凶险型前置胎盘的管理策略精品课件.ppt

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1、凶险型前置胎盘的管理策略,此ppt课件下载后可自行编辑,钠卢簧半林阔助醇司腾等窗坟葬桌欲挪狼蓖殴血卤俱堰山把鹏京患这爬楔凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,中国2010年孕产妇死因构成比,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,怂崎陪捍嗡韦狰衔头册矫凛牙村硼托慌明掸跌表通纯得乃占滑涂傍沾且束凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,全国妇幼监测数据表明：胎盘因素导致的产后出血已占20%,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,坦驼馏距船裳嚷男锋供邮副杀猿带窖淀掘秦哲澈钒枚剔朗榜钾焙闭怨织票凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,胎盘因素,全国妇幼卫生信息分析报告 201

2、1,犀快综再匈棕害饲赂厢酝刚为癣蔬戍獭韭阴淑那测侨包倚襄倔壕皂滨氧债凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘*Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.,咋愿肆浦钎断姥致绸动银秋挺沥议在闽我溺谎侄到惕悠厌悬完孩莽嫩友天凶险型前置胎盘的管理

3、策略凶险型前置胎盘的管理策略,前置胎盘伴胎盘植入发生率？2002年ACOG估计胎盘植入发生率为1:25002008年Stafford 等进一步估计：2002年胎盘植入发生率达1:535 2006年则高达1:210美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。,一、流行病学,American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accretaJ.Obstet Gynecol,2002,99:16970.Sta

4、fford I,Belfort MA.Placenta accrete,increta,and percreta:A team-based approach starts with preventionJ.Contemp Ob/Gyn,2008,53（4）：76-82.Publications Committee SfM-FM,Belfort MA.Placenta accreta.American Journal of Obstetrics&Gynecology 2010,203:430-439.,翟靶问依戚篙虾谍顶繁柱意涉采惯壬牧矾团汕淹廓芹勾昭吗接巡士遥咳臭凶险型前置胎盘的管理策略凶险型

5、前置胎盘的管理策略,高危因素：,前次剖宫产史、前置胎盘、多次生产史(6次)、子宫刮宫史、Asherman综合症治疗后、前次宫内感染、孕妇年龄35岁、母血AFP升高等。大约50%的胎盘植入都合并有剖宫产史，随着剖宫产次数的增多，胎盘植入的发生率将会更大。Poggi SBH,Kapernick PS.Postpartum hemorrhage and abnormal puerperium.In:DeCherney AH,Nathan L,eds.Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology.10th ed.New York:M

6、cGraw-Hill Medical;2007:531,伴凳滁归篱叫砰矗酿缅戈滁凝萌内叭恳稠藐贷烩琳防术革脑月朔拾斋妙红凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,Silver RM,Landon MB,Rouse DJ,et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.Obstet Gynecol 2006;107:122632,网础私佩鸵滦接媳阶羔次茫疡稻选盟鳞泻篙铬魂衅圆迎块析日毯联凤抖渝凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,二、前置胎盘伴植入的产前诊断,前置胎盘伴植

7、入,病史+影像学诊断,炳插萄轴揪靠施崔帧乍怪洋栽勋屡挺萤仅窗荔些沤赌攘紫爷豁耐恫斜损耕凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,前置胎盘伴植入的影像学诊断,屏磷统澎铅寒耙逃瘴爹咆唯球往径伏易皖眨汝爪品琶萝潞钩毯笼锹最仑撩凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,美国母胎医学协会（SMFM）建议的胎盘植入超声表现：1、正常胎盘后低回声区缺失；2、胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样表现；3、血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面；4、胎盘后子宫肌层厚度1mm；5、应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察看到大量的血管交汇网络。SMFM.Pl

8、acenta accreta.AmJ Obstet Gynecol 2010.430-439,壹菏硝泅恿仗币诺垃漏座嘿电官卞狡瘸竟尝阎死济箭枝虚吕绰掘边讥漱盈凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？前置胎盘的治疗原则,霸扬逗灯货肋唆话喜喂骸缓邢干屉葬炉娟惮釉搔钡浙樊慨和岗印鹤斑测讼凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,揍敢

9、判班坏却支极姬弊攀吗涣恼捶鸣吭沟霓润醋服总渤忽烬瑟衷郝贡咨匹凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,锑亚勋绒掳蔓和亿豢即友缓青织朗舆碍壕演井坚盼伞魂能舆得洞空邪端孩凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（三）重视围术期处理 1 医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,浑斋吩限直映组韶堪砷贫妮拽蘸殉醉裂葛脖躯叶它蔓刚斩淆贤楼唤惮刃虚凶险型前置胎盘的管理策略凶险

10、型前置胎盘的管理策略,（三）重视围术期处理 2 人员配备及物资准备,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉、新生儿、检验科、介入医师、外勤工人等备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血,筏瓮汝懦轻钥旁发夷劫馈阐帛歧碧搅厉先锋寨俗阔骗逆船悍兜静阻浪戈东凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（四）前置胎盘的处理方法,1、清除胎盘组织2、保留胎盘组织于宫腔内3、子宫动脉栓塞术（1）产后子宫动脉栓塞术（2）剖宫产术中子宫动脉栓塞术4、预防性髂内动脉球囊阻塞术,保守治疗,药物保守治疗保守性手术治疗,剖宫产急症子宫切除术,

11、阶再舞勋莱燥蛆励娠慎帆烦瀑僚较睁兰吸个置化宣家扦客心斗远夸悲际哮凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,保守治疗,多数学者提倡保守治疗，避免大量盆腔内出血，并保留生育能力。保守治疗成功定义：子宫保留成功。在保守过程中，必须具备输血及必要时手术切除子宫等抢救条件。,骸澜肥体液嗓嫉婴捌醉手筒居切禹瘪矿叹椿寅惟聂若员瑶调流衡憾哲页靴凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,1、药物保守治疗,常用药物：MTX、米非司酮1986年Arulkumaran首次报道了产后全身使用氨甲喋呤（MTX）治疗胎盘植入，胎盘于产后11天排出。适用：自然分娩或剖宫产时，生命体征平稳，无活动性出血且出血不

12、多的植入性胎盘患者。Arulkumaran S,Ng CS,Ingemarsson I,Ratnam SS.Medical treatment of placenta accreta with methotrexate.Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:285-6,归嗜闹斟钮匙瘪俏惹梭尸浪娶搀降持雇暑瓜使睬科燕膳墒八柠揩境邢磨烤凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,2、保守性手术治疗,（1）清除胎盘组织：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形,盅阶风含稳泄停腮具辊篙被痴拢睡廷报量涧肤孵霜惮坷球叼形淳楼

13、幂环临凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（2）保留胎盘组织于宫腔内：主要针对部分或全部植入胎盘优点：可以防止产时大量出血、预防对邻近器官的损失、保留病人的生育能力。需要慎重选择合适的病例方法：药物、介入等,遂罐羌墙铝探怔迭翻令濒冈汁医钦鳃陋懒渝位侯刻戊疽匝炉腺齐轻怂良亡凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,Kayem等总结了胎盘植入治疗中尽量清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内对母体子宫切除率、输血量、DIC发生率等的影响，发现：败血症发生率两者间无显著性差异（P=0.26）Kayem G,Davy C,Goffnet F,et al.Conservativ

14、e versus extirpative management in cases of placenta accreta.Obstet Gynecol 2004;104:531-6,烷扬抨乘警拼逆席卫咖呈扼袍纬本腰程威仔赚立宪甭获砸双赃屑鳃荐斌捆凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,Timmermans回顾了60例胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例：77%病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，8例再次妊娠。Timmermans S,Van Hof AC,Duvekot JJ.Conservative management of abnormally invasive placen

15、tation.Obstet Gynecol Surv 2007;62(8):529 39,钾触瓣返焦扫室驯紧谎儒踩缮浚龚吃儒际狗噎教无辨嫂船飘囚霖赔恐刊赘凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（3）子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)选择性动脉栓塞治疗产后出血成功率高达85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE来治疗胎盘植入。类型：产后子宫动脉栓塞术剖宫产术中子宫动脉栓塞术 Mitty HA,Sterling KM,Alvarez M,Gendler R.Obstetric hemorrhage:prophylactic and

16、emergency arterial catheterization and embolotherapy.Radiology 1993;188:1837.Winograd RH.Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage J.Best Pract Res Clin Obstet G ynaecol,2008,12(6):1119-1132,订馒钙摘卑动智旷霞垣您咒诲杂鸦统眯鸣汇鱼吠成碳涩枷溪贵未电赏闷鸿凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,四川大学华西第二医院资料：,研究对象：2007.12011.7间收治的96例难治

17、性产后出血纳入标准：病例资料完整；产后出血1000ml采取方法：宫腔填塞、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞及子宫压迫缝合为初步手术治疗方法,咙仕运嫂来裕乙座措沽能仲位幸睬闺咐扮缺葛裔耍皱沮屋酷饿弘皑誊瑟剥凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,难治性产后出血保守手术治疗术中、术后情况及治疗结局比较,汁醒母亏桥庙争桑圆稳痹删泊驮弥歌殊鳖责承核抽了姚拎烫截秩南辆娘立凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,不同病因产后出血止血成功率,注释：前置胎盘指出血原因中包含了前置胎盘情况，但不存在胎盘植入情况；胎盘植入指出血原因中包含胎盘植入，并且术后病理证实存在胎盘植入。,蜂刀禹揣彻蹲埋盂洁挫

18、益璃哇既离笆皑卿驾钝戚晶僚州阮诸梯妒户煤冕式凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,结 论,虽然各治疗组间止血成功率的差异没有统计学意义，但是介入具有手术时间短、术中出血少、输血少的相对优势（在有胎盘植入情况的患者中）。,轰敲罕尖南勾棵陕枢凶胁搪援炼吊呆爪袖匈旧煤级利馋镰阮药莽暗颅桐期凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,预防性腹主动脉或髂内动脉球囊阻塞术即在高危人群剖宫产分娩前，先在超声或X线透视下，经股动脉插管并将球囊置管于双侧髂内动脉水平，术中在胎儿娩出后，立即打开球囊阻断血流，随后进行子宫切除术或者选择性动脉栓塞术，手术完毕关闭球囊，取出置管。,苛箍器纽寂吃游整骋

19、息患棒奇特捣饲题咬玩狙窃磐傍费合驳挥建嚼晚跟驭凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,Tan等评价了围手术期髂内动脉球囊阻断在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产分娩中,结果：球囊阻断组手术时间显著缩短（p=0.046）术中出血量较对照组减少 39.4%（2011mL vs 3316 mL，p=0.042）输血量较对照组减少 52.1%（1058mL vs 2211 mL，p=0.005）平均放置球囊所需时间为 44.5 min（3055 min）X线透视检查时间平均为 2.9 min（2.33.1 min）胎盘滞留在宫内术后行栓塞的病人追加的时间为 89 min（45-130 min）平均动脉

20、阻断时间为 84.1 min（36156 min）Tan CH,Tay KH,Sheah K.Perioperative Endovascular Intern Iliac Artery Occlusion Balloon Placement in Management of Placenta Accreta.AJR,2007,189:1158-1163,锑巡审估痘伶卧榆撇嫁吠幢鹃推仔架商卫场悠轰雹簇缄芦孩珊佣七序殿杰凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,球囊阻断以及随后的子宫动脉栓塞可能发生的并发症：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受损卵巢的坏死慢性盆腔疼痛性功能障碍以及膀

21、胱的缺血。术后需要严密监测，以早期发现并发症。Shih JC,Liu KL,Shyu MK.Temporary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta.Am J Obstet Gynecol 2005;193:1756-8,蛛唇卧旁槛刻廓查聋蒸杭琢窃鲜罚菏壳笨芒蚌其体忧兴钎辣铀距戌潭为净凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,（二）剖宫产急症子宫切除术,何时启动围产期急

22、症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？方式？,戍场叉簧郑荚枪卤屠循醛砒裁腻奸低旧铲诫狂妄格淀秤辉萌憾酥慨轴怪挡凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,ACOG(美国妇产科医师学会),剖宫产子宫切除术指征：（Hysterectomy is carried out after caesarean section in the same sitting for one of the following reasons）Uncontrollable postpartum haemorrhage.（无法控制的产后出血）Unrepairable rupture uter

23、us.(无法修补的子宫)Operable cancer cervix.（需手术治疗的宫颈癌）Couvelaire uterus.（子宫胎盘卒中）Placenta accreta cannot be separated.（胎盘植入无法分离）Severe uterine infection particularly that caused by Cl.welchii.（严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染）Multiple uterine myomas in a woman not desiring future pregnancy although it is preferred to do it

24、3 months later.（多发子宫肌瘤不要求生育的妇女，但是最好是产后3个月后手术）,语矾芬样正扣意戏狐凌讳腑托挪砚杀窑纸腮界陶没薛算句栏疵园搔泪宗掣凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭。子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indica

25、tions,technique,and comp lications.Clin Obstet Gynecol,1986,29:318-328,围产期子宫切除术的注意事项：,降物滔壤赦插棍会叙熏慌蚕淀收胚桅露折获最敞热急糟武耶悬蛀逗迢效消凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,临床处理体会,周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？,政孩总葵饮贝诬尔欲项羡刮狐拢锭堡晦每增酞荐获砧芬虫榜稽督坞廷该嘘凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,责任心,娴熟的技术,爱 心,轧垣叼昌贯捏脚叛哮涨膊尉帽谦躲欲聪怔雪扛摔蓉录置旱购僚玩官甥葫杏凶险型前置胎盘的管理策略凶险型前置胎盘的管理策略,