关于构建我县城乡一体化医保体系的几点思考.doc

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1、关于构建我县城乡一体化医保体系的几点思考戴英琳 伍长安从2001年起我县先后启动了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助，在建立全民医疗保障方面做了大量的工作，取得了一定的成效。但在资源整合、运作方式、组织管理等方面还存在诸多问题，与构建城乡一体化医保体系还有一定的差距。随着城乡差距的不断缩小，社会化服务网络不断健全，构建城乡一体化医保体系不仅是大势所趋，也是现实需要，因此，必须与时俱进，顺势而为，切实加强城乡一体化医保体系建设，以实际行动推进全民医保。一、我县医保现状1、全民医保框架已初步构建。目前，我县主要有四种基本专业医疗保障制度：一是城镇职工基本医疗

2、保险制度。从2001年10月起实施，覆盖全县所有的党政群机关、企事业单位，目前筹资标准为在职职工工资总额的10%，其中个人缴费2%，用人单位缴费8%，退休人员不缴费。二是城镇居民基本医疗保险制度。从2008年7月起全面实施，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民及城镇在校学生，筹资标准为成年人每人每年280元，其中个人缴费160元；未成年人每人每年140元，其中个人缴费20元。三是新型农村合作医疗制度。覆盖全县农业人口（含外出务工人员），筹资标准为每人每年140元，其中个人缴费20元。四是城乡大病医疗救助制度。不需要个人缴费，主要对特殊困难人员在患重病时，由大病医疗救助金给予一

3、定的补助。到目前，我县三种医疗保险共实现参保80.5万人，占应参保人数的90%，其中参加城镇职工基本医疗保险4.1万人，参加城镇居民基本医疗保险5.1万人，参加新型农村合作医疗的71.3万人。这四种医疗保障制度的实施，基本覆盖了全县绝大部分群众，形成了较好的医保制度框架和运行机制。 2、医保服务功能不断完善。一是医疗卫生网点不断延伸。目前，我县城镇职工和城镇居民定点医疗机构共19家，协议零售药店已增加到40家；“新农合”定点医疗机构达57家，遍及全县所有乡镇，初步形成了县、乡、村三级卫生服务网络，基本满足了群众看病购药的需求。二是经办服务网络不断健全。我县城镇居民医保经办采取的是县、乡镇、社区

4、三级经办模式，目前已初步构建起由县医保局、43个乡镇劳动保障站及卢峰镇8个居委会组成的遍及全县的经办服务网络；“新农合”也基本形成了县、乡、村的三级经办网络。基本实现了城乡居民不出社区或行政村参加医保的社会化服务目标。三是医疗诊治能力不断加强。目前，我县已有较为完善的县、乡、村三级医疗卫生网络，各乡镇及以上医保定点医疗机构57家，其中二级甲等医院3家，全县医保定点医疗机构拥有病人床位2800多张。随着核磁共振等先进诊疗设备的不断引进，“CT”等设备逐步普及到乡镇医疗机构，我县医疗诊治能力不断提高，基本能够做到小病不出镇，大病不出县。3、医保基金运行基本平稳。2011年，全县三项医保共征缴基金1

5、0743万元，其中城镇职工医疗保险基金3678万元（含个人账户基金），“新农合”基金6408万元，城镇居民医保基金657万元。全年共有22.2万人次享受医疗补偿待遇，三项医保基金实际支出9545万元，其中城镇职工医疗保险基金支出2725万元，“新农合”基金支出6544万元，城镇居民医保基金支出276万元，当年基金总节余率为11%，加上历年滚存结余，基金运行基本平稳，基金累计结余总体呈上升趋势，基金支付能力逐步提升。二、制约我县医保工作规范运行的主要因素1、在医保待遇上，存在缴费迥异、待遇相近的矛盾。城镇居民医疗保险成年人每人160元，新型农村合作医疗每人20元，这两种医疗保险个人缴费相差几倍，

6、但报销比例差别不大。以乡镇定点医院为例，今年城镇居民医疗保险在乡镇定点医院住院可报75%，新型农村合作医疗保险在乡镇定点医院住院则可报80%；城镇居民医疗保险成年人住院最高支付限额为6万元，新型农村合作医疗的住院最高补偿限额也是6万元。缴费标准与医保待遇之间的反差，使参保对象互相攀比，出现心理不平衡，影响参保积极性。2、在参保人群上，存在各自为政、交叉参保的现象。首先是参保范围存在交叉。按规定城镇居民医保的覆盖范围应该是城镇非从业人口、进城务工农民和失地农民，“新农合”的覆盖范围是农村人口。而在实际操作中，交叉现象经常发生。具体表现在：部分农业户籍从业人员在参加城镇职工医疗保险的同时，又在户籍

7、所在地参加了“新农合”；城镇居民就业后，未及时退出城镇居民医疗保险；农村户籍的中小学生在城镇中小学上学的，是参加“新农合”还是参加城镇居民医保，没有明确的政策界定；在对待失地农民问题上，“新农合”和城镇居民医保都有权办理，但责任主体不明确，这些问题都制约了医保工作的规范管理和健康发展。其次是参保人员身份难以明确。随着我县小城镇建设的推进，农村居民与城镇居民的界限，仅从户口上已经很难明确。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗主要是以就业性质和户口性质来确定参保类型，因为人员身份的多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。3、在医保管理上，存在多头管理、条块分割的问题。现行

8、的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助分别由劳动和社会保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，表面上看是多元并举，却出现资源分割、业务交叉、各自为政等问题。这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动及城乡经济协调发展。一方面，提高了管理成本。财政重复补贴，经办机构人员重叠，基金总量难以盘活做大，软件系统重复开发，浪费了资源，增加了管理成本，加大了财政资金压力和基金风险。另一方面，导致医疗机构无所适从。不同的制度设计，不同的刷卡结算系统，不同的考核稽查，对定点医疗机构带来很大压力。同时，我县各种医疗保险都涉及定点医疗机

9、构，都有各自的信息管理系统、医保结算系统、经办机构等，导致资源分割，不能共享，造成浪费。4、在基金统筹上，存在层次过低、抵御风险能力不强的问题。目前，我县三种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱。以城镇居民医保为例，全县城镇居民参保共5.1万人，其中未成年人4.3万人，按2010年的筹资标准算（成人280元，未成年人140元），可筹集城镇居民医疗保险基金826万元，按204万元用于门诊统筹（每人每年40元），住院统筹基金总额则为622万元。如果按2011年的住院率6%计算，即有3100人住院，我县平均住院补偿额为2100元，需支付统筹基金则为651万元，超出住院统筹基金总额29万元

10、。参保基数越小，基金抗风险的能力就越弱。城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗也存在相类似的问题。从目前情况来看，我县各种医疗保险基金虽然运行基本平稳，但一旦出现大规模的公共卫生事件，医保基金将会马上出现严重赤字，无法运转。像龙城这样的财政贫困县，依靠财政兜底解决是难于实现的。三、我县构建城乡一体化医保体系的条件基本具备要实现我县医保工作长远发展，必须把推进城乡一体化医保体系建设放在突出位置。同时，当前我县推进城乡一体化医保体系的条件也已基本具备。、有政策机遇。实行医疗保险城乡一体化是大势所需，党的十七大把加快建立覆盖城乡居民社会保障体系，作为加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务之一，20

11、07年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见也明确指出：鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源。这为我们推进医保城乡一体化提供了政策依据。、有经验借鉴。我县已推行的四种医疗保障制度，积累了一些经验和好的做法，为推进医保城乡一体化打下了坚实基础。同时，全国许多地方已经或正在整合医保资源，为推进医保管理从“多元化”走向“一体化”进行了许多有益探索，并取得了成功，有大量现成的经验可以借鉴。、有现实基础。一方面，我县“新农合”与城镇居民医保，各级财政给予的补助一致。今年,“新农合”各级财政给予的补助提高到每人120元，参保个人缴费为20元，

12、财政补助与城镇居民基本医疗保险的财政补助水平完全一致，并且两项医保补偿标准基本相当，这为“新农合”与城镇居民基本医疗保险并轨奠定了良好的基础。另一方面，两项医保信息化网络建设初具规模。目前，我县城镇居民基本医疗保险与“新农合”都采用计算机信息网络系统，经办机构与全县所有定点医疗机构及参保平台都实现了网络对接，基本实现参保人员看病就医在网上实时审核、结报和信息汇总，为共建一张覆盖城乡居民的医保计算机信息网络创造了条件。四、我县构建城乡一体化医保体系的意见及建议1、要完善医疗保险政策体系。尽管我国现阶段存在城乡二元经济结构，但在保障制度设计上要尽量体现公平性，努力缩小差距，尤其是事关人民群众切身利

13、益的医疗保障问题，更要突出公平和公正。因此，在整个医保政策体系设计上，要统筹考虑保障水平和保障层次，打破城乡界限，实现城乡居民统一的医疗保障制度。就当前来说，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保障水平相当，完全可以将其合二为一，医疗保障制度可以安排为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（未参加职工基本医疗保险的其它城乡居民）两种制度，并探索完善医疗保险参保人员和定点机构等各种关系转移接续办法，不断提高管理服务水平。2、要创新医疗保险管理机制。按照科学发展观的要求，创新医疗保险管理体制机制。一是统一主管部门。将城镇职工、城镇居民、“新农合”三项医疗保险统一划归到社会保障部门主管，防止交叉管

14、理。二是明确机构职能。把农合办和医保局整合，成立新的医保局，作为政府管理机构，明确管理部门的性质和职能，实行规范化管理，避免机构分设带来的资源浪费。三是规范基金管理。将城镇职工医保、城镇居民医保和“新农合”的资金都归口到社会保障部门统一管理，实现管办分离，?降低个人缴费标准，提高医疗补偿待遇，简化参保报账程序，最终形成由社会保障部门统一监督管理，医疗保险经办机构具体经办，医疗机构提供服务的工作格局。3、要健全医疗保险网络平台。一是要加强信息网络建设。顺应医疗保险城乡一体化的发展趋势，优化升级信息系统，不断拓宽信息网络。劳动保障部门要以“金保工程”建设为契机，加强与“新农合”信息系统的共建、共用，实现信息系统互通。二是要提高医保网络应用水平。抓紧着手开发集城镇居民医保和“新农合”两保信息为一体的医疗保险计算机管理网络及软件，使全县所有医保全部实行网上实时监控和电脑审核报账，提高医疗保险监管水平。三是延伸服务触角。将医疗保险参保平台延伸到全县所有的乡镇劳动保障站和社区居委会，全部实现信息化操作，落实乡镇劳动保障站人员编制和工作经费，形成统一规范、高效运行的管理服务体系。