加速康复外科ERAS应用课件.ppt

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1、加速康复外科应用,结直肠多发息肉病一例,刘,志,华,中山大学附属第六医院,结直肠外科,ERAS,Probiotics,ERAS,Surgery,医学百事通志愿者医师刘志华医生原创,患者：,XXX,，女，,27,岁,主诉：,体检发现结直肠多发息肉,3,年,现病史：,3,年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，,后肠镜检查发现结直肠多发息肉,2012,年,5,月，在我院消化内科就诊行息肉钳除术，,病理：绒毛,-,管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变,2012,年,8,月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤,为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，,无里急后重感，大便正常，无血便，无

2、发热,门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院,病例介绍,既,往,史：,3,年前混合痔手术史，,1,年前剖腹产，余（,-,）,个人史、婚育史、月经史：,无特殊,家,庭,史：,外婆胃癌，姨母甲状腺癌,病例介绍,4,专科检查：,全身皮肤粘膜无明显色素沉着,腹壁平坦，呼吸运动正常，,无皮疹、条纹、疤痕、包块,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及,肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常，,4,次,/,分。,肛,检：,左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约,0.2-0.5cm,表面光滑，指套无血染,病例介绍,血液指标：,血常规、生化、肿瘤相关

3、标志物、凝血等指标未见明显异常。,辅助检查,肠镜：,全结直肠多发息肉（数目大于,100,枚）；痔。,辅助检查,1.,回肠末段,2.,结肠肝曲,3.,结肠脾曲,4.,降结肠,5.,乙状结肠,6.,直肠,肠镜,胃镜：,胃多发息肉。,辅助检查,2.,胃体,3.,胃底,1,食管,4.,球部,胃镜,胸腹盆增强,CT,：,胃内、所示左半横结肠,-,直肠弥漫多发息肉，,建议全消化道造影进一步检查。,辅助检查,9,?,家族性腺瘤性息肉病,?,痔术后,?,剖宫产术后,诊断,疾病特点,常见于年轻患者,结肠及直肠满布腺瘤,癌变倾向大,5,号染色体长臂,APC,基因突变,特点,换位多,牵拉少,全大肠切除手术方式,由内

4、而外环形切除,全大肠切除手术方式,顺时针切除,特点,换位少,牵拉多,全大肠切除手术方式,先左后右切除,特点,换位多,牵拉多,腹腔镜全结直肠切除,+,回肠储袋肛管吻合,+,回肠造瘘术,手术视频,14,?,进水：,术后第一天进水,?,进食：,术后第二天进食流质,术后第三天恢复正常饮食,?,拔管：,术后第一天拔除胃管,术后第二天拔除肛管,术后第三天拔除尿管,术后第三天拔除腹腔引流管,术后情况,活动：,术后第一天床边活动,术后第二天病房活动,出院：,术后第七天出院,益生菌：,围手术期应用,术前,3,天,+,术后,7,天,止痛：,镇痛泵,+NSAID,类,生长抑素：,术后维持,3,天,手术标本,D,C,

5、?,1.,（肠系膜淋巴结）淋巴结,18,枚，,均呈反应性增生,?,2.,（结肠中动脉根部淋巴结）淋巴结,6,枚，均呈反应性增生,?,3.,（近端）肠壁组织，未见明显病变,?,4.,（远端）肛管壁组织，未见明显病变,?,5.,（结直肠）管状腺瘤，绒毛状,-,管状,腺瘤，两切缘均未见腺瘤，阑尾粘,膜下层纤维脂肪组织增生,术后病理,Kehlet H.Br J Anaesth.1997;78:606-617,加速康复外科的应用,哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS(,加速康复外科,),概,念，其本人被誉为,“加速康复外科”之父,F,ast,T,rack,S,u

6、rgery,FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery),围手术期采取一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，从而到快,速康复的目的。,李幼生,.,实用临床医药杂志,.2007;11(09):1-3,现今,2001,年,20,世纪,90,年代,20,世纪,70,年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一,组治疗措施,快通道外科由“,Fast track,”衍生而来，,“,Fast,track,”最初用于急救患者救助，通过特别设置的,一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。,国内描述为“绿色通道”,更多称之为“,E

7、nhanced Recovery After Surgery,ERAS,”或者“,Fast track rehabilitation in surgery,”,由,Wilmore,和,Kehlet,将这一理念推广应用到其他类手,术，并将其命名为“,Fast Track Surgery,”，目的在,于加速手术患者的康复,加速康复外科的发展史,手术,?,疼痛,?,应激反应,/,器官功能障碍,?,恶心、呕吐、肠梗阻,?,疲劳,?,活动不便、半饥饿,?,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复,需要多层,面的干预,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476,加

8、速,康复,外科,加速康复,加速康复外科的产生的原因,20,要点,减少并发症,缩短住院时间减,少住院费用,患者在治疗过程中,更加“舒服”,促进器官功能,早日恢复,江志伟,;,黎介寿,.,中华胃肠外科杂志,.2012.15(01):12-13,加速康复外科的要点,21,Kehlet H,et al.Lancet.2003;362(9399):1921-8,加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，,结直肠，,骨科，,乳腺，泌尿，,妇科,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,开颅手术,40%24,小时,乳房切除术,90

9、%,1,天,肺切除术,约,1,天,结肠切除术,2-3,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,1.5-6,小时,结肠造口还纳术,2-3,天,复杂盆腔结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,80%,24h,供肾切除,1-2,天,腹主动脉瘤切除术,3,天,甲状旁腺手术,90%,当日,前列腺切除术,75%1,天,“加速康复外科”的应用现状,22,加速康复外科可降低并发症发作风险达,47%,之多,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010;29(4):434-40,注：该荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12

10、,项，平均,9,项,加速康复外科：降低患者并发症风险,23,加速康复外科可缩短住院时间,2.5,天,Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010;29(4):434-40,注：该荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项,加速康复外科：缩短患者住院时间,24,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA/TKA,术,患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：

11、,2009,年较,2000,年，,行单侧,THA/TKA,术患者数量增加到,13800,例，平均住院时间减少到,4,天,Husted,H,et al.Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4,借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功,?,THA,：人工全髋关节置换术,?,TKA,：人工全膝关节置换术,25,ERAS,：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术后,?,术前咨询和培训,?,禁食要求,?,预防深静脉血栓,?

12、,预防性抗生素,?,预防镇痛,术前,术中,STEP,1,STEP,2,STEP,3,?,体温控制,?,手术径路和切口,?,引流,?,麻醉,?,术后镇痛,?,术后营养支持,?,早期活动,?,防治恶心呕吐,26,?,术前咨询和培训,?,术前优化：,增加术前锻炼、术前,4,周停止,吸烟、嗜酒者术前,4,周停止饮酒。,?,术前肠道准备：,不常规做机械性肠道准备,（,MBP,）,?,术前禁食和碳水化合物服用：,麻醉诱导,前,2h,进水，麻醉诱导前,6h,摄入固体食物；,常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服,碳水化合物同时合用降糖药。,肠道手术,ERAS,指南,术前,术中,术后,ERAS,l,麻醉前给药

13、：,术前不应给予长效或短效,镇静剂（起延缓术后的立即恢复苏醒），,可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或,脊髓镇痛（不明显影响复苏）,l,血栓预防,l,抗生素和皮肤准备：,结肠癌术前,30-,60min,常规预防使用用静脉用抗生素，根,据药物半衰期再补充。,27,?,标准的麻醉管理,?,预防恶心呕吐：,多方式联合运用预防,PONV,，包括非药物技术如致吐性,刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、,使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；,药物方面如使用,NSAIDS,药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用,?,腹腔镜、手术径路优化,?,鼻胃插管：,不常规留置鼻胃管,?,防止术中体温过低：,

14、用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。,?,围术期液体管理：,控制性输液,术前,术中,术后,ERAS,28,?,结肠吻合术后腹腔引流：,术后不放置或早期拔除腹腔引流管,?,排尿：,术后不放置或早期拔除导尿管,?,预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用）,?,术后镇痛,（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、,肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症）,?,术后营养支持：,患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；,术前最小程度禁食、术后尽快进食,?,术后血糖控制：,避免高血糖危险因素,?,早期活动,?,检测不良反应及预后,术前,术中,术后,ERAS,29,ERAS,A

15、 consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery,更加全面地重视了微创的理念,术前教育,器官功能准备,术监测不良反应及预后,术后早期口服进食,缩短抗生素时间,早期下床活动,口服非阿片类,止痛剂,NSAIDs,保持体温及手术室内温度,不常规放置引流管,控制性输液,中胸段硬膜外,止痛麻醉,不放鼻胃管,不禁饮食,术前,2h,进,水及碳水化合物,不需肠道准备,30,微创治疗的开展胃肠外科,l,内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除）,l,经肛局部切除手术,l,TEM,手

16、术,l,腹腔镜手术,l,机器人手术,l,NOTES,手术,ERAS,31,微创治疗的开展胃肠外科,我院开展,NOTES,手术,ERAS,32,?,肠黏膜屏障功能包含：,黏膜屏障、,免疫屏障、,生物屏障（蠕动、消化液、,酸碱度以及黏液等）,?,黏膜屏障是主要的机械屏障，,它的损害易导致细菌易位,败血症。,胃肠外科围手术期肠屏障保护,ERAS,肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。,33,肠道菌群,ERAS,有益菌,有害菌,肠道菌群平衡,?,构筑肠道生物屏障功能,?,竞争性黏附,?,营养争夺,?,产生抑菌物质,?,促进消化吸收,?,合成营养物质,?,调节肠上皮细胞的合成与分泌，,维持粘膜屏障,34

17、,胃肠外科术后,临床问题,你是否发现,术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？,你是否注意,术后高热，,WBC,居高不下？,你是否遇到,术后不能正常饮食，延长住院时间，,增加住院费用，床位周转不开？,ERAS,35,?,机制,?,原发疾病本身肠癌合并感染,?,手术创伤,?,缺血,-,再灌注损伤,?,禁食,?,滥用抗生素,手术创伤造成肠屏障功能障碍,l,总结“二次打击”,?,第一次打击,肠癌，梗阻等引起菌群紊乱“火花”、“燃料”,?,第二次打击,外科手术带来“第二次打击”导致缺血,再灌注损伤和全身炎症反应综合征（,SIRS,）,ERAS,胃肠外科术后,临床问题,原因,36,?,正常时与机体处于相对的平衡

18、状态,?,手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌,?,影响患者康复,胃肠外科术后肠屏障功能,ERAS,37,经典围手术期处理术前肠道准备,?,术前肠道去污抗生素、泻药等,?,术后并无处理,?,研究表明，肠道去污并不能缩短住院日，且对降低,MODS,的发生率和死亡率并无作用,?,抗生素容易导致菌群紊乱,?,泻药易引起益生菌粘附减少,ERAS,泻药,38,Then,what can we do?,l,选择无毒副作用或少毒副作用的药物做围手术期准备,l,选择补充益生菌而非杀灭或干扰细菌的肠道准备办法,l,将益生菌引入外科领域，突破其内科用药的限制,l,术后预防性补充益生菌，对抗手术创伤、抗

19、生素、禁食等引起的胃,肠功能障碍和肠屏障损伤,ERAS,39,益生菌正确的选择,?,直接补充机体的正常菌群,?,提高肠道的定植抗力,?,阻止致病菌黏附到上皮细胞,ERAS,益生菌,?,抑制致病菌的繁殖,?,防止细菌易位,?,美常安常温保存，易于携带，,可作为围手术期用药首选,40,益生菌正确的选择,促进微生态平衡及保护宿主健康的作用,ERAS,41,ERAS,结构域,引物酶,PH,Ca,2+,疏水性,益生菌,上皮细胞,Mucus,ECM,LTA,SLP,EPS,益生菌竞争粘附，生物拮抗,Liu et al,Am J Clin Nutr,2013,Liu et al,Aliment Pharma

20、col Ther,2011,42,益生菌干预后细菌检测结果,15 vs 7,ERAS,Liu et al,Am J Clin Nutr,2013,Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011,43,益生菌干预后并发症情况,ERAS,Liu et al,Am J Clin Nutr,2013,Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011,44,44,对肠屏障的影响,ERAS,?,降低致病菌易位,?,提高电阻抗,?,降低肠上皮通透性,Liu et al,Am J Clin Nutr,2013,Liu et al,Aliment Pharm

21、acol Ther,2011,Lassen K,et al.Clin Nutr.2012;31(6):817-30,Nygren J,et al.Clin Nutr.2012;31(6):801-16,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN*,胰十二指肠切除围术期处理指南,?,建议应从,术后第一天早晨开始下床活动,，,?,鼓励每天积极完成预定的运动目标,?,ERAS,：加速康复外科,?,ESPEN,，欧洲临床营养和代谢学会,?,IASMEN,，国际外科代谢和营养协会,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN*,直肠,/,盆腔手术围手术期处理指南,?,建议患者在,手术当

22、天下床运动,2h,，,之后运动,6h,加速康复外科指南推荐术后当天下床运动,ERAS,46,ERAS,南京军总经验,47,ERAS,南京军总经验,48,ERAS,南京军总经验,49,Br J Anaesth 1997;78:606-17,术后疼痛的处理,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,ERAS,50,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制,?,延缓伤口愈合,?,恢复延迟,?,术后感染风险增加,严重术后疼痛,?,增加出现慢性疼痛的风险,交感激活,?,使患者易发生不良事件,如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟,?,增加血栓栓塞事件风险,?,推迟出院,给医院造成负面影响,?,病人满意

23、度低，影响医院,声誉,?,住院时间延长,?,增加再入院风险,?,增加治疗费用,?,增加发生医疗诉讼的风险,心理影响,?,焦虑、抑郁,对患者,及医院,的影响,Oderda G.Pharmacotherapy.2012;32(9 Suppl):6S-11S.,51,炎症因子在术后,72,小时持续存在,操作前,一项临床研究共纳入,45,名男性手术患者及,18,名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在,20,名,行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。,结,直,肠,癌,根,治,术,后,炎,症,因,子,(,n,g,/,L,),结直肠癌根治术后,72h,内炎症因子,(,如,IL-

24、1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,),持续存在,IL-6,IL-8,TNF-,IL-1,Chachkhiani I,et al.Physiol Res.2005;54:279-285,ERAS,52,镇,痛,理,念,按需镇痛,阿片类药物基础镇痛,ERAS,53,胰十二指肠,切除术,直肠、,盆腔择期手术,择期结肠手术,2012,年,ERAS,指南指出：应采取多模式镇痛,Clinical Nutrition 31(2012)817-830,；,783-800,；,801-816,ERAS,54,止痛空白期与心理疼痛,止痛空白期,患者拔除镇痛泵后出现疼痛，,而此时并未使用其它止痛药。,心理疼痛,患者出现生理疼痛后会诱发心理疼痛，,使用止痛药后，心理疼痛仍然存在。,补充止痛,提前止痛,ERAS,谢,谢,