创伤和战伤-课件.ppt

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1、创伤和战伤,郧阳医学院附属太和医院创伤骨科赵 猛,序言,创伤和战伤自古危害人类健康，随着社会发展和进步，创伤不仅未减少，反而日益增多。临床常遇到的严重问题，发病率在上升诊断、处理困难、死亡率高 近年研究较多、新观点、新理念,创伤、特别严重多发伤正成为当今社会主要杀手之一 美国创伤已成为死因第4位 40岁以下创伤成为欧美等国家人口死亡第一原因 2002年中国交通伤有11.6万人死亡 在我国城市，创伤是第五位死因，在 农 村，创伤是第四位死因。现代创伤学和战伤学已发展成为一门综合性的完整学科。,本章重点,1.创伤的修复过程2.影响愈合的因素3.创伤的诊断4.创伤的救治原则,定义,创伤（trauma

2、）广义的指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的指机械性致伤因子作用于机体造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。战伤（war wound）指在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。,创伤分类,1、按致伤原因分：烧伤、刺伤、切割伤、擦伤、撕裂伤、火器伤、冲击伤2、按受伤部位、组织器官区分：可按大部分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤、组织器官、软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂。,创伤分类,3、按伤后皮肤是否完整区分：开放性创伤、闭合性创伤4、按伤情轻重区分：组织器官的破坏程度及其全身的影响大小。胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生

3、障碍，属重伤。,受伤的人-摘自1536年外伤总论,创伤病理,创伤直接造成组织损害，包括结构破坏、出血、细胞失活等，局部反应；全身反应。,（一）局部炎症反应,局部充血、血管通透性增高使血浆成分渗出，并有中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂痕。临床表现：局部的红肿疼痛，还可能引起发热等全身性症状。如果创伤带有细菌、异物进入伤口，炎症反应就会加剧。,（一）局部炎症反应,炎症反应 损伤组织 细菌素 激起有关的介质和细胞因子释放，缓激肽、补体碎片（C3a、5a等）、血管活性胺（组胺等）、白介素（IL）、肿瘤坏死（TNF）、血小板活化因子（PAF）等等。,创伤性炎症的有利因素,渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变

4、为纤维蛋 白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架；中性粒细胞能对抗侵入伤口的细菌；单核细胞变为巨噬细胞有清除颗粒、加强免疫监视等作用。,创伤性炎症的不利因素,损伤后炎症反应抑制（如受休克或大量肾上 腺皮质激素的影响），会延迟愈合时间；炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈；肿胀使局部组织内张力过高，可引起血循环 障碍；渗出多可使血容量减少。,一般说来，创伤性炎症有利于创伤修复。如不并发感染、异物存留，伤后炎症可在3-5日趋向消退。,（二）创伤的全身性反应,创伤较重或严重时，由于机体受刺激可出现应激效应，有炎性介质和细 胞因子的大量释放。,（二）创伤的全身性反应,体温反应神经内分泌系统的变化代谢变化免疫

5、功能变化,体温反应 常有发热，炎症作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高；并发深度休克时体温反应受抑制。体温中枢受累严重可发生高热或体温过低。,（二）创伤的全身性反应,（二）创伤的全身性反应,神经内分泌系统的变化 疼痛、精神紧张、失血、失液等，下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓轴可出现应激效应。促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）等释出增多；儿茶酚胺增多。血容量减少，肾素-血管加压素-醛固酮的释出增多。胰高糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。,代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加，尤其在重伤以后。糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速，与儿茶酚胺、皮质激素、胰高

6、糖素、TNF、IL等释出增多相关。分解代谢亢进：一方面 可以提供能量，提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质；另一方面 可导致细胞群减缩、体重减低、肌无力等，不利于机体。适宜的营养支持。,（二）创伤的全身性反应,免疫功能变化 较重和严重的创伤可使免疫功能降低。应激性内源性皮质激素可降低中性粒细胞、巨噬细胞的功能，儿茶酚胺可影响淋巴细胞的功能；另一方面伤处还可有抑制免疫的前列腺素E2等。增加了感染的发生率。,（二）创伤的全身性反应,创伤的修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组成。现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤。理想的创伤修

7、复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复、恢复原有的结构和功能。各种组织创伤后修复情况不一。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤，有利于内环境稳定。,（一）组织修复的基本过程,分为三个阶段 1.局部炎症反应阶段 2.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 3.组织塑形阶段,（一）组织修复的基本过程,1.局部炎症反应阶段：伤后立即发生，常持续35天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的在于清除损伤坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。,（一）组织修复的基本过程,2.细胞增殖分化和肉芽组

8、织生成阶段：成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，肉芽组织终于变成纤维组织（瘢痕组织），伤口趋向愈合。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移而修复。,（一）组织修复的基本过程,3.组织塑形阶段：经过细胞增生和基质沉积，伤处组织初步修复。新组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。,在局部代谢方面，组织修复前期以合成代谢为主，为新生的细胞和基质较快增加提供物质；至塑形期有一部分分解代谢加速，使一部分基质减少。,（一）组织修复的基本过程,（二）影响创伤愈合的因素,一、局部方面二、全身方面,（二）影响创伤愈合的因素,一、局部方面：1

9、、感染 2、异物存留或失活组织过多 3、血流循环障碍 4、局部制动不够,（二）影响创伤愈合的因素,二、全身方面：1、营养不良 2、免疫功能低下 3、大量使用细胞增生抑制剂 4、全身性严重并发症,（三）创伤愈合类型,组织修复以本来细胞为主，如上皮细胞修复皮肤和粘膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修血管等，修复处仅含少量纤维组织，称为一期愈合或原发愈合。愈后功能良好。,（三）创伤愈合类型,组织修复以纤维组织为主，称为二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不仅缺少原有的生理功能，还有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等。争取一期愈合。,创伤的并发症 complication,1、感染2、休克3、脂肪

10、栓塞综合征4、应激性溃疡5、凝血功能障碍6、器官功能障碍,创伤的诊断diagnosis,（一）病史询问1、受伤情况 创伤类型、性质和程度，受伤的时间和地点。暴力的大小、着力部位、作用方式及持续时间。2、伤后症状及其演变过程 3、既往史,首先判断有无危及生命的伤情 呼吸 神志、昏迷 心脏 致命性伤即详细、又重点，了解病史 在抢救解除威胁生命前题下 伤因、伤情、主要症状、转运用药等,创伤的诊断diagnosis,（二）体格检查 从整体判断，分轻重缓急。伤情重者，先急救，再逐步检查。1、全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤。2、根据病史或某处突出的体征，详细检查。3、对于开放性损伤，必须仔细观察伤

11、口或创面，但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室内施行。,力求全面的检查 按A、B、C、D、E、F顺序检查 呼吸道，呼吸、心脏、消化、排泄、骨折按照crash plan字母法 C（心脏）、R（呼吸）、A（腹部），S（脊柱）、H（头）、P（骨盆），L（肢体）、A（血管）、N（神经）。,创伤的诊断 diagnosis,（三）辅助检查 1、实验室检查 2、穿刺和导管检查 3、影像学检查：X线，CT，超声，造影,合理应用X线、CT、MRI、B超及化验 这些检查不可缺少 合理就地就近 检查中注意生命体征尽力做到安全 检查中医务人员在场,严重创伤的诊断：严重创伤检查、诊断与常规看病不同原因：实施救命第一

12、措施 在抢救中注意检查、收集资料 先抢救后诊断、边抢救边诊断、不断完善,创伤指数表,轻伤：指数29不须住院，可观察 重伤：指数1015可住院，一般无生命危险严重伤：指数1720必住院，病死率高 危重伤：指数21以上，病死率更高创伤指数10为重视,检查创伤的注意事项,1.发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。2.检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切忌在检查中加重损伤。,检查创伤的注意事项,3.重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。4.接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。5.一时难以诊断清楚的损伤，应在对症

13、处理过程中的密切观察，争取及早诊断。,创伤的治疗,随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有增高趋势。生产安全和交通安全，要组织和训练专业和非专业的抢救人员，建设外伤急救中心和急救室，装备专门的救护车和直升飞机等，以提高创伤防治工作效率。,严重创伤救治：急救医学的发展很快、组织、理论等 基本要求，救命第一、救伤第二 强化在抢救中，生命与脏器功能支持贯穿全过程 早期抢救整体性、时效性，确立危重伤救治“黄金一小时”理念,（一）急救 first aid,治疗创伤的目的：是修复损伤的组织器官和恢复生理功能。首要的原则是：先救命，后救伤。常用的急救技术：复苏，通气，止血，包扎，固定和后送,三环相扣

14、学说：院前急救、急诊科、ICU连成一体三阶段相连观点：院前、院内及康复,院前急救重要性、认识提高 建立急救中心、创伤中心、指挥中心等 配备先进通信设备 平面抢救发展到“立体”直升飞机 两种模式“传统式”和“拉了就走”加强管理，院前、院内结合 抢救程序技术等，规范化、程序化、制度化，如“2分钟出动”10分到现场？,急救程序,1、把握呼吸、血压、心律意识和瞳孔等生命体征，迅速评估伤情；2、对生命体征的重要改变迅速做出反应；3、重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体 格检查；4、实施各种诊断性穿刺和必要的辅助检查；5、进行确定性治疗，如各种手术。,院内急救 原则：1、强调救命第一 2、时间就是金钱 讲

15、时效、讲速度、讲熟练 3、早期迅速正确有效措施,保障心肺功能 保障呼吸、清理呼吸道、吸氧等 建立静脉通道、取血、作血型等 10分钟进行重点检查，明确伤情、判断病情、联系科室 30分钟内复苏、抗休克、准备手术,掌握VIP procedcire and COFT Technie技术1985年wesf提出VIP程序后进一步发展，这是急救人员基本功，基本技术，是规范化抢救系统工程。Ventilation：注意呼吸、通气、吸氧等Infusion：开放静脉、灌注液体、扩容兼顾止血，依照快、足、稀的原则补液体，一般是晶体液与血全比为21，补液量可达失血量3倍,Pulsation：监测及恢复血压，心泵功能，扩

16、容中一般不用升压药COFT技术：控制出血：伤口包扎、上止血带等 手术：气管切开、各种手术准备等 固定：简单、有效固定 转送：就近、安全、迅速,急救注意事项：,抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序；现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重；防止抢救中再次损伤；防止医源性损类。,（二）治疗 therapy,1、判断伤情2、呼吸支持3、循环支持4、镇静止痛和心理治疗5、防治感染6、维持体液平衡和营养代谢,浅部软组织创伤,一、挫伤二、小刺伤三、浅部切割伤（一）浅表小伤口的处理（二）一般的伤口处理（三）感染伤口的处理,战伤的救治,遵循以下原则：1、先抢后救，2、全面检伤，科学分类，3、连续监护和医疗后送结合，4、早期清创，延期缝合，5、先重后轻，防治结合，6、局部处理和整体功能调整相结合,火器伤 firearm wound,两种作用力：前冲力和侧冲力分为三个区域：1、原发伤道区 2、挫伤区 3、震荡区,冲击伤 blast injury,分三种：气体冲击伤 水下冲击伤 固体冲击伤救治原则与其它伤相似，关键是要想到发生冲击伤的可能性。,常见冲击伤,1、听器冲击伤2、眼冲击伤3、胸背冲击伤4、腹壁冲击伤5、颅脑冲击伤,复合伤 combined injury,创伤复合伤放射复合伤化学复合伤,本章重点,创伤的修复过程和影响因素创伤的诊断和治疗,注意啦！本章重点,