南宁市家庭经济困难学生情况调查表.doc

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1、附表1-1：南宁市家庭经济困难学生情况调查表（2015-2016年）学生个人基本情况姓名性别出生年月民族相片（必贴）年级 / 班级学生学籍号入学年份家庭人口数入学前户籍性质城市县镇非农农村学生居民身份证号联系电话家庭住址邮政编码家庭类型（单选）双亲家庭：单亲家庭；离异家庭；孤儿学生；残疾家庭。学生类型（可多选）烈士子女残疾学生库区移民子女农村独生子女双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位年收入（元）健康情况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居）委会核实确认） 家庭年人均（纯）收入 元，家庭月人均（纯）收入 元，家庭遭受自然灾害情况：

2、。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因为残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生签字家庭或学生监护人签字：学生家庭所在村（居）委会意见：经办人签名（加盖公章） 年 月 学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年 月学生家庭所在地县级民政部门意见：属于城乡低收入家庭属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章） 年 月 就读学校名称： 填表时间：2015年 月 日 说明：1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用；2.本表由学校指导学生填写，并存档。附表1-2：南宁市家庭经济困难学生申请认定表（2015

3、-2016年）就读学校名称： 填表时间：2015年 月 日学生个人基本情况姓名性别出生年月民族相片（必贴）年级 / 班级学生学籍号入学年份家庭人口年人均（纯）收入 元。学生居民身份证号联系电话家庭住址 省/自治区 市 县（区） 路（街） 号 。邮政编码学生申请认定理由 申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1. 城镇低保家庭，需提供城市居民最低生活保障金领取证复印件。（含当年领取记录）2. 农村低保家庭，需提供农村特困群众最低生活保障金领取证复印件。（含当年领取记录）3. 城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在学生家庭经济困难情况调查表盖章认定。4. 城乡孤儿学生，县级民众部门需在学生家庭经济困难情况调查表盖章认定5. 因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等 证明材料复印件。家庭经济困难情况说明（学生填写）：民主评议评议结果家庭经济特别困难学生1级家庭经济特别困难学生2级家庭经济一般困难学生1级家庭经济一般困难学生2级非家庭经济困难学生班级评议意见： 班主任： 年 月 日学校评议小组意见： 学校资助办负责人： 年 月 日认定决定学校意见：学校负责人： 年 月 日 说明：1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用；2.本表由学校指导学生填写，并存档。