血透室质量改善计划[1].doc

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1、血透室2011年护理质量改善计划 血透室质控架构李 凤（护师）组 长王琼才（护师）护士长罗海宇（护士）组 长湛意梅（护士）彭 炜（护士）苏小妹（护士）责任护士曾宪兰（护士）钟秋凤（护士） 责任护士梁丽冰（护师） 组 长白伟坚 （护士）丁海铭 （护士）袁楚欣 （护士） 责任护士一、组成员分工李风 ：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理、病区管理、护理质量报表、清洁工人工作.（2）专科护士核心能力培训、护理安全检查.（3）负责新护士培训计划落实追踪。（4）抢救车管理，每月定期对抢救车药品物品检查工作，保证处于完好状态。急救物品管理合格率95分以上为合格。应达标数为95%。急救物品完好率

2、100%（5）负责消毒隔离工作，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训（6）负责每月一次物体表面、空气培养、透析液、置换液、透析用水及工作人员手卫生细菌培养检查工作（7）院感管理合格率98以上为合格、应达标数100%。梁丽冰：（1）负责对病人健康宣教落实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实.（2）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（3）血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作.（4）指导血管通路小组成员完成首次内瘘病人连续5次穿刺宣教工作（5）承担对新护士血管通路使用方法保护的指导工作。（6）负责指导小组成员对血管通路使用过程中突发感染、闭塞、并发症及

3、时通知医生，并及时准确做出处理工作.（7）护理质量统计表罗海宇：（1）病历管理、各种检验单的张贴。（2）负责专科护士、培训计划落实（3）负责每天监测一次透析用水电导度，并记录（范围：10us/cm以下.ph5-7）.（4）负责每周3次监测游离氯，软水硬度并记录.（5）每十五天/次反渗机及分配水管路进行彻底消毒，并记录。（6）负责每半年一次对透析机进行技术参数核对工作（厂家工程师参与）（7）负责每年一次（A）透析用水化学污染物测定（B）每台透析机检测，并记录。（8）每季度一次的抢救配合培训曾宪兰：（1）负责教学查房、小讲课。（2）负责安排教学、小讲课计划。（3）落实跟踪带教老师对学生教学计划、小

4、讲课工作完成情况（4）负责科室固定资产管理.（5）安排上下午病人透析机位。（6）参加对医嘱，医嘱本签名工作。（6）负责病人出入院办理。（7）负责感染病人特殊透析机位安排。（8）负责科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为98%.白伟坚：（1）负责科室药品管理，各类药物定点分类放置，标签清楚，符合要求。药柜清洁整齐，药物无过期。（2）药品管理合格率95以上为合格、应达标数100%。（3) 负责每月一次科内理论操作考核落实、并有记录. （5）仪器设备维修保养监测检测工作.丁海铭：（1）危机值追踪工作。（2）病历上网登记工作（3）每月穿刺成功率的统计湛意梅：（1）病人满意度的调查，每月

5、一次，对其意见和建议进行追踪整改，并记录。（2）应达标数95%。（3）负责医疗安全管理（4）透析液配制和消毒监测工作彭炜：（1）负责药品物品领取工作。 （2）耗材出入库登记。（3）病区物品的规范放置苏小妹：负责陪人控制实施方案，陪护率按三甲医院要求15%。钟秋凤：负责感染病人特殊透析机位安排，感染病区消毒隔离工作袁楚欣 ：准备上下机管路、透析器及物品。二、针对2010年科室需改进的重点问题1、新毕业护士及新转入护士未能落实规范性岗前培训：发生两例差错事件。2、个别护士素质不高，无菌观念差。3、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练不够，有待强化培训。三

6、、对问题的诊断分析1、对新毕业护士及新转入护士未能安排规范性岗前培训：护士责任心不强，未落实三查七对制度；带教老师未落实岗位职责。2、护士无菌观念差，操作欠规范。3、部分护士未达到血透室专科护士准入标准。三、质控计划和要求1、实行质控网络三级管理通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：三、质控方法1、以护理部质量考核标准为标准，组长、护长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。2、落实三级护理质量管理制度。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助护士/指导护士。建立“责任护

7、士-组长护长”三级质控网络，通过护理查房，控制高危病人、高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建立16项质量指标本底数据，科室每季度根据16项护理质量指标进行分析、改善计划，应用RCA、FMEA对护理质量进行分析，通过质量分析，改造流程，改善计划，使16项护理质量指标比率下降。组长工作具体安排如下： 星期一：病区管理：检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐患。病房五线整齐，无异味。病区五常法管理，标识清楚。库房放置整齐，无积压物品。 星期二：护士培训：检查组内每个护士的培训资料完成情况及护生培训情况 星期三：文件书写：检查每组每个护士主管

8、病人的病历各5份，按质控要求检查，将存在问题进行登记。 星期四：消毒隔离及医院感染（1）、检查血透治疗室、血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗废物分类放置。（2）、检查护士及工友对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查空气消毒登记簿及清洁消毒登记簿登记清况。 星期五：病房安全（1）、检查整理药柜，确保无过期、失效药品，大型输液、针剂按先后顺序使用。（2）、检查急救物品，确保完好率100%，检查消防设施及走火通道，无安全隐患。 星期六：服务品质、总结（1）、查科内3个护士仪表及言行规范是否符合要求，抽查5个病人对护理工作满意度，将存在问题及时星

9、级考评。（2）、将一周内的存在问题进行总结、分析、提出批评整改措施。组长每周将存在问题进行总结、分析、提出整改措施，上报护长，护长上报护理部。三、质控要求通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：实施改进报护长组长员 检查项目 科室分析 存在问题实施良好实施改进实施欠佳 分析讨论结果报护理部实施良好四、奖惩办法通过考核均与护长、护士目标管理责任制挂钩，与护理星级奖励、质控奖励、奖金挂钩。五、科室护理质量达标分值（按护理部要求）1、护理文件书写：92分；待添加的隐藏文字内容32、病房管理：85分；3、消毒隔离：96分；4、病人安全

10、管理：95分；5、危重病人护理：90分；6、服务品质管理：98分；7、护长质量管理：90分；8、三基考核标准：三基理论80分达标，技术操作85分达标。 六、护理质量目标管理工作指标： 1、61项护理质量指标下降：6项专科护理质量指标。 2、病人服务满意度98%。 3、床单元清洁合格率95%。 4、高危药物外渗发生率1%。 5、穿刺成功率：直接穿刺成功率90%，内瘘穿刺成功率98%无痛率85%。 6、药物安全管理达标率98%，有过期药品不合格。7、患者正确服药合格率95%。8、患者饮食知识正确掌确合格率70%。 9、患者营养状况合格率80%。 10、透析充份性达标率85% 11、患者血压控制合格率850%。 12、患者血管通路感染发生率0.1%。 13、透析患者导管脱落发生率0.1%。 14、透析患者内瘘堵塞发生率1%。 15、压疮发生率0.1%。 16、医源性皮肤损伤发生率0.1%。17、患者跌倒发生率0.1%。 18、运送患者意外事件发生率0.1%。 19、病人护理意外伤发生率为“0”。 20、护理人员在职年培训率25% 21、护理人员三基理论考核合格率95%（达标85分）； 22、护理技术操作合格率55%（达标85分）； 23、陪护率按三甲医院要求15%。 2011-8-18修订