冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)课件.ppt

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1、1,2,病例分析,54岁男性患者。约40分钟前进餐后突然感到剑突处压榨样闷痛，并向左臂放射，伴呕吐、冷汗及濒死感。体检：体温378，脉率110次分，律尚齐，血压12593 kPa，两肺无特殊，腹部平软，剑下按之不适，肝浊音界正常。,3,心电图示II、aVF导联的S-T段抬高，并有深而宽的Q波。I、aVL导联的S-T段压低，偶见室性期前收缩实验室检查AST、LDH均属正常；x线检查心影未见增大，两肺无阴影，膈下未见游离气体,4,请解答：(1)您认为该病人患何病?试述病变可能部位，还需做哪些有价值的检查?(2)您的护理诊断是什么?可制定哪些护理措施?(3)该患者宜收入何类病房?至少需住多少时间?(

2、4)该患者1周内有无生命危险?预后可能如何?,5,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),桑文凤,6,学习目标,掌握 1.心绞痛的定义临床表现常用护理诊断、措施、依据、保健指导熟悉1.心绞痛的诊断及治疗要点了解 1.心绞痛的病因与发病机制 2.心绞痛的的实验室及其他检查,7,定 义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大,8,流行病学,1999男性35-74岁死亡率中国农村64/10万城市106/10万美国230/10万,9,病 因,主要因素年龄与性别饮食与高脂

3、血症高血压吸烟、糖尿病和糖耐量异常,10,病 因,次要因素体重与肥胖脑力劳动者、遗传和家族因素进食过多脂肪和盐遗传因素A型性格,11,临床类型,无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病）心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,12,急性冠脉综合征(ACS),包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。,13,急性冠脉综合征(ACS),临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续1020分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。,14,心 绞 痛,15,稳定型心绞痛,定

4、义:是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型特征：阵发性前胸骨压榨性疼痛部位：胸骨后放射至心前区、左上肢尺侧持续数分钟，休息、含化硝酸甘油可缓解,16,病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化当心脏负荷增加或冠脉痉挛时，冠状动脉不能相应扩张以满足心肌需血量，心肌在缺血缺氧情况下产生的代谢产物刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。,17,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,18,左主干,左旋支,右冠,左前降,

5、19,临床表现,一、症状：发作性胸痛症状：发作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，范围大，放射至颈、肩、左臂尺侧等。（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等,20,21,临床表现,（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟心动过速、休克等。（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟（3-5分钟内逐渐缓解）休息或含化硝酸甘油可迅速缓解,22,临床表现,体征 常无特殊，可有S4，收缩期杂音，心率增快，BP增高,23,实验室和其它检查,一、心电图(ECG)静息心电图心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常心电图负荷试验24小时动态心电图,24,25,26,27,二、多排探

6、测器X线计算机断层显像：冠脉三维重建三、放射性核素检查心肌显像及负荷试验心腔造影,实验室和其它检查,28,实验室和其它检查,四、冠状动脉造影为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄7075%以上。左室造影了解舒缩功能。适应症：（1）明确诊断（2）判定病情以指导治疗（介入、手术）,29,30,目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动,治 疗,31,二、缓解期的治疗（一）药物治疗硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂,治 疗,32,2.受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔

7、、美托洛尔、比索洛尔。注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常,33,3.钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,34,4.抗血小板聚集药5.调整血脂药物：他汀类、贝特类6.中医中药治疗（二）经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)（四）运动疗法,35,不稳定型心绞痛（UA）,不稳定性心绞痛(UA)是介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，发病率高，病情变化快，可逆转为稳定性心绞痛，也可能迅

8、速发展为急性心肌梗死，甚或猝死。近年来，已成为国内、外学者广泛深入研究的热点。,36,发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙，表面有血小板聚集和（或）刺激冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛，劳力负荷可诱发，但终止后胸痛不能缓解。,37,临床表现,（1）原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时间延长诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用弱（2）1个月之内新发生的较轻负荷所有所诱发的心绞痛（3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛,38,危险分层,低危组 新发生的或原有的心绞痛恶

9、化加重，发作时S-T段下移1mm，持续时间20分钟。中危组 就诊前1个月内（但48h内未发）发作一次或多次，静息及梗死后心绞痛，发作时S-T段下移1mm，持续时间20分钟。高危组 48h内反复发作的心绞痛，静息心绞痛，发作时S-T段下移1mm，持续时间20分钟,39,五、不稳定型心绞痛的治疗住院卧床休息，心电监护，监测生命体征防止心肌梗死吸氧,治 疗,40,止痛硝酸酯类受体阻滞剂如变异型心绞痛用钙拮抗剂Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG,41,常用护理诊断、措施及依据,疼痛 与心肌缺血、缺氧有关活动与休息 发作时立即停止活动，休息，采取舒适体位，解开衣领。心理护理给氧 疼痛的

10、观察 心梗的出现 疼痛的部位、性质、程度、持续时间，血压、心率、心律等的变化。,42,用药的护理 用药途径 舌下含化：心绞痛急性发作时，舌下含化为缓解心绞痛的最佳给药途径。正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥时，可饮少许水，以利药物的吸收。静脉用药,43,体位 注意服药姿势应采取坐位含药药品剂量 心绞痛急性发作时，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不见效，隔五分钟再含化一片，可以连续应用三次，一般不超过三次。注意疗效若出现疗效不佳时，要想到其他疾病的可能注意药物不良反应。,44,连续含化三片硝酸甘油，心绞痛若无缓解，且伴有大汗，面色苍白，恐惧不安，四肢厥冷等症状时，要想到发生了急性

11、心肌梗死，应立即按心梗的急救常规进行处置,45,随身携带 如能预感将要发病或可能发病，最好提前备药做好预防，以应急用。避光保存 硝酸甘油在随身携带时，由于受身体温度的影响，且密闭情况不佳时，容易分解失效，所以最好每月更换一次。注意补充平时应多查验，若余量不多时，应及时补充。减少或避免诱因,46,避免过度劳累、情绪过分激动，防止受凉，进餐不宜过饱，保持大便通畅，A型性格的改变等,47,活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关评估活动受限的程度制定活动原则 最大活动量不致发生疼痛为度 避免重体力活动，避免过长或紧张的工作。活动中不良反应的观察与处理 有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等，一旦出现，立即停止活动

12、并积极处理,48,保健指导,饮食 低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素的饮食，保持大便畅通，戒烟酒，肥胖控制体重；适当参加体力活动。指导病人避免诱因及发作时采取的方法。药物的使用定期检查 心电图、血糖、血脂等，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。洗澡 不宜在饱餐或饥饿下进行；水温不要过冷或过热；门不要上锁；防滑拖鞋。警惕心梗的出现 频繁、程度加重、不易缓解等,49,教学情境,毛女士，62岁，大学文化，中学语文教师，退休。发作性胸痛半年。半年来，每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴胸部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述活动则再出现，有时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影，明

13、确诊断为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。,50,睡眠时间较少，精力较充沛。性格外向、多疑，联想丰富。已停经12年，与老伴一起生活，父母健在，两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后，医生建议改变生活方式，减轻体重，并给予降脂药物治疗，对以上措施均未很好地坚持执行。,51,护理体检：生命体征正常，身高155cm，体重63kg，余无异常发现。ECG运动试验阳性，血脂增高。很担心发展成为“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手术意外，拒绝作介入治疗和外科手术。,52,毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题？经过护理应该达到什么样的目标？,53,心

14、肌梗死,54,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,55,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,56,57,一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈

15、 LCX：高侧壁、膈面(左优型)右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,58,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：,59,60,1、出现心室舒张和收缩功能障碍2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级：级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克,心肌梗死后果,61,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭：急性左心衰,临床表现,62,三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-

16、3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音,临床表现,63,并发症,乳头肌功能失调或断裂：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等,64,一、心电图(一)、特征性改变宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置,心电图及实验室检查,65,心肌梗死的心电图演变,66,67,68,69,(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数

17、小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,70,三、定位、定范围,71,二、实验室检查WBC，ESR增快血清心肌坏死标记物增高血清肌钙蛋白(I、T)、起病后3-4小时升高，前者于11-24小时达高峰，7-10天降至正常后者24-48小时达高峰10-14天恢复正常 肌红蛋白起病后2小时内升高12小时内达高峰，24-48小时达高峰,心电图及实验室检查,72,心肌酶学改变,73,一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离,诊断与鉴别诊断,74,心绞

18、痛与AMI的鉴别诊断,75,心绞痛与AMI的鉴别诊断,76,治 疗,治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,77,一、监护和一般治疗,休息吸氧监测护理,78,二、解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,79,三、再灌注心肌,起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。(一)溶解血栓疗法,80,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA A、适应证：持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或以上导联ST段抬

19、高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV。3.发病6小时者。,81,B、禁忌证1.近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。2.高血压。治疗后血压160/100mmHg。3.半年内有出血性脑卒中史4.感染性心内膜炎。5.糖尿病视网膜病变。6.出血性疾病。7.严重肝肾功能不全。8.恶性肿瘤、过度衰竭等。9.服用华法令者。,82,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.15，长期用。尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。或rt-PA10m

20、g静脉推注。90mg加入100 ml液体90分内静滴。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。,C、静脉溶栓方法,83,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内。,84,(二)其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG,再灌注心肌,85,86,四、消除心律失常,频发室早

21、或室性心动过速 利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏,87,五、控制休克,补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA,88,六、治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP,89,美国AMI治疗指南：A Aspirin；Ticlid ACEI B-阻滞剂 C 调脂治疗,ABC用药方案,90,护理评估,1.病史本次发病特点与目前病情患病与治疗经过心理及社会状况,91,2.身体评估身体评估 观察生命体征，尤其是

22、血压、心率、心律、肺部湿啰音等。3.实验室检查及其他检查 连续监测心电图的动态变化；抽查心肌酶；血糖、血脂等。,92,护理诊断,疼痛 与心肌缺血坏死有关活动无耐力 与氧的供需失调有关有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关潜在并发症 心律失常潜在并发症 心力衰竭,93,护理措施及依据,疼痛休息 精神和体力的休息。疼痛时绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。给氧 间断或持续的吸氧,94,心理护理 胸痛剧烈时濒死感、心电监护、吸氧、多次抽血、两条以上的静脉通道等增加病人的焦虑感，医护人员不应慌张而忙乱，应紧张但有条不紊的来工作。止痛治疗的护理 遵医嘱给与安定肌注；吗啡或杜冷丁止痛。注意观

23、察有无呼吸抑制的反应,95,溶栓治疗的护理 心梗不足6小时的病人，遵医嘱可给与溶栓治疗。询问病人的病史（脑血管病、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症）。溶栓前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型。准确迅速配制并输注溶栓药物。观察病人用药后有无过敏反应（发热、寒战、皮疹），皮肤、粘膜、内脏出血等副作用，一旦出血严重立即中止治疗，紧急处理。,96,判断溶栓是否成功胸痛2小时内基本消失心电图抬高的ST段2小时内回降50%2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通,97,活动无耐力评估能否进行康复治疗 生命体征平稳，无明显心

24、绞痛，安静心率低于110次/分，无严重的心律失常、心衰、休克。解释合理活动的意义 病情恢复后逐渐增加活动量，有助于侧支循环的建立，防止深静脉血栓、便秘、肺部感染等并发症。,98,指导病人进行康复训练第一周：前三天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动。协助病人做好口腔、饮食、卫生、大小便的护理等。第四天起可进行关节主动活动，坐位洗漱、进食、床上静坐等。坐起动作要缓慢，防止体位性低血压。第二周：坐椅子上吃饭、洗漱，由坐床边、床边站立过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步等。第三周：在帮助下洗澡、上厕所，上下一层楼梯。第四周：病情稳定，可以出院。,99,训练时的监测 应监测心率、血压、

25、心电图，询问病人感受、观察病人的反应。,100,有便秘的危险评估病人的排便状况。心理护理 弄脏床单；害怕床上排便等。指导病人通便措施 进食：清淡易消化含纤维素高的饮食；清晨喝蜂蜜水；适当腹部按摩；遵医嘱通便药物（番泻叶、开塞露）。,101,潜在并发症：心律失常1.心电监测，及时发现危险征兆是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病的12周内而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。频发（5次/分）、多源性、成对或R on T现象的室早，常易诱发心室颤动 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞,102,2.遵医嘱用抗心律失常药物3.监测电解质

26、和酸碱平衡4.备好急救药品和器械,103,潜在并发症：心力衰竭1.监测左心衰竭表现2.避免加重心脏负荷的因素3.若出现心力衰竭及时处理,104,评价1.病人主诉疼痛减轻或消失2.病人能描述限制最大活动量指症，能遵循活动计划，活动耐力增加3.未发生便秘4.心律失常能得到及时发现和控制5.能避免诱发因素，无心力衰竭发生,105,其他护理诊断1.性生活型态改变：与活动耐力下降、缺乏性知识教育有关2.生活自理缺陷：与医源性限制，需要绝对卧床休息有关3.恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护室陌生环境有关4.焦虑：与担心疾病预后及疾病造成的种种限制有关5.潜在并发症：心源性休克,106,保健指导1.调整生活

27、方式，保持良好心态2.取得家属支持，创造良好休养环境定期门诊随访，进行康复治疗4.指导病人按医嘱服药,107,预后与梗塞面积大小、侧支循环的建立及治疗是否及时有关。急性期病死率10%，多发生在第一周内，尤其是数小时内,108,詹先生，68岁，今晚8时看电视时，突感左胸紧束样疼痛，呈持续性，放射到两肩部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10时急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。护士首先应该做什么？如何进行护理评估？,109,情境二护士立即将詹先生边送入冠心病监护室，边告知医生，安置病人绝对卧床休息，进行心电监护，连续观察心电图（ECG）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp

28、），建立静脉通道。遵医嘱鼻导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg皮下注射等，胸痛稍缓解。,110,病情稳定后进一步评估发现，詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次，吐出晚餐食物，腹胀痛，大便一次。10年前被诊断为“无症状性冠心病”，1年前偶有登楼时胸部不适，休息后缓解，半年前查有“高脂血症”，未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟史30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙，很少锻炼。性格外向、急躁。其妻2周前死于车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现住女儿家，儿子在国外工作。,111,T36.5、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、体重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇轻度紫绀

29、。左下肺散在湿啰音。心界不大，第1心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打听自己患的是什么病。请问还需要对詹先生进行哪些评估？能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问题？能为病人提供哪些帮助？,112,情境三监护室护士对詹先生观察到：脉搏90100次/分、呼吸2226次/分、血压140150/90100mmHg，ECG示偶有室性早搏，V34导联出现QS波及ST段抬高。血清酶学无异常。及时告知了医生。请问该护士观察的完整吗？还需要进一步观察哪些方面？,113,情境四詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下楼梯不感心悸、气急等，情绪稳定，生活能

30、自理，饮食结构适当，生命体征正常，准备出院。詹先生出院时你要对他做哪些评估，应向他及亲属如何进行健康教育。,114,练习题,1。给急性肺水肿患者吸氧，氧流量最好为：A.1-2L/min B.2-3L/min C.3-4L/min D.4-6L/min E.6-8L/min 2.急性心肌梗死早期最重要的治疗是：A绝对卧床休息，吸氧，避免过度紧张和焦虑 B.低分子右旋糖配 C.极化液治疗 D.能量合剂 E.洋地黄,115,3.急性心肌梗死发生心律失常的处理，下列哪组不正确：A.室性早搏利多卡因 B.室颤非同步直流电除颤 C.阵发室速洋地黄 D.窦性心动过缓阿托品 E.三度房室传导阻滞安装心脏起搏器

31、 4.急性心肌梗死患者应避免排便用力，其目的主要是防止：A.用力过度引起虚脱 B.腹压加剧导致呕吐 C.血压陡升致脑溢血 D.诱发心律失常致猝死 E.血流加速引起脑栓塞的.,116,5.控制心绞痛发作的首选药物是：A.地西泮 B.双嘧达莫 C.硝酸甘油 D.复方丹参 E.阿司匹林 39.心绞痛发作时不正确的处理是：A.立即去医院 B.立即休息 C.可考虑用镇静剂 D.吸氧 E.舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯 6心绞痛发作时首要的护理措施是：A.心电监护 B.指导病人放松技术 C.迅速建立静脉通路 D.监测生命征变化 E.让病人立即停止活动、休息,117,7.急性心肌梗死最早、最突出的症状是：A

32、.胸前区疼痛B.心源性休克 C.室性心律失常 D.急性左心衰竭 E.胃肠道症状 8.急性心肌梗死病人，发病后24h内死亡的主要原因是：A.急性左心衰竭 B.肺部感染 C.室性心律失常 D.心源性休克 E.心脏破裂 9.急性心肌梗死时最常见的心律失常为：A.房性期前收缩 B.室性期前收缩 C.心房颤动 D.心室颤动 E.房室传导阻滞 10.最能提示心肌梗死的心电图表现是：A.PR间期延长B.异常深而宽的Q波 C.ST段弓背向上抬高 D.T波倒置 E.QT间期延长,118,11.急性心肌梗死急性期护理措施中，不正确的一项是：A.严格控制输液量和滴速，维持静脉通道的畅通 B.饮食应低钠、低脂、少量多

33、餐 C.限制探视 D.便秘时给予开塞露、硫酸镁导泻或高压灌肠 E.备好急救药品和仪器 12急性心肌梗死病人护理措施中，不正确的一项是：A.勤翻身，以防压疮 B.给予半量清淡流质饮食 C.限制探视 D.持续鼻导管吸氧，每分钟2-4L E.防止情绪激动,119,13.某急性心肌梗死患者，起病第2天体温升高(38.4)持续2天后自行退热，您考虑发热的原因主要为：A.心肌梗死后综合征 B.坏死组织吸收 C.肺部继发感染 D.感染性心内膜炎 E.病室内交叉感染 14.52岁男性患者，被诊断为急性下壁心肌梗死，其绝对卧床3天来未解大便。在下列促进排粪的护理措施中，您拟选择：A.加强主动活动促进肠蠕动 B.

34、作腹部加压按摩促进排粪 C.投给硫酸镁120g口服导泻 D.开塞露肛内注入 E.温盐水高位灌肠,120,15.46岁女性患者因昏厥一次而入院检查，心电图示度房室传导阻滞(莫氏 型)，诊断为冠心病。某日在院中又突然昏倒并抽搐，拍喊无反应，触诊颈动脉及股动脉均无搏动。此时您应首先：A.给高流量氧气吸入 B.呼就近医生来抢救 C.尽快抬其进抢救室 D.通畅气道后口对口呼吸及心脏按压 E.心脏听诊确定有无停搏 16.急诊室来一心前区闷痛6h的男性50岁患者，表现为烦躁、出冷汗，口含硝酸甘油片后不见缓解，医生拟诊急性心肌梗死，为准备协助医师诊断，您认为应选择最有价值的血液学检查项目是：A.外周血白细胞计

35、数 B.红细胞沉降率 C.血肌红蛋白 D.肌酸磷酸激酶(CPK)E.乳酸脱氢酶(LDH),121,17.翁先生，62岁，饱餐后不久突然感到胸骨后持续性压榨样闷痛2h，向颈部放射，伴大汗、心悸、恐惧。血压8050mmHg，面色苍白，烦躁不安。为明确诊断应首选的检查是 A.超声心动图 B.胸部x线透视 C.心电图 D.胸部CT E.心脏磁共振成像(MRI)18.男50岁.突感胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、恶心，含硝酸甘油休息后仍不缓解，临床诊断最大可能是：A.高血压性心脏病 B.心绞痛 C.心肌炎 D.急性心肌梗死 E.充血性心衰竭,122,多选题,1.心肌梗死病人的护理诊断包括：A.疼痛 B.心输出

36、量减少 C.组织灌流量改变 D.便秘 E.自理能力缺陷,123,简答题,1.急性心肌梗死的心电图特点有哪些？急性心肌梗死病人的心电图改变为：（1）特征性改变：宽而深的异常 Q波（0.04sl/4R），在面向心肌坏死区的导联上出现；S-T段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。(2)动态性改变：起病后数小时，ST段明显抬高，弓背向上，与T波形成单向曲线；1 2日内出现病理性Q波；数日至 2周左右 S-T段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置；数周至数月或更久后,T波可逐渐恢复,病理性Q波永久遗留。,124,2.急性心肌梗死病人的护理诊断为：疼痛：与心肌血供急剧减少或中断，发生缺血性坏死有关；心输出量减少：与梗塞后收缩力显著减弱及严重心律失常使心脏舒缩不协调，心搏量减少有关；组织灌注量改变：与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关；恐惧：与持久而难以忍受的剧烈疼痛，使病人怀疑自己有生存危机有关；自理能力缺陷：与医疗性限制有关；便秘：与剧烈疼痛引起精神过度紧张、恐惧，抑制正常规律的排便；不能适应卧床排便、进食少、肠腔内容物不足、体虚无力及饮食不合理等有关。,125,