、不清或昏迷状态，有或无,惊厥，并且可能需要静脉葡萄糖,低血糖后果,脑功能不良：年龄小的儿童发生严重的、,持久的、伴惊厥的低血糖发作，有损害脑,发育包括继发性癫痫的潜在危险,短时间的发作但发作次数多，也可引起意,识障碍和认知缺陷、发作时可发生损伤或,事故,惧怕低血糖而使血糖控制恶化,夜间低血糖和无感知性低血糖的危险

8、,夜间低血糖,较多见，常常持续时间长，通常无症状并且不,打乱睡眠方式,假如出现以下情况需要注意：,早餐前血糖低,意识状态模糊、恶梦、或夜间惊厥、或思维障,碍、虚弱无力、情绪改变、清醒时头痛,夜间定期监测血糖是唯一确定夜间低血糖的方,法,睡前血糖水平对夜间低血糖不能预见,不能因为惧怕低血糖而使血糖始终处,于较高水平,低血糖损害脑发育,高血糖易引起并发症,低血糖的治疗,轻或中度（1或2级）：,即刻口服葡萄糖（5-10克）或含糖果汁,（100ml),等待10-15分钟假如无反应,重复口服上述含糖食品,当症状改善或血糖恢复正常后，下一餐应,选用易消化的食物（如面包、麦片等）,严重低血糖（3级）：静脉滴

9、入葡萄糖,如果不能确定是否存在低血糖，测量血糖,是唯一确定低血糖的方法,例如小孩子可以模仿低血糖症状以获得允,许进食甜食,测量血糖还可确定低血糖后血糖是否恢复,至正常,糖尿病的治疗五驾马车,（一）药物：胰岛素治疗,（二）饮食管理,（三）运动治疗,（四）血糖监测,（五）教育：,知识,心理社会支持,（一）药物治疗胰岛素,胰岛素制剂类型和作用时间,胰岛素,胰岛素类型,起效时间 作用高峰时间h 作用持续时间h,人型 短效 常规/可溶,0.5-1,2-4,5-8,中效 同型体或NPH或,1-2,4-6,8-12,鱼精蛋白锌,长效型/超长效(ultrolente)4-8,12-24,20-30,类似物,速

10、效（诺和锐）,0.25,1-3,3-5,长效（来得时glargine）,2-4,无,24,长效（detemir）,1-2,6-12,20-24,混型 短效/中效,0.5,双峰1-12,16-24,（一）药物治疗胰岛素,新病人：1u/kg.d,每日2次注射方案（简易方案）,早上：全日总量的2/3,晚上：全日总量的1/3,胰岛素短效:中效的比例约为1：2,MDI,每日4次注射方案：速效+短效,基础-餐前大剂量（basal-bolus）方案,持续皮下胰岛素泵治疗（速效）,胰岛素注射部位,常用注射部位：双上臂前外侧，双大,腿外侧，脐周及臀部的外上1/4,（二）饮食指导和营养管理,总热卡/天=1000+

11、年龄*(70-100)kcal,热卡分配：,早餐、中餐、晚餐分别为1/5、2/5，2/5,每餐留取小部分作为餐间点心,每日3餐和3次点心,每日食物摄入总能量的分配:,碳水化合物:55-60%,脂肪20-25%,蛋白质15-20%,中国居民平衡膳食宝塔(2007),（三）运动,当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏,感性,运动可以增加心输出量和外周组织血容量,增加胰岛素的吸收和糖的利用,抑制肝糖的生成有助于血糖控制,若运动时间延长则需预防低血糖症,运动中应注意的问题,胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，可诱发酮症,酸中毒,空腹血糖15mmol/L的患儿和有发生DKA迹象者不能,剧烈运动,运动量

12、:个体化,强调有规律，有计划的运动，可以增加体能和肌肉的,力量,运动形式:多样化.但在运动前，中，后都要检测血糖,即将进行剧烈运动前可以适当减少胰岛素的用量,（四）血糖、尿糖检测,危重情况下:,每日7次:三餐前，三餐后2小时及睡前,必要时要加测凌晨3点,病情稳定者：,应定期检测：三餐前和睡前，4次/日,低血糖时：,需要检测至血糖恢复稳定,血糖控制目标,ISPAD,2009,理想,(mmol/L),3.65.6,4.57.0,4.05.6,3.65.6,6.05%,无症状,尚佳,(mmol/L),5.08.0,5.010.0,6.710.0,4.59.0,7.5%,无症状,不佳,(mmol/L)

13、,8.0,10.014.0,6.7或10.011.0,9.0,7.5 9.0%,多尿、多饮、遗尿,高度危险,(mmol/L),9.0,14.0,11.0,11.0,9.0%,视力模糊、体重不增、,生长不良、青春发育,延迟、影响上学、皮,肤或生殖器感染、血,管并发症,餐前血糖,餐后血糖,睡前血糖,深夜血糖,HbA,高血糖,低血糖,无,偶尔轻度,无严重低血糖,严重低血糖,（意识丧失或抽搐）,血糖控制的建议,餐前:4-7mmol/L；餐后:5-8mmol/L,6岁:4-12mmol/L,每 3 个月检测HbA1c 1次,自我血糖监测,（Self-monitoring blood glucoseSMB

14、G）,是糖尿病儿童及青少年进行管理的基础,有助于监测即时的和每日的血糖控制水平,探查低血糖,协助高血糖症的安全管理,评价血糖对胰岛素、食物和锻炼的反应，具有,教育价值,自我血糖监测(SMBG),新诊断的1型糖尿病患者SMBG优于长,病程的患者,形象地说血糖监测就是糖尿病治疗的,一面镜子，是治疗道路的指路灯，放,弃监测和在黑暗中摸索没有什么两样！,不同时间点血糖监测的意义,监测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖,监测餐后2小时血糖，能较好地反映进食及,药物是否合适,监测睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜,间低血糖，保证睡眠安全,监测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有,夜间低血糖，明确空腹高血糖的真

15、正原因,糖化血红蛋白（HbA1c）,HbA1c是国际公认的糖尿病监控的“金标准”，,是反映近23个月血糖控制好坏的指标,空腹或餐后血糖的检测受影响的因素很多，比如,心情、饮食多少等等，糖化血红蛋白则较少受到,上述因素的影响,HbA1c应每三个月查一次,1型糖尿病患者HbA1c最好控制在7.5以下，如果,超过9.0，发生并发症的危险性就会增大,（五）教育,分层教育,糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，,并发症及其危害、并发症的预防等,胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法,低血糖的预防,识别和处理,学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据,学校的课程，饮食，锻炼等进行相应的调

16、整以适应学校,的生活,青春期儿童需要鼓励，提高其独立性，增强自我管理的,责任感,糖尿病的预防,多懂一点,少吃一点,勤快一点,放松一点,治疗新进展,强化治疗的概念,闭环智能胰岛素泵治疗,免疫治疗,移植治疗,基因治疗,强化治疗,什么是强化治疗,INS注射每日3次（或CSII）,每日SMBG至少4次,根据饮食、运动酌情调整胰岛素剂量,目标：在安全的前提下使血糖长期尽可能达到或接,近正常,DCCT结果显示了强化治疗的有效性和重要性,强化治疗的实质：强化行为方式还是强化胰岛素注,射方法？,1型糖尿病的并发症风险,良好血糖控制=减少并发症发生,Cumulative Incidence of Urinary

17、 Albumin Excretion=300 mg per 24 Hours(Dashed Line)and=,40 mg per 24 Hours(Solid Line)in Patients with IDDM Receiving Intensive or Conventional,Therapy,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group,N Engl J Med 1993;329:977-986,并发症发病风险及低血糖与A1c的关系,低血糖是强化治疗一直面临的挑战,强化降糖的T1DM,每周经历多达10次,的有症

18、状性低血糖,每年至少经历1次严,重低血糖,低血糖造成2-4%的1,型糖尿病患者死亡,血糖值,如果HbA1c在8%左右，,治疗导致的血糖波,动的低谷不会触及,低血糖水平,当HbA1c达到7%时，,发生严重低血糖反,应增加3倍(DCCT),如果控制目标继续,降低，触及低血糖,水平的可能性就越,大,低血糖,早餐,低血糖,低血糖,时间,中餐,晚餐,JClin Endocrinol Metab,March2009,94(3):709728,先进科技引领糖尿病管理的进步,血糖监测技术,尝尿,1960s,HbA1c,1974,血糖仪,1999回顾式,CGMS,2007实时,CGMS,2006年第一台整 人工

19、胰腺,合了动态血糖监,测功能的胰岛素,泵722,1978,1920s针筒式 胰岛素泵问世,胰岛素注射器,2002,1983,美敦力5系泵 美敦力7系泵,胰岛素输注技术,STAR3-1型糖尿病患者3C疗法的临床研究,STARStudyGroup：Sensor-AugmentedPumpTherapyfor,A1CReduction(STAR)StudyGroup,TheSTAR3StudyGroup,NEngl JMed2010,363.,STAR3试验设计,MDI血糖控,制不佳者,MDI组,使用CareLink糖尿病管,理软件对疗效进行评估,3C组,TheSTAR3StudyGroup,NEn

20、gl JMed2010,363.,入选标准及试验终点,年龄：7-70岁的1型糖尿病患者,HbA1C：7.4%至9.5%之间,目前选择疗法：每日皮下注射3针以上（其中1针为长,效胰岛素类似物，MDI持续至少3个月）,入选标准：,3年内未使用过CSII,严重低血糖：既往12个月内严重低血糖事件少于2次,SMBG：平均每日4次或以上,具有使用电脑及互联网能力,试验主要终点：1年后患者的HbA1C与基线相比的变化,TheSTAR3StudyGroup,NEngl JMed2010,363.,患者基线信息,3C,TheSTAR3StudyGroup,NEngl JMed2010,363.,3C疗法带来更

21、优A1c控制,治疗3个月时，3C组A1C水平显著下降，疗效优于MDI，该,优势一直持续到治疗12个月(P0.001),8.5%,8.3%,8.0%,8.0%,8.1%,8.1%,8.0%,A1C,7.5%,7.5%,7.0%,0,7.3%,3,6,9,12,7.5%,7.5%,：3C n=244,：MDI n=241,Months,TheSTAR3StudyGroup,NEngl JMed2010,363.,3C疗法对儿童患者同样有效,青少年儿童组患者治疗后，MDI组A1C水平无明显改变,3C组A1C显著下降，与MDI比较，疗效更优，治疗12个月,A1C差异达0.6%(P0.001),8.8%

22、,8.3%,8.3%,8.3%,8.4%,8.6%,8.5%,A1C,8.3%,7.8%,7.7%,7.3%,0,7.5%,3,6,9,12,7.8%,-0.6%,-0.6%,7.9%,Months,=3C,n=78,=MDI,n=78,TheSTAR3StudyGroup,NEngl JMed2010,363.,免疫治疗,1型糖尿病的免疫机制,Nature 2010;464:1293-1300,1型糖尿病的免疫病因证据,胰腺细胞内免疫细胞浸润,免疫抑制药物能降低疾病发生率,细胞的免疫反应先于疾病发生,HLA基因与疾病的风险和保护相关,T1DM与其他自身免疫性疾病有关,QJM 2005;98:

23、547-556,自身抗体,胰岛细胞抗原（ICA）,谷氨酸脱羧酶（GAD）,蛋白酪氨酸磷酸酶（IA2）,ZnT8,ZnT8的机构和功能,锌：胰岛素合成、储存和分泌过程中的重要成分,锌转运体ZnT8：将足量的锌转移到胰岛分泌颗粒中；其基因多态性与,糖尿病有关,Endocr J,2012;online,ZnT8A是1型糖尿病的标志物之一,Clin Immunol 2011;138:146-153;Diabetes Metab Res Rev 2010,26:579-584,1型糖尿病 检出率24.1%(130/539),2型糖尿病1.8%(10/555),30%,抗体检出率与T1DM起病年龄负相关,

24、Prevalence,25%,24.1%,20%,15%,10%,5%,1.8%,0%,T1DM,T2DM,ZnT8A：联合检测更具诊断价值,在GADA、IA2A、IAA和ICA阴性的T1DM患者中，ZnT8A阳性,率达26%,联合检测IAA、GADA、IA-2A和ZnT8A可将检出率提高到,98.2%,PNAS 2007;104:17040-17045,GAD-alum治疗1型糖尿病,GAD：主要自身抗原,GAD-alum:GAD与铝的螯合剂,35例：20ug GAD-alum(D1,D30),35例：安慰剂(alum)(D1,D30),结果显示：,只对起病6 月的患儿有效,只能保护新发1型

25、糖尿病患者的残存的胰腺功能,NEJM 2008;359:1909-20,GAD-alum治疗1型糖尿病,多中心、随机双盲、3期临床；N=334，10-20岁起病，病程3月,的T1DM患者,4次剂量组：20ug GAD-alum：D1，D30，D90，D270；,2次剂量组：20ug GAD-alum：D1，D30；安慰剂：D90，D270；,安慰剂组：安慰剂：D1，D30，D90，D270；,各剂量组15个月时刺激后的C-肽都下降，没有差异,NEJM 2012;366:433-42,免疫治疗的研究包括：,使用胰岛素原抗原、GAD、pGAD65多肽等诱,导免疫耐受但最终证实无效,干细胞移植,采用

26、自体造血干细胞移植，利用其免疫重建原理，清除患者,体内攻击自身胰腺的抗体，保护残存的胰岛细胞分泌功能,造血干细胞本身所具备的多向分化潜能的特点，可以再造机,体受损的细胞,理论上是有望治愈糖尿病，阻止糖尿病的进展，国内已经有,作相应的研究,但该项技术目前还属于临床探索阶段，主要问题是对细胞,再生微环境的要求及机制不明确，移植成功的评判标准无共,识、成果与失败的原因不知晓、成功与失败完全随机无可控,的因素、其疗效和远期安全性还有待观察。距临床应用尚有,一段路程,基因治疗,基因校正(Gene correct ion),（纠正致病基因的异常碱基）,基因置换(Gene replacement),（通过基

27、因同源重组,以正常的基因代替致病基因）,基因增补(Gene compensation):,表达出蛋白来补偿缺陷/或缺失基因的功能或加强原有的功能和基,因失活(Gene inactivation)（将反义核酸导入细胞,阻断某些基因,的异常表达）,但是存在潜在的危害：病毒载体导入人体的潜在危害（腺,病毒）,糖尿病酮症酸中毒,Diabetes ketoacidosis（DKA）,高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代,谢性酸中毒为特征的一组症候群,糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏和/或 胰岛素抵,抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情,加重的结果,儿童糖尿病最常见的死亡原因之一,流 行 病 学,

28、新发T1DM DKA发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关,年龄越小,DKA越多,各国报道不一,约15%-70%,国内：尚缺乏多中心流行病学调查结果,北京地区 20%，浙江为43%,国外：儿童T2DM诊断时DKA发生率可高达25%,北京儿童医院6年来97例住院T2DM，首次诊断DM时DKA发生率为7.4%,DKA的诊断,确诊糖尿病,PH7.30，HCO3-15mmol/L,尿酮体阳性，血D3羟丁酸增高,临床表现,DKA诊断-临床表现,患儿大多具有多尿、多饮、多食、体重下降,恶心，呕吐，腹痛等消化道症状,小婴幼儿呼吸深大常被误诊为肺炎,不同程度的意识改变：精神萎靡,嗜睡,昏迷,查体常有脱水貌，

29、面颊潮红，口唇樱红，深大呼,吸，呼出的气体有酮味(烂苹果味),酮体的三种成分,乙酰乙酸,尿酮可以检测出,对DKA产生和治疗状况反映,缓慢,占10-20,-羟丁酸,血酮体,即时反映DKA产生或治疗情,况,占80-90,丙酮酸,尿酮无法检测出,呼出的气体,DKA 诱因,感染,饮食不当,延误诊断,中断胰岛素治疗,DKA高危因素,糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者,围青春期女孩,精神异常或患有进食障碍症,问题家庭患儿,遗漏胰岛素注射,无钱就医者,胰岛素泵使用不当者,DKA分度,根据静脉血气、酸中毒程度分度,轻度：PH7.3，或HC O3-15mmol/L,中度：PH7.2，或HC O3-10mmol

30、/L,重度：PH7.1，或HC O3-5mmol/L,DKA 和高糖高渗状态,(hyperglycemic hyperosmoalar state,HHS),HHS诊断标准,mmol/L（600 mg/dl）,动脉血 pH 7.30,血HCO3-15 mmol/L,酮体少量（无或微量）：D3羟丁酸 1 0.2 mmol/L,血渗透压 320 mmol/L,意识模糊或昏迷,有些HHS患儿在重度脱水时会有轻-中度DKA,T1DM患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因,口渴大量 饮用含糖饮料,应注意识别，谨慎处理,血糖 33.3,DKA 治疗,目标：,纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常

31、，避免并,发症，注意识别和处理突发事件,方法：,紧急评估、急诊处理和对症处理,治疗监测、再次评估、调整治疗,DKA 急症处理,监测微量血糖,监测尿常规,判断脱水程度（轻、重、中度）,急查血气、急诊生化、D3羟丁酸,开放静脉通路、扩容补液,扩容后小剂量胰岛素的应用,DKA液体疗法,（儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2009 版-中华医学会儿科,学分会内分泌遗传代谢学组）,补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏,血流灌注,纠正高血糖和酮症,注意尽量减少脑水肿危险,中华儿科杂志 2009，47（6）：421-425,第一种补液治疗方法,（48h均衡补液法，目前国际上推荐采用）,此种方法一般不需要额外考虑

32、继续丢失,补液总量=累积丢失量+生理维持量,液体复苏所补入的液体量(扩容）一般无须从总,量中扣除,总液体张力约1/2张,补液量包括累积丢失量和生理维持量,累积丢失：估计脱水程度,轻度脱水：50ml/kg 可口服补液,中度脱水：按体重5%7补充累积丢失,重度脱水：按体重7%10补充累积丢失,生理维持量每日12001500ml/m2.d,第一种补液治疗方法：48h均衡补液法,快速补液：中重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生,理盐水1020ml/kg,于3060min 以内快速输注扩容,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过 30ml/kg,序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体,须强调

33、，纠正DKA 脱水的速度应较其它原因所致者缓慢，,因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程,第一种补液治疗方法：48h均衡补液法,举例：,中度脱水患儿，体重20kg,按5%脱水计算：累积丢失量为,1000ml,维持量为1400ml/d，48h 补液总量共计3800ml,每日补液1900ml，24h 均匀输入，每小时补入液体量为80ml,第1小时一般输入NS，其后为半张含钾液,总液体张力为1/22/3 张,第二种方法：传统24h补液法,原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾,24h 总液量=累积丢失量+生理维持量+继续丢失,累积丢失量和生理维持量的计算同上,累积丢失液量的1/2 于前810h输入，

34、余量在后16h 内补足,累丢补液张力1/2等张,维持液以1/3 张含钾盐水24h均匀输入,继续丢失液体的补充：丢失多少补多少,胰岛素的应用,胰岛素一般在补液后1h 开始应用,特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、扩容,结束后，胰岛素才可应用,小剂量胰岛素最初剂量为0.1U/kg.h,胰岛素输注速度一般不低于0.05 U/kg.h,血糖下降速度一般为25mmol/L/h,胰岛素的应用,小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续2次,尿酮阴性，血ph7.3,血糖下降至12mmol/L 以下）,在使用胰岛素后应注意低血糖的发生，防止血糖的大幅波动,当血糖下降至1215mmol/L 时，可输入含

35、糖液，浓度,12.5%（多在5%-10%），以维持血糖水平为8-12mmol/L,DKA治疗-胰岛素应用,胰岛素用量一般不要降低到0.05U/kg/h以下,血糖下降至11mmol/L,酮体转阴后,停用小剂量胰岛素静点,停止胰岛素静点之前半小时皮下注射胰岛素(RI)0.25U/kg,防,止血糖过快回升,也可以适当延长静脉小剂量胰岛素治疗,直至进餐时停用静脉,胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型,根据当时情况而定，防止高血糖反跳,检测:每小时检测末梢血糖一次.每2-4小时复查电解质,尿糖,尿酮体，血糖,血气分析,直至酸中毒恢复,治疗中的评估内容,生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温等,

36、意识状态：昏迷者建议采用Glasgow 评分法,Glasgow评分,严格记录出入量：包括静脉入量及口服量，随时记录尿,量。评估脱水程度改变,注意小剂量胰岛素的静脉输入速度,每小时检查尿糖和酮体及微量血糖,每24h重复一次血电解质、血糖和血酮、血气分析，直,至酸中毒纠正,要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合,并症的发生,部分患儿合并高糖高渗状态（HHS），处理中应该,特别注意,血浆渗透压的计算：,mOsm/L=2（K+Na+）+葡萄糖+BUN mmol/L,当血浆渗透压310 mmol/L时就要警惕HHS,假若血渗透压每小时下降3 mmol/L，表明有脑水肿危险,高血糖时可致假性低钠血

37、症，故需要注意评估，勿补钠过多,校正后的血清钠浓度mmol/L：,校正血清钠=2(血糖-5.6）/5.6+Na+实测值,理论上血糖每下降5.6 mmol,血钠升高2 mmol/L,补钾:,若无高血钾的证据，则应尽早使用含钾液体,钾浓度为40mmol/L,使血钾维持在正常水平,静脉补钾停止后，可改为口服10%氯化钾5-,10ml,Tid,为何低钾？,血钾丢失原因:,酸中毒时细胞内钾向细胞外转移,随尿排出,酸中毒纠正后细胞外钾向细胞内转移,酸中毒时肾小管代偿性分泌氢的同时,回吸收钠,钠钾交换,增加,从尿中排出大量的钾,患儿发生DKA时进食差和呕吐,DKA时应激激素皮质醇增加,促进肾脏排钾,体内总体

38、缺钾,造成DKA患儿,碱性液的使用,碳酸氢钠的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧,可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险,还可增加血浆渗透压，因此应该慎用,只有当动脉血气pH6.9，可以考虑使用,用5%NaHCO3 2ml/kg 稀释后在1小时以上缓慢输入，必要,时可以重复,脑水肿,脑水肿的临床表现均为非特异性，与其他原因的神经系,统症状和体征无法区分。,DKA脑水肿发生率：0.50.9%，其中约2124%死亡,脑水肿少数发生在治疗之前，常发生在开始治疗的4,12h 之内，治疗后2448h 发生者更少见,Glaser N,Barnett P,McCaslin I,et al:Risk f

39、actors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis:the,Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics.N,Engl J Med 344:264 269,2001,Edge JA,Hawkins MM,Winter DL,Dunger DB:The risk and outcome of cerebral oedema developing during,diab

40、etic ketoacidosis.Arch Dis Child 85:16 22,2001,Lawrence SE,Cummings EA,Gaboury I,Daneman D:Population-based study of incidence and risk factors,for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis.J Pediatr 146:688 692,2005,引起脑水肿的高危因素有：,补液量4 L/m224h,小年龄,新发患儿,DKA状态持久不缓解,脑水肿潜在危险因素包括：,前4小时补液量过大,重度DKA,

41、碳酸氢钠治疗,就诊时血尿素氮高,补液的第一小时内即使用胰岛素,脑水肿时应限制液量,予甘露醇0.51.0g/kg 20min 输入，如无效可于,2h后重复,甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl 510ml/kg，,30min 输入,同时液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时呼,吸支持等,颅脑影像学检查有助于脑栓塞和脑出血的诊断,可能出现的其它危重情况：包括DIC、硬膜下栓塞、基底,动脉栓塞、外周静脉栓塞；败血症、肺水肿、RDS、气胸,、纵膈气肿和皮下气肿、肺气肿、横纹肌溶解、急性肾衰,和急性胰腺炎等,需及时恰当处理以减少死亡,一些研究显示：至少40%以上临床有脑水肿症状,的DKA患儿最初的CT显示是正常的,有经验的临床医生必须及时警觉颅内压的升高,，及时给予甘露醇治疗,Muir AB,Quisling RG,Yang MC,Rosenbloom AL:Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis:,natural history,radiographic findings,and early identification.Diabetes Care 27:1541,1546,2004,处,理,流,程,图,