医院科室管理制度科室质量管理文件人民医院检验科管理文件人民医院质量管理体系文件.doc
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1、质量方针与目标1.目的:明确科室质量方针及目标,增强科室人员质量意识,保证检验结果质量。2.范围:适用于全检验科,包括血库。3.职责:3.1 工作人员:严格遵守次方针,认识质量目标,努力做好室内及室间质评工作,保证检验结果准确性。3.2 室组长:负责室内质控的监督,对失控进行及时处理;负责室间质评的安排及上报总结工作,定期组织小组人员进行质控讨论总结。3.3 科室负责人:负责监督组长和各岗位人员工作情况,对于不合理质量问题及时提出及纠正,以保证检验质量的提高。4.具体工作要求4.1质量方针:准确及时 优质服务科学管理 持续该进4.2质量目标:4.2.1服务范围:本科向服务对象提供临床基础检验、
2、临床生化检验、临床免疫检验、临床微生物检验、临床输血、临床血液学检验等本专业相关的检测报告,并提供相应的咨询服务,最大程度地满足病人和临床需求。4.2.2服务标准:本科严格按照ISO15189标准,为服务对象提供高效、优质的服务,追求服务对象满意率达95以上。4.2.3质量目标:以ISO15189标准为准则,不断完善质量体系;确保检测结果的公证性、科学性和权威性,及时、准确地为服务对象提供可靠的检测报告。确保血细胞分析、出凝血检查、常规生化等项目在相应的检测系统上进行检测,日间CV1/3CLIA88允许误差;同一检测项目在不同检测系统上进行检测,相对偏差1/2 CLIA88允许误差;参加卫生部
3、临检中心组织的室间质评项目95以上PT成绩100分(和/或VIS成绩优秀)。4.2.4其他相关承诺:本科严格按照ISO15189标准建立质量体系,并保证持续有效运行;本科全体人员熟悉质量体系文件,并严格按照质量体系文件从事各种质量活动和技术活动,按期实现质量目标。4.3保密性声明: 检验科全体人员对被检测单位或个人提供的与检测有关的数据、技术资料负有保密责任,保护服务对象机密信息和所有权。5.相关记录室内质控程序室间质空程序检验科奖惩处罚条例失控登记处理表质控总结表检验科室质量小组组织结构图科室主任:保勇质量负责人:吕艳质量秘书:王路长,夏汝杰耿玲张忆加李毅 廖勇尹亚飞傅蓉黄杰专业组长马冰梅何
4、海王路长陆玲王道坤何桂鲜免疫临检生化微生物门诊血库质量监督员检验科分析前质量管理体系及工作流程图检验科 检验标本采集须知检验科提供可供选择的检验项目目录医护人员正确采集标本检验、配送人员收集及运送标本标本采集病人准备临床医生选择最佳检验项目或组合项目检验科对临床医生选择项目时提出自己的建议并完善相应制度检查、督促标本是否符合要求分析测定检验科分析中质量管理体系及工作流程图检验科技术管理层质量管理层质量方针与目标人员上岗考核文件控制质量手册程序文件持续改进内部考核管理评估质量监督员标本运送人员岗位职责设备与校准文件不确定度文件量值溯源与校准品文件室内质控与比对文件作业指导书标本管理文件标本处理分
5、析测定结果分析标本合格与拒收记录计算机维护与授权不确定度计算仪器校准与溯源室内质控室间质评试剂鉴定与保存参考值危急值制定定期内审与评审技术负责人检验科分析后质量管理体系及工作流程图检验科质量管理层技术管理层客户投诉投诉文件及记录分析测定结果分析结合临床资料分析结果与以前记录垂直分析结果参数内在联系分析结果报告审核发出报告授权人更改报告对报告的补救处理与临床联系符合不符合用于临床诊疗保留标本随时复查排除检验因素检验医生参与临床诊疗活动,帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果等咨询服务样本的核收、登记核保存程序1.目的:规范临床标本的验收、登记和保存程序,及时发现标本采集、处理和送收过程的不符合项
6、,保证标本符合检测项目的要求。2.范围:适用于全检验科,包括血库。3.职责:3.1 工作人员:严格遵守本程序,保证标本合格准确。3.2 室组长:监督小组人员严格遵守此程序,不定期进行检查相关登记记录,对不合格的进行纠正处理,并上报科室。3.3 科室负责人:监督全科室人员准守此程序,定期对相关记录进行检查,对不合格的进行处理。4. 工作程序4.1 标本的核收4.4.1 检验科标本接收人员必须明确本科室接收标本的范围,非本科室接收范围内的标本不予受理。4.1.2 标本接收人员将标本收集人员收集来的标本进行检查和验收,并仔细检查标本的标识、容器、抗凝剂、标本量、标本状态(如凝块、溶血等)是否符合有关
7、检测要求,以及标本是否与检验申请相符。4.1.3 对标本信息不祥,或标记错误,或使用抗凝剂和采血管不当,严重溶血或脂血,或与检验申请单不符的标本视为不合格标本。对不合格的标本,标本接收人员应填写不合格标本记录表,并录入LIS系统(实验室信息系统,建设中)中即可立即将此信息传给护士站,以便及时作出快速处理,必要时电话通知相关采集人员。必要时发回检验申请单,标本保留检验科,标本做好醒目的不符合标记。4.1.4 如果接收了不合格临床标本,应在检验报告中说明问题的性质,如果必要,在解释结果时也应说明。4.1.5 标本的核收登记 送到检验科的标本交给检验科标本接收人员,接收人员进入LIS系统标本接收模块
8、,通过扫描送检清单上批次条码,LIS系统列出本批次所有标本。接收人员再扫描每一个标本的条码,LIS系统会自动与清单上的标本进行核对,当不一致时会给出提示。然后,点击确认,LIS系统会自动记录接收人和接收时间。如果使来自住院患者的标本同时传送记帐信息给医院信息系统(HIS,建设中)。临床护工需要将送来的急诊标本在急诊标本核收登记表上登记,检验科标本接收人员同时核对验收并在LIS系统中进行扫描条码确认。门诊体液标本和末梢血标本由患者送至检验科或在检验科采集,接收人员同样要在LIS系统中接收确认。 对绿色通道等原因不能及时计费的标本,需要进行登记,并跟踪。4.1.6 转检标本的登记 由检验科内部各实
9、验室相互转送的标本,由送检人员登记在转检标本送检登记表上并签名,接收标本人员核收后签字确认。4.1.7 委托检验标本的登记 需要委托到其他外部实验室的标本,由各专业组负责登记在委托检验标本登记表上,收取标本的人员核收后签字确认。4.2 口头申请标本 对临床医师口头申请的标本,检验人员应予接收并登记,申请者必须在结果报告之前将正式的检验申请单送至检验科。4.3 标本的处理 对合格的标本应及时处理,包括标本的编号、离心和分发等。取自原始标本的部分样本如血清、血浆等,应可以追溯到最初的原始标本。 对不合格的标本由接收人员或检测人员在不合格标本记录表上登记,并录入LIS系统,即可通知临床相关医护人员及
10、时进一步处理,必要时电话通知。4.4 急诊检验标本 检验科对申请单或标本上标记由“紧急”或“急”应在核收、登记、检验和报告的各个环节进行优先处理,尽可能缩短标本检验周期,尽快发出检验报告,并及时通知临床医护人员领取报告。4.5 标本的保存4.5.1 各专业组作业指导书中应规定检测前标本和检测后标本的保存条件和保存时间。在保存期内,其保存的环境条件应得到保障,以保证标本性能稳定、不变质。 检验科仅对在保存期内的标本进行复检或核对,不负责对超过保存期或无保存价值的标本进行复检或核对。4.5.2 对性能不稳定标本或标本部分测定参数在保存过程中有效期较短以及无法保存的标本,应在作业指导书中予以说明。4
11、.5.3 对标本保存的条件进行有效监控。当环境条件失控时,报告检验科质量负责人,按处理不符合检测要求的政策与程序进行处理。5.相关记录检验科奖惩处罚条例标本核收登记表不合格标本登记表标本采集及管理程序人员培训及考核管理程序1 目的有计划地对质量体系的相关人员进行培训和考核,使之技术水平和业务能力不断提高。2 范围适用于与质量活动有关的所有人员的培训和考核管理。3 职责3.1 科主任主持本科人员的配备与考核。3.2 技术负责人负责人员培训年度计划的编制,并组织实施并保存培训记录。3.3,文控员负责建立和管理人员培训记录、人员档案。4 工作程序4.1 科主任进行人员配备及资格确认4.1.1根据有关
12、规定和检验工作的需要,确定检验科的各岗位设置和任职条件;4.1.2通过查看有关证书、进行聘用考核、年度工作考核确认每人的任职资格;4.1.3根据每人的任职资格情况,确定各岗位人员;4.1.4对新上岗人员根据岗位任职条件对其进行岗位资格确认;4.1.5当岗位或岗位任职条件发生了变化,应经培训后,重新进行考核确认。4.2 人员培训4.2.1培训计划4.2.1.1 根据各岗位任职条件的要求,科主任拟定各层次工作人员的继续教育计划。4.2.1.2 技术负责人编制人员培训年度计划,交科主任批准后实施。4.2.1.3 未列入年度计划的,技术负责人提出临时培训申请,填写培训申请表,经检验科主任批准后实施。4
13、.2.2培训方式4.2.2.1 安排外出专业学习、学术交流会、进修的培训。4.2.2.2 医院内举办专项讲座、专项培训或专业学术报告会。4.2.2.3 科内举办的业务学习活动。4.2.3培训内容4.2.3.1 根据人员的岗位,安排相应的专业知识培训。此外,还包括下列培训内容:实验室认可、标准化知识、卫生法律、法规、实验室安全知识。4.2.3.2实习、进修、新上岗人员的培训内容还包括实验室生物安全防护、内务管理规定、医疗废物处理规定。 4.3 人员资格和考核4.3.1 检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。4.3.2人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行必要的应知、应会科目培
14、训和考试,考试合格后准予上岗。4.3.3贵重、精密仪器设备操作资格考核:凡使用贵重、精密仪器设备,工作人员以前未使用过该仪器时,由检验科主任组织参加仪器设备供应商举办的使用培训并参加仪器设备的验收和安装调试,或以其它方式进行培训,经检验科主任组织相关组室考核合格后,方可被授权使用该仪器。4.4 培训记录与个人技术档案4.4.1员工的培训记录由科主任对培训的有效性评价后归档。4.4.2文控员负责培训记录和个人技术档案的管理,负责填写和管理培训记录表、人员档案卡。4.4.3培训记录表内容:4.4.3.1培训时间、地点、主题等。4.4.3.2 参加培训人员名单。4.4.3.3培训内容摘要。4.4.3
15、.4组织部门效果评价4.4.3.5培训后检验科主任对其能力的确认。4.4.4 人员档案卡内容包括:4.4.4.1学历证明、证书和执照。4.4.4.2专业技术资格证书。4.4.4.3主要工作经历。4.4.4.4继续教育及成绩记录4.4.4.5主要专业技术业绩、成果、发表的论文、著作。4.4.4.6 重大质量事故的记录。4.4.4.7以前用人单位的评语。4.4.4.8检验科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。4.4.4.9工作人员健康状况的记录,包括接触职业危害的记录和免疫接种的情况,该项资料只能由检验科主任查看。4.5 培训效果的评审每次培训的效果由培训的组织方进行评价;新技术的应用,新
16、项目开展,对项目承担人的工作能力由质量负责人、技术负责人进行评价。5 相关文件记录年度培训计划表 培训记录表 人员档案卡人员任用资质评定程序1. 目的 人员上岗前能力的正确评定和正确任用。2. 范围除科主任、副主任外,科室所有人员的任用。3. 职责3.1 科管理小组负责技术管理小组及医疗咨询小组成员的确定,质量主管、各专业实验室负责人、科秘书的任命。3.2 质量主管负责质量管理小组成员的确定。3.3 各专业实验室负责人确定该实验室的仪器使用人员、标本收集人员、标本处理人员、报告填写或计算机输入人员、签发报告人员等,报科主任批准后任用。4. 工作程序4.1除科主任、副主任外科室所有工作人员,均须
17、参加科室年度专业知识、技能考核。考核不合格者,不得上岗。具体规定参见人员培训考核程序。4.3 质量主管由科管理小组任命。4.3.1 质量主管应具有本科以上学历、副高职职称。4.3.2 熟练掌握质量管理体系的基本知识和实践技能,能较好地组织质量管理小组的工作。4.3.3 由科管理小组对其进行年度考评,内容包括:年度科室质量管理体系运行状况、外部对质量管理体系的评价、内部对质量管理体系的评价、质量小组年度工作总结、质量管理体系基本知识考核、实验室专业知识考核。4.4 各专业实验室负责人由科管理小组任命。4.4.1专业实验室负责人应具有本科以上学历、中级职称以上。4.4.2熟练掌握所负责实验室业务的
18、基本知识和实践技能,能较好地组织和指导该实验室的工作。4.4.3 能跟踪本专业的学术进展,开展新技术新业务。4.4.4具有较强的科研能力,能带领实验室成员开展与该实验室有关的科研工作。4.4.5 由科管理小组对其进行年度考评,内容包括:实验室质量管理评定、实验室工作量及完成情况、开展新业务和新技术、发表的学术论文等科研成果、教学情况、负责人专业知识考核、负责人计算机技能考核、负责人外语水平考核。4.5 技术管理小组成员由技术负责人任命,。4.5.1技术管理小组成员应具有本科以上学历、中级职称。4.5.2熟练掌握实验室基本知识和实践技能,能较好地指导实验室的专业技术工作。4.5.3 能跟踪本专业
19、的学术进展,指导实验室新技术新业务的发展。4.5.4具有较强的科研能力,能指导实验室的科研工作。4.5.5 由科管理小组对其进行年度考评,内容包括:开展新业务和新技术、发表的学术论文等科研成果、教学情况、专业知识考核、计算机技能考核、外语水平考核。4.6 医疗咨询小组成员由科主任任命。4.6.1医疗咨询小组成员应具有本科以上学历、中级职称。4.6.2熟练掌握实验室基本知识和实践技能,能较好地处理实验室业务中疑难复杂问题。4.6.3 能跟踪本专业的学术进展,及时掌握新技术新业务的临床应用。4.6.4 具有一定的临床知识,熟练掌握实验室检测技术的临床应用。4.6.5 由科管理小组对其进行年度考评,
20、内容包括:开展新业务和新技术、发表的学术论文等科研成果、教学情况、专业知识考核、计算机技能考核、外语水平考核。4.7 质量管理小组成员由质量主管任命,任期一年。4.7.1 质量管理小组成员应具有大专以上学历、中级职称。4.7.2 熟练掌握质量管理体系的基本知识和实践技能,能胜任质量管理小组的日常工作。4.7.3 由质量主管对其进行年度考评,内容包括:质量管理体系基本知识考核、实验室专业知识考核。4.8 科管理小组任命科秘书,并负责其年度考评。4.9 各专业实验室负责人负责该实验室成员的任命,实验室负责人在其成员上岗前,根据其工作性质,决定上岗考核的内容并对其进行考核,然后将本人意见及考核成绩上
21、报科主任,科主任批准后上岗。实验室负责人负责实验室成员任期长短和任期内考评。4.10 各类人员上岗前由相关负责人颁发上岗证,上岗证两份,一份交本人,一份由科秘书存档。5. 相关文件记录人员培训考核程序各科室成员任命记录新检测项目建立程序1. 目的规范新检测项目的建立,保证新检测项目的准确度、精确度及所需的人力、资源,方便病人和临床医护部门的使用。2. 范围适用于科室所有新的检测项目的建立。3. 职责3.1 科主任负责新检测项目的审批及所需人力、资源的批准。3.2 科秘书负责将经科主任批准的新检测项目向上级汇报并批准。3.3 实验室技术管理小组负责新检测项目核查及监督。3.4 各专业实验室负责人
22、负责新检测项目的申报、论证和具体运作。4. 工作程序4.1 新检测项目论证的申报4.1.1 各实验室负责人负责收集相关信息,包括本专业领域的最新学术进展、其他医院开展的检测项目情况、科室科研人员技术开发情况及医患的需求等。4.1.2 实验室负责人根据上述信息拟定新的检测项目,并填写新检测项目建立论证申请报告。具体内容如下:4.1.2.1 目的及意义4.1.2.2 国内外开展此检测项目情况4.1.2.3 临床应用价值评估4.1.2.4 经济价值评估4.1.2.5 所需人员资质及人员培训计划4.1.2.6 所需资源配置,尚缺何种资源4.1.3 实验室负责人将新检测项目建立论证申请报告交科主任审阅,
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