围手术期肠外肠内营养支持ppt课件.pptx

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1、,围手术期营养支持,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,内容概要,外科手术患者存在营养不良风险营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素围手术期营养支持是必要的,围手术期营养支持的必要性,约33%外科患者存在营养不良风险,老年病人50%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人 40%-100%,BMJ 1994,重度营养不良占19%,374例外科患者中营养不良发生率为55%肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良,Takagi K,et al.Preo

2、perative immunosuppression:its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy.Nutrition 2001;17:137.Padillo FJ,et al.Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice:multivariate analysis.World J Surg 2001;25:4138.,营养不良是影响

3、外科患者临床结局的重要因素,创伤愈合缓慢免疫应答能力受损手术耐受能力下降术后并发症发生率20倍于无不良者住院时间长花费多死亡率高,Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery.Nutrition J，2003,营养不良在基外和肿瘤患者中,感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素营养状态对于术后死亡率影响重大,Correia MI,CaiaffaWT,da Silva AL,Waitzberg DL.Risk factors for malnutrition in patients un

4、dergoing gastroenterological and hernia surgery:an analysis of 374 patients.Nutr Hosp 2001;16:5964.,围手术期营养支持是必要的,改善营养状况提高对手术耐受能力减少术后并发症提高康复率缩短住院时间,KlidjianAm.et al.Detection of dangerous malnutrition J.JPEN,1982.,围手术期营养支持是必要的,围手术期营养支持宜及时、适时病人进入围手术期，营养状况即应加以评估，营养支持应列入为治疗措施之一,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持

5、的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的目的,以往的观点：维持手术病人的氮平衡,围手术期营养支持的目的,目前的观点：维护脏器、组织和免疫功能 促进器官组织的修复 加速病人的康复,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,目的不同以往，支持难度增加,无营养不良的患者接受TPN无益 New Eng J Med，1991不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,应用的时间、方法与营养制剂是否

6、合理、适当，还有待探索和研究,通俗地讲：,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的分类,第一类是术前即需营养支持第二类是术前需营养支持并延续至术后第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持,黎介寿围手术营养支持的需要性肠外与肠内营养，2006，13(3)：129-131,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营

7、养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的依据,单一指标（BMI、ALB、PA、L）筛查工具NRS（营养风险筛查：住院患者）SGA（主观全面评定）MNA（微型营养评定：老年）PNI（预后营养指数）MUST（营养不良通用筛查工具：社区）,CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见,推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,NRS-2002（Nutritional Risk Screening,是:任何问题有“是”的回答,进行表2

8、的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手 术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,Clin Nutrition,22:415(2003),NRS2002,Score 3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,术前的营养支持,急诊手术病人伴营养不良病

9、情限制了术前的准备时间，术前仅能作些短暂、有效的准备 比如CD、UC肠穿孔、肿瘤性肠梗阻、车祸等,术前的营养支持,肿瘤病人，诊断明确，营养不良也明显存在，术前营养支持实为必要增强病人对手术的耐受力，降低手术后并发症的发生率，缩短术后住院日,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,重度营养不良患者，如不能充足的经口进食或肠内营养，建议术前肠外营养支持(Grade A),M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Surgery.Clinical

10、Nutrition,2009(28),378386,术前重度营养不良患者,进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后临床结局,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med1991;325:52532.Detsky AS,Baker JP,ORourke K,Goel V.Perioperative parenteral nutrition:a meta

11、-analysis.Ann Intern Med 1987;107:195203.Bozzetti F,Gavazzi C,Miceli R,Rossi N,Mariani L,Cozzaglio L,et al.Perioperativetotal parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancerpatients:a randomized clinical trial.J Parenter Enteral Nutr 2000;24:714.,术前重度营养不良患者,术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少

12、10%,Board of Directors asnd the clinical guidelines task force:guidlines for the use ofparentoral and enteral Nutrition in adult and Pediatric patients J.JPEN,2002,无营养不良或轻度不良,肠外营养支持无益甚至有害花费多且住院时间长,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group.Perioperative total parenteral

13、nutrition in surgical patients.N Engl J Med1991;325:52532.,无论有无营养不良,术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结局,Tepaske R,Velthuis H,Oudemans-van Straaten HM,Heisterkamp SH,vanDeventer SJ,Ince C,et al.Effect of preoperative oral immune-enhancingnutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiacs

14、urgery:a randomised placebo controlled trial.Lancet 2001;358:696701.,Lancet：择期心脏手术患者,术前经口摄入免疫增强制剂至少5天，可改善临床结局,Tepaske R,Velthuis H,Oudemans-van Straaten HM,Heisterkamp SH,vanDeventer SJ,Ince C,et al.Effect of preoperative oral immune-enhancingnutritional supplement on patients at high risk of infect

15、ion after cardiacsurgery:a randomised placebo controlled trial.Lancet 2001;358:696701.,感染发生率：P=0.013,Lancet 2001;358:696701.,IL-6水平：P=0.027,Lancet 2001;358:696701.,人白细胞DR抗原水平：P=0.02,Lancet 2001;358:696701.,结直肠肿瘤术前,术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感染率，而术后持续给予，不会额外受益,Braga M,Gianotti L,Vignali A,Carlo VD.Preoper

16、ative oral arginine and n-3fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response andoutcome after colorectal resection for cancer.Surgery 2002;132:80514.,胃肠手术患者,胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并发症的独立危险因素营养支持，特别是免疫增强型肠内营养支持，可显著减少术后并发症发生率,Bozzetti F,Gianotti L,Braga M,Di Carlo V,Mariani L.Posto

17、perative complications in gastrointestinal cancer patients:the joint role of the nutritional status and the nutritional support.Clin Nutr 2007;26:698709.,术前的营养支持,术前营养不良，但因病情所限无法进行营养支持，术后仍可给予营养，但其效果远不及术前营养支持。因机体在营养不良的条件下接受手术，承受手术的能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都不能发挥其正常水平。,术前的营养支持,病情虽重但容许等待,营养需长时间始能改善者,则可经过较长时间

18、,数周甚至数月也属可能。如复杂的肠外瘘、慢性炎性肠病或者伴有重度营养不良的慢性病病人,一般需要较长时间的营养支持。,术后的营养支持,术后早期营养支持的作用在于供给机体组织愈合、器官功能恢复、免疫调控所需的能量与营养底物。,术后的营养支持,术前有营养不良，术后需要继续加以补充；术前虽无营养不良，但手术创伤大、术后短期内不能经口恢复饮食而需要提供营养以维持机体术后康复需要的营养底物 术后恢复平稳，机体的代谢在术后23 d即能进入合成期，营养支持能顺利进行。,术后的营养支持,术后病人发生了并发症，病人对营养的需求量有额外的增加，并且加重了应激状态，机体的代谢紊乱加重，分解代谢增加，营养支持难以达到预

19、期的目的,术后的营养支持,有并发症发生时，营养支持不宜停，但可根据应激的情况和肺、肝、肾功能来改变热氮比、糖与脂肪的比例，增加脂肪乳剂的应用，适当地增加氮量，满足维持机体代谢的需求。（平台期）待并发症已得到控制，病人进入到康复阶段，营养支持应有补充的作用。除维持机体当时代谢所需的能量外，还需增加部分营养底物，以补充机体在前一阶段的耗损。促进体质的恢复,加快病人的康复。此类病人的营养支持需要有细致的监测与及时的调控。（恢复期）,术后的营养支持的时机,既然营养支持有利于提高手术成功率与降低术后并发症发生率，是否术后应及早给予？理论上与动物实验结果证明术后早期给予营养支持有较好的效果。,术后的营养支

20、持的时机,何谓早期？术后 6h？12h？要结合临床。早期给予是主观愿望，但病人是否能“早期”接受却是决定性的客观条件。是否能安全使用是首要考虑的问题。,营养安全,术后的营养支持的时机,生命体征平稳是接受营养支持先决条件,临床营养基础，第二版，Sobotkal 主编；危重病人的营养支持，安友仲,术后的营养支持的时机,对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,术后的营养支持的时机,大手术后（如whipple）不宜过早给予肠外营养。大于48h？,韦军民，老年患者围手术期

21、营养支持策略,术后的营养支持的时机,在术后2448h内，内稳态得到稳定后即可进行在病人生命体征平稳后，按照适应证和使用规范进行,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,营养支持方式的选择,胃肠道营养为首选由鼻肠管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,2009 ESPEN Guidelines on Parenteral Nut

22、rition:Surgery,建议绝大多数患者的术前营养支持采用经口途径A绝大多数患者术后没有必要停止经口进食A,M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPEN Guidelines on ParenteralNutrition:Surgery.Clinical Nutrition,2009(28),378386,文献报道,结直肠手术：术后早期进食或EN，包括术后1-2天开始流食，不影响吻合口愈合ANZ J Surg,2004BMJ,2001快速康复外科：提倡早期进食应考虑手术情况？吻合口血运？吻合口张力？,文献报道,早期消化道饮食对于上腹部胃肠道大手术患

23、者的影响尚不清楚,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,专家共识,应根据患者的胃肠道功能和耐受能力决定术后早期进食或EN的开始时间和剂量,EN不能/不足怎么办？,术后肠外营养支持对于禁止接受肠内营养或不能耐受肠内营养的营养不良患者有益。A患者出现术后并发症，胃肠道功能出现损害，7天内不能接受或者经口进食或肠内营养支持不能达到能量需求，接受术后肠外营养支持有益。A,M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Surgery.Clinical Nutrition,2009

24、(28),378386,消化道大手术后早期,PN联合ENEN首选（早期，少量，逐步增量）低氮低热卡：15-25kcal/kgd,韦军民，老年患者围手术期营养支持策略,2009 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Surgery,在需要接受术后营养支持的患者中，肠内营养或联合肠外与肠内营养，作为首选 A,M.Braga,O.Ljungqvist,P.Soeters,etal,.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Surgery.Clinical Nutrition,2009(28),378386,毋庸质疑

25、，EN的优点,营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成及代谢调节改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌移位的作用。在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。价廉，使用简单，易于临床管理。,EN的禁忌,肠梗阻高流量肠瘘肠缺血重度休克引起器官损伤爆发性败血症,Weimann A,Braga M,Harsanyi L,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:surgery including organ transplantation.Clin Nutr

26、 2006;26:22444.,EN的途径,鼻胃肠管X光透视或CT引导经皮胃造口术经皮经胃内窥镜引导胃/空肠造口术(PEG/J)空肠细针穿刺造口装置(NCJ)开腹胃造瘘，空肠造瘘,CSPEN指南,在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管A近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养 B长期（大于4周）管饲营养患者，可考虑放置PEG D,经皮内窥镜引导胃造口术,空肠细针穿刺造口装置(NCJ),空肠细针穿刺造口(NCJ)-技术,胃造瘘、空肠造瘘,围手术期肠内营养,应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加评价肠内营养支持安全性及有

27、效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留,围手术期肠外营养,肠外营养也具有其优点，非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人，较胃肠道更容易纠正水、电解质和酸碱失衡。肝、肾功能有障碍时，应用受到限制，最大的不足就是容易发生代谢(如瘀胆、高血糖)和与静脉导管相关的并发症(如感染、导管创伤引起的血、气胸等)。,围手术期营养支持-PN,围手术期有营养风险的患者，以及由于各种原因导致连续5-10天不能经口摄食达到营养需要量的患者，应当给予肠外营养支持（A）,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,肠外营养输注途径,中心静脉置管（CVC）外周静脉置管经外周中心静脉置管（PICC）,肠外营养输注途径的选

28、择,以往静脉置管病史静脉解剖走向出凝血功能预计PN持续时间护理环境潜在疾病,周围静脉,能耐受常规全合一溶液肠外营养超过1014天，周围静脉较难耐受,中心静脉,操作难度大置管部位包括：锁骨下静脉、颈内静脉并发症：局部血肿、动脉损伤、血胸、气胸、血栓、导管相关感染,PICC,经培训护士可操作减少静脉穿刺次数，良好的成本-效应比并发症：血栓性静脉炎、导管异位、导管堵塞断裂渗漏,肠外营养输注途径,短期肠外营养支持建议经周围静脉输注(B)PN支持时间预计1014天，建议采用CVC或PICC(B)中心静脉导管头部应位于上腔静脉内(A)中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉(C)中心静脉置管后应常规行影像学检查，排

29、除并发气胸(B),临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,肠外营养输注途径,PICC置管可由经培训的护士进行(B)PICC置管后应常规行影像学检查，确定导管头部位置，若位于心房，应重新调整导管留置长度(A)中心静脉穿刺（包括PICC）操作时，应严格遵守无菌操作原则(A),临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,肠外营养输注途径,中心静脉置管成功后不必常规更换导管，但应当定期护理，更换肝素帽，操作应注意无菌操作，由经专门培训的护理人员完成(A)小剂量肝素可能有效预防中心导管血栓形成(B),临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,PN配方-个体化,水入量：

30、40-60ml/kg/d；热卡：25-30kcal/kgd；脂肪供能30%-40%；热氮比120:1,常见肠外营养组成,葡萄糖脂肪氨基酸维生素微量元素添加谷氨酰胺（A）Omega-3脂肪酸（C）,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008,肠外营养制剂,Micronutrition电解质制剂-钾、钠、钙、镁、磷维生素制剂-水溶、脂溶微量元素制剂-铁、铬、硒、铜、锌,Macronutrition氨基酸制剂-蛋白质葡萄糖制剂-碳水化合物脂肪乳剂-脂肪（长链、中长链，结构，SMOF）,水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白,“量身订制”的氨

31、基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径,不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症,平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症,第一代,第二代,第三代,第四代,氨基酸制剂的发展,选择氨基酸制剂时其它考虑的因素,氨基酸剂量成人,肝硬化病人的氨基酸选择：,选择高支链氨基酸：缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸CAA有何优点？,在骨骼肌中代谢为丙氨酸与GLN代谢应激时来自骨骼肌的重要能源骨骼肌及脑组织中代谢，不需要肝脏促进蛋白合成抑制蛋白分解糖异性底物,Intralipid,Standard,

32、1962瑞典,第一代,脂肪乳制剂的发展,长链脂肪乳剂,长链脂肪乳制剂含有大豆植物油乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）等渗剂（甘油）水氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）,MCT/LCT,Intralipid,鱼油脂肪乳,Olive oil,Standard,1962瑞典,第一代,第二代,第三代,1995,脂肪乳制剂的发展,中/长链脂肪乳剂,正常人输注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分钟单纯输注长链脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分钟-表明使用中/长链脂肪乳后机体能够更快地利用甘油三酯,MCT/LCT,Intralipid,鱼油脂肪乳,Olive oil,Standard,SMOF,Balanced,

33、结构脂肪乳,Optimum,1962瑞典,第一代,第二代,第三代,1995,脂肪乳制剂的发展,用三通接病人静脉,3-5 hr,复杂、麻烦，要用输液泵可能有并发症,病人,软包装 糖,FAT,AA,按不同的速度同时输入,4-7 hr,8-12 hr,推荐的全合一的输液方式,病人,全合一输注方式优点,营养素得到最有效利用 保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症 营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者 患者活动更自如,全合一配置的要求,人员要求-全合一相关知识50种成份复杂

34、作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求ClassA无菌条件使用多层袋(Multilayered Bag)管理和操作规范质量检查设备和规范,磷酸钙结晶,工业化营养液混合物,三合一(全合一)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质 加入：微量元素、维生素等 优点：渗透压降低 减少线路操作,根据疾病要求制定合理的营养配方,肝肾脂正常时可首选即用型营养制剂根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、aa比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖脂比、特殊营养物质,影

35、响全合一稳定性的因素,电解质对脂肪乳稳定性的影响（静电力）VitB2是光增敏剂，促进aa光分解，VitA、K、C光稳定性差（水乐注意避光）葡萄糖的浓度越高越不稳定,配伍禁忌,避免钙磷沉淀不用氯化钙Na 100mmol/L，K 50mmol/L，Ca 1.7mmol/L，Mg 3.4mmol/L尽量不要加入其他药物24h使用完毕,内容概要,围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的监测,胃肠道方面监测；静脉导管相关监测；肠内营养管路相关监测；营养参数：如食欲、口服摄入和通过各种途径摄入总量、胃肠道功能等；液体平衡记录；,围手术期营养支持的监测,肝肾功能、血糖、血脂、电解质；血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需注意监测；维生素及微量元素：根据需要检测微量元素（锌和硒）维生素；长期PN的患者应定期监测骨密度；注意再喂养综合症的发生；血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。,All in one,推荐输注时间为12-24小时,Take-Home Notes,推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具,Take-Home Notes,病人生命体征平稳是接受营养支持的先决条件,