围术期急性疼痛治疗进展课件.ppt

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1、围术期急性疼痛治疗进展,w.jiang 上海交通大学附属医院,疼痛引起的机体变化,心血管 HR BP SVR 心脏作功呼吸系统 咳嗽减少 通气血流比不匹配 低氧血症 肺萎缩胃肠道 恶心 呕吐 肠梗阻,疼痛引起的机体变化,泌尿系统 少尿 尿潴留四肢 骨骼肌痛 活动受限 血栓形成内分泌 胰岛素 代谢 类固醇 醛固酮 儿茶酚胺,疼痛引起的机体变化,中枢神经 恐惧 疲惫免疫系统 受损,急性疼痛治疗的主要进展,非阿片类镇痛辅助药物连续区域镇痛技术特殊剂型的阿片类药物外周阿片受体及其拮抗剂,非阿片镇痛剂,NSAIDS COX1，COX2（rofecoxib 罗非考昔，celebrex 西乐葆）2受体激动剂

2、 右旋美托咪唑（dexmedetomidine）可乐定 NMDA 受体拮抗剂 氯胺酮，沙美芬（detromethorphan）氨基丁酸能 加巴喷丁（Gabapentin）,NSAIDs百年历程 NSAIDs History,挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题:,1960-,1998年,全球第一个选择性COX-2抑制剂-塞来昔布，获FDA批准在美国上市,多种NSAIDs类药物面世，包括：布洛芬、萘普生、萘丁美酮等,成功克隆COX-1同工酶COX-2,第一个NSAIDs阿司匹林(ASA)诞生,重视NSAIDs综合安全性,NSAIDs 临床应用 Medical Uses For NSAIDs

3、,全球每年有3千万人使用NSAIDs 30 million prescriptions per year for NSAIDs,NSAIDs分类 NSAIDs classification,COX-2 NSAIDs,COX-1 NSAIDs,昔布类(coxibs)塞来昔布(celecoxib),水杨酸类阿司匹林(aspirin),苯胺类（泰诺林百服宁)非那西林,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）,吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）,昔康类美洛昔康（莫比可）氯诺昔康,丙酸.苯乙酸 奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）,NSAIDs,帕瑞昔布(parecoxib),COX-1抑

4、制剂作用机制 Mechanism of COX-1 inhibitor,Verburg K,et al.Am J Ther.2001;8:49-64.,细胞膜释放的花生四烯酸,Cox-1,PGG2 and PGH2,阿司匹林抑制 不可逆,其余COX-1 NSAIDs的抑制作用可逆,内皮细胞(COX-2 90%),血小板(COX-1 90%),前列环素合成酶,前列环素(血小板聚集),TxA2(血小板聚集),止血,血栓形成,血栓素合成酶,COX-2抑制剂作用机制 Mechanism of COX-2 inhibitor,COX-1 vs COX-2,Arachidonic acid,COX-1co

5、nstitutive,COX-2induced,Inhibition undesirableHomeostatic function,Inhibition desirableInflammation,Gastrointestinal tractRenal tractPlatelet function,NSAIDs和COX-2抑制剂,抑制COX介导的前列腺素的释放而产生镇痛作用COX-2抑制剂降低了胃肠道副作用没有证据表明NSAIDs和COX-2抑制剂短期使用-有“超前”镇痛效应-影响手术患者骨质愈合-会增加术中、术后出血的风险-手术期间短时间使用会导致严重心血管并发症副作用 手术部位出血、胃肠

6、道出血、肾功能异常、过敏反应支气管痉挛、高血压,NMDA受体拮抗剂,小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kg 氯胺酮-安全-对阿片类药物产生协同作用-缓解疼痛、减少镇痛药用量，延长药物的作用时间-可能对减少潜在的术后持续痛有效副作用 高血压、复视和眼震、眩晕和精神混乱,-2受体激动剂,镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部位右旋美托嘧啶-高选择性-2受体激动剂-无显著的呼吸抑制-手术结束前30min给药可显著减少术后早期 吗啡需要量副作用 低血压、心动过缓、眩晕、过度镇静,特殊剂型的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂-612h后起效-血药浓度稳定-持续72hDepoDur TM-一种包裹着吗啡成

7、分的脂质体，硬膜外注射后缓慢释放出吗啡-术后经硬膜外单次注射，其镇痛作用可达48小时,阿片类药物副作用,呼吸抑制和心血管抑制恶心、呕吐、干呕和肠梗阻排尿费力和尿潴留瘙痒和皮疹过度镇静和眩晕耐受和依赖,外周阿片受体与其激动、拮抗剂,关节腔内注射阿片类药物外周阿片受体激动剂（Mrg受体）外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮）让镇痛无副作用,连续神经阻滞,手术部位 持续技术 肩 斜角肌间沟 肘/前臂 腋窝/锁骨下 膝 股骨 脚 坐骨,The patients were positioned in Sims position.Drew a line that extending from the apex

8、of popliteal triangle to the midpoint of the line joining the greater trochanter and the ischial tuberosity.This line was divided into three equal parts.The junction of the proximal two-third with the distal one-third of this line was marked,Figure 1.The puncture site for the mid-thigheal approach t

9、o the sciatic nerve）,The longitudinal view of the sciatic nerve at the mid-thigh level,LA,SN,The tip of catheter,The transverse section of the sciatic nerve at the mid-thigh level,SN,catheter,LA,硬膜外镇痛,局麻药阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症,硬膜外镇痛,局麻药 布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 阿片类药物 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼,硬膜外镇痛 阿

10、片类药物的选择和应用,问题作用部位：脊髓 OR 脊髓上？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,椎管内阿片类药物 硬膜、蛛网膜 脑脊液弥散 软膜 脊髓表面 白质、灰质 脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于 药物的生化特性,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,椎管内药物再分布亲水性（吗啡）容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧 扩散（镇静、呼吸抑制），起效慢（单次注射的峰值 效应在100min以后），持续时间很长疏水性（芬太尼）不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头 侧扩散有限,硬膜外镇痛 阿片类药物

11、的选择和应用,吗啡 脊髓机制 椎管内给药的“金标准“芬太尼 单次 节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,芬太尼 单次给药 浓度梯度，尽管生物利用度低 足量的芬太尼到达脊髓背角 持续给药 与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制（分娩镇痛）,硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用,舒芬太尼 非节段性镇痛 阿芬太尼 非节段性镇痛,硬膜外镇痛 抗凝,抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗,静脉镇痛,单一用药 芬太尼 1020 u

12、g/h 吗 啡 0.8-1.5 mg/h 曲马多 8-15 mg/h提倡联合用药 NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手术后病人？,术后慢性疼痛 发生率,截肢 3081乳房手术 50胆囊手术 356胸部手术 2967腹股沟疝手术 0 37,术后慢性疼痛 原因,术前疼痛 1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等,术后镇痛 不良反应 恶心呕吐,PONV的四种高危因素年轻女性眩晕病史或PONV病史 不吸烟术后使用阿片类药物者 10%（none）23%(one)39%(two)61%(three)79%(four),术后镇痛 不良反应 恶心呕吐

13、的处理,5HT受体拮抗剂 恩丹西酮 格拉司琼 氟哌利多(2001/12/05，FDA 黑匣子警告，致死性心律失常)其他药物 类固醇（地塞米松）、甲氧氯普胺 生理盐水冲洗胃,急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？,术后硬膜外镇痛可能与围术期高风险手术患者死亡率、心肺及胃肠道的并发症下降有关持续外周神经阻滞（含局部镇痛）技术提高患者满意度,分娩镇痛的进展,分娩镇痛的特殊性,分娩疼痛 宫缩的启动而出现 新生儿的娩出而终止 无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术

14、的需要,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,行走的蛛网膜下腔、硬膜外镇痛 蛛网膜下腔 芬太尼1025ug，舒芬太尼2.510ug 镇痛作用23 h，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛，延长时间 吗啡：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长 硬膜外 0.0625布比卡因芬太尼2ug/ml，10 ml/h,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,优点 最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经 对运动神经阻滞轻微 起效快，效果好（产程早期、晚期）不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程 不增加剖宫产率及产后出血 不影响新生儿呼吸,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE

15、）技术,基本技术 宫口23cm L3-4 针内针 蛛网膜下腔用药（单、合用）23 h后连硬用药（合用）宫口开大8cm停连硬用药 阻滞平面T10S,硬膜外分娩镇痛,常用配方 0.0625布比卡因2ug/ml芬太尼 1012ml/h 镇痛良好而无运动阻滞 布比卡因10mg 芬太尼 50ug 首剂 0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h 0.2罗哌卡因10ml首剂 0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h,硬膜外分娩镇痛,用药时间 宫口 经产妇 3cm 初产妇 5cm 过早用药 影响产程 剖宫产率 太迟用药 不能达到效果 宫口开全停药,硬膜外分娩镇痛,不良反应 搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留 硬膜穿刺后头痛（CSE）、呼吸抑制（CSE）子宫收缩和产程 辅以一定量的催产素胎盘血流 低血压所致胎心影响 芬太尼对心率抑制、胎盘血流 掌握好用药时间、剂量、浓度,谢谢,谢谢！,2008-11-20,