内科学-上消化道出血参考幻灯片课件.ppt

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1、上消化道出血,UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE,航空工业襄阳医院,内一科,王培,1,概,念,上消化道出血,Treitz,韧带以上的消化道，包括食道、胃、,十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻,合术后的吻合口及空肠病变出血。,常表现为急,性大出血。,上消化道大出血,短期内失血量超过,1000ml,和（或）,循环血,容量的,20%,。,2,病,因,一、上胃肠道疾病,二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉,破裂或门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,四、全身性疾病,3,病,因,一、上胃肠道疾病,1.,食管疾病,?,食管炎、食管癌、食管消化性溃疡,?,食管

2、损伤：,?,物理性,食管贲门黏膜撕裂（,Mollory-weiss,）,综合症、器械、异物、放射等,?,化学性,强酸、强碱、其他化学剂,4,病,因,2.,胃十二指肠疾病,?,酸相关：,PU,、,AGML,、,Zolliger-Ellison,综合,征、吻合口病变,?,肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴,瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,?,炎症：,息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂,性十二指肠炎,5,病,因,?,血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下,恒径动脉破裂（,Dieulafoy,病）,?,组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、,胃扭转、膈裂孔疝,?,其他：钩虫、血吸虫、,Crohn,

3、病、结核、嗜,酸性胃肠炎、异位胰腺炎,6,二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张,破裂或门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.,胆道出血,结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、,炎症,2.,胰腺疾病,炎症、脓肿、肿瘤,3.,动脉瘤破入食管、胃和十二指肠,4.,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,病,因,7,四、全身性疾病,1.,血管性疾病,过敏性紫癜、遗传性,出血,性毛细血管扩张（,Rendu-Qsler-Weber,病）、弹性假黄瘤（,Gronblad-,Strandberg Syndrom,）、动脉硬化等,2.,血液病,血友病、血小板减少性紫癜、白,血病、,DIC,病,因,8,3.,尿毒症,4.,结缔组

4、织病,结节性多动脉炎、,SLE,、其,他血管炎等,5.,急性感染,流行性出血热、钩端螺旋体病,6.,应激相关胃黏膜损伤,病,因,9,临床表现的轻重取决于出血的速度和量,一、呕血与黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、贫血,四、发热,五、氮质血症,临床表现,10,一、呕血与黑便,特征性表现,1.,呕血,?,呕血多棕褐色咖啡样,血液经胃酸作用形,成正铁血红素所致,。,?,量大可呈鲜红或血块。,?,出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少,速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以,下的出血也可出现呕血。,临床表现,11,2.,黑便,?,大便呈柏油样，粘稠而发亮,HGB,的,铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致,。,

5、?,量大可呈暗红色。,临床表现,12,二、失血性周围循环衰竭,?,贫血,头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷,感、心率加快、血压偏低。,?,休克,烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口,唇发绀、呼吸急促。,BP,下降（收缩压,80mmHg,）、脉压差小（,25-30mmHg,）、心,率加快（,120,次,/min,）、尿量减少。,临床表现,13,三、血象变化,?,血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依,据,?,贫血在,34h,后才出现，其程度取决于失血量、,出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。,?,一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞,性贫血,临床表现,14,三、血象变化,?,网织

6、红（,RC,）出血后,24h,升高，,4-7d,高达,515%,，以后渐降至正常,?,RC,持续增高提示继续出血。,?,WBC,出血后,2-5h,升达,1020,10,9,/L,，,2-3d,恢,复正常,临床表现,15,四、发热,?,24h,内出现低热、一般,38.5,，持续,3-5d,降,至正常,?,可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫,血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关,临床表现,16,五、氮质血症,?,肠性氮质血症：出血后数小时上升，,2448h,达高峰，一般,6.7mmol/L,，,34d,降至正常。,血中蛋白质在肠道消化吸收所致,?,肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正，,而尿少和

7、尿素氮增高，提示肾衰竭,?,若肾功正常,BUN,仍持续增高，提示继续出血,或再出血,临床表现,17,一、,UGH,诊断的确立,二、出血量的估计,三、出血是否停止的判断,四、出血的病因诊断,诊,断,18,一、,UGH,诊断的确立,1.,诊断依据：,?,呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现；,?,呕吐物和粪便隐血试验强阳性；,?,HGB,、,RBC,、,HCT,下降。,诊,断,19,2.,消化道以外的出血因素：,?,呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等,3.,与下消化道出血相鉴别：,?,呕血、黑便,-UGH,，血便,-LGH,?,UGH,量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便,?,高位,LGH,停留时间长可

8、出现黑便,诊,断,20,二、出血量的估计,?,最有价值的标准是血容量减少导致的周围循,环衰竭的临床表现,?,粪便,OB,阳性：,510ml/d,?,黑便：,50100ml/d,?,呕血：胃内潴留,250300ml,诊,断,21,?,出现全身症状：,400500ml,?,周围循环衰竭：,1000ml,?,休克状态：,SBP,90mmHg,，,P,120/min,，,伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清,?,紧急输血：平改坐血压下降,1520mmHg,、,心率加快,10,次,/,分,诊,断,22,三、出血是否停止的判断,?,黑便不能作为继续出血的指标（积血,3d,排尽）,?,出血后,48h,以

9、上未再出血，再出血的可能性,较小,诊,断,23,三、出血是否停止的判断,?,下列情况出血的可能性较大,?,多次大出血史,?,本次量大,?,24h,内反复大出血,?,食道静脉曲张出血,?,有高血压或明显动脉硬化者,诊,断,24,三、出血是否停止的判断,?,下列情况考虑继续出血或再出血,?,呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕,血鲜红，肠鸣音亢进；,?,积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时,好转又恶化；,?,经快速补液输血中心静脉压不稳；,?,HGB,、,RBC,、,HCT,继续下降，,RC,持续上升；,?,在补液与尿量足够的情况下，,BUN,持续或再,次升高。,诊,断,25,四、出血的病因诊

10、断,1.,既往史、症状和体征提供线索,?,PU,：,慢性、周期性、节律性上腹痛,?,AGML,：,服用,NSAIDs,或应激状态者,?,肝硬化：,病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史,?,消化道肿瘤：,中年以上，近期出现腹痛伴厌,食、明显消瘦者,?,贲门撕裂症：,发病前有剧烈呕吐者,诊,断,26,四、出血的病因诊断,2.,确诊原因和部位靠器械,?,常规实验室检查,?,急诊胃镜检查,出血后,1248h,内进行。先,纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。,?,X,线钡餐：出血停止、稳定数天后。,?,其他：选择性肠系膜血管造影、核素,诊,断,27,抗休克、迅速补充血容量放在首位,一、一般紧急措施,二、积极

11、补充血容量,三、止血措施,治,疗,28,一、一般急救措施,1.,三保持：,静脉通路、呼吸道、镇静,2.,血型、交叉配血,3.,严密监测生命体征：,心率、血压、呼吸、尿量、,神志变化,（心电监,护、吸氧、,SpO,2,、,CVP,）,4.,定期复查,HGB,、,RBC,、,HCT,、,BUN,5.,禁食水,6.,抗生素：短期使用抗生素，可以预防出血后感染，,提高止血率，降低死亡率。,治,疗,29,二、积极补充血容量,?,改善失血性周围循环衰竭的关键是足量输血,?,尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标,?,等待输血期间：先输平衡液或糖盐水,?,如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代输血,（羟乙基淀粉氯化

12、钠、右旋糖酐）,治,疗,30,?,紧急输血指征,?,改变体位出现,晕厥、血压下降、心率加快,?,SBP,90mmHg,和（或）基础压,下降,25%,?,HGB,70g/L,和（或）,HCT,25%,?,注意避免因输血、输液过快、过多而引起的急性,心衰、肺水肿,治,疗,31,三、止血措施,1.,食道、胃底静脉曲张破裂大出血,?,血管活性药物,?,生长抑素（,somatostatin,）,?,垂体后叶素（,VP,）,?,三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超过,24h,?,内镜：硬化和套扎,?,外科和介入（,Tips,）,治,疗,32,三、止血措施,2.,急性非静脉曲张性出血,?,抑制胃酸分泌（,H,

13、2,RA,PPI,）,血小板和血浆凝,血功能所诱导的止血作用需在,pH,6.0,时才能有效,发挥，,pH,4.0,时，新形成的凝血块迅速消化,?,内镜：止血夹、,激光、热探头、高频电灼、,微波和药物,?,手术,?,介入栓塞治疗,治,疗,33,处理流程,上消化道出血,出血量大,急诊内镜检查,食管胃底静脉曲张,内镜下治疗,预防：,内镜下,套扎,+,受体阻,滞剂,内镜下,治疗或,手术,出血量小,内镜检查或,GI,造,影或经验治疗,其他病变,溃疡,内镜下,治疗,非内镜,下治疗,内镜治,疗或手,术,药物治,疗,内镜下,治疗,非内镜,下治疗,内镜治,疗或手,术,药物治,疗,有肝病征象者，静脉给予,生长抑素或垂体后叶素,降门脉压力药物,无再出血,再出血,活动性出血,无活动性出血,无再出血,再出血,活动性出血,无活动性出血,无再出血,再出血,34,谢谢！,35,