妊娠合并症与并发症识别和处理-课件.ppt

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1、妊娠合并症和并发症的识别和处理,妊娠期并发症,妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠高血压综合征前置胎盘 胎盘早剥早产过期产,妊娠合并症,贫血心脏病糖尿病阑尾炎尿道炎肾炎肝炎,停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。,一、妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum）,临床表现,恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降,尿酮体阳性（与出生缺陷有关），有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过

2、正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。,生化检查特征,危急征象,面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。,治 疗,纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗严重者需终止妊娠,二、流 产,妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、

3、难免流产、不全流产及完全流产,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,稽留流产,各种类型流产的鉴别诊断,早期流产的主要原因遗传基因缺陷，多见于染色体数目的异常和染色体结构的异常。（占50%60%）早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。稽留流产：胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月，但仍未自然排出者。,先兆流产处理,1一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查 2药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥维生素E黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药3心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠

4、，减轻焦虑。4观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。,难免流产处理,1.确诊后立即住院2.促进宫内妊娠物及早排出早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。3.防止出血及感染,不全流产处理：流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。一经确诊，及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术)，清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理：继续观察，一般不需特殊处理。排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。,稽留流产处理,原则：诊断确立后，

5、应尽早请宫。1凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久，胎盘释放凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）。2口服己烯雌酚 510mg，每日3次，共5日3清宫术：妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4引产：子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。,习惯性流产,习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯性流产的原因，并予以纠正和治疗。1.男女体检：包括生殖器官检查2.卵巢和黄体功能检查 性激素

6、测定、基础体温测定等3.精液检查4.男女血型测定5.女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查,习惯性流产预防,预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次1020毫克，日服3次；黄体酮，每次深层肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超监测，了解胚胎存活情况。,流产的处理,1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.难免流产：住院处理3.不全流产：住院处理完全流产,流产后心理问题与处理,知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。,

7、三、异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠宫外孕,输卵管妊娠最常见占95%：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。病因：主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。其次有输卵管发育不良或功能异常等。,输卵管妊娠结局：,1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠812周。完全流产、不全流产 2、输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右；壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠812周。输卵管间质部妊娠，可维持到34个月才破裂。3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或

8、破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。4、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征:一般状况：贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。,3辅助检查,(1)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内

9、有内出血。(2)妊娠试验：阴性不能排除宫外孕（陈旧性），阳性有助于诊断。(3)B超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。(4)子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。,阴道后穹隆穿刺,诊断注意点：1无停经史不可排除异位妊娠；2妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。3不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。4上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！,处理要点：

10、,1疑似病例 阴道流血、腹痛者转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；2紧急情况 实行绿色通道，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。3手术方式：剖腹或腹腔镜5保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准备,四、妊娠期高血压疾病,（一）概念,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有

11、利于科研和学术交流。,1.疾病特点：是孕妇特有且常见的全身性疾病。多发生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期。三大症状：高血压、蛋白尿、浮肿，伴随症状：严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。,2.结局：病情由轻度向重度发展，少数可突然恶化妊娠终止后病情很快好转；少数治疗不及时可引起慢性高血压；并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至死亡。,（二）好发因素,精神过度紧张寒冷季节或气温骤变、气压过高年轻初产妇或高龄初产妇（18岁，35岁）合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎,营养不良（贫血、低蛋白血症（缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）体形矮胖者（体重指数=体重kg身高2cm0.24者）子宫张力

12、过大（多胎、羊水过多、巨大儿）有高血压病家族史者；,（三）病 因,子宫胎盘缺血缺氧肾素肾素血管紧张素醛固酮系统活力 血压升高 蛋白尿 浮肿,全身小动脉痉挛,水钠潴留,1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）,2、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。这种平衡一旦失去，即可导致一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说：妊高征时血管收缩因子血浆内皮素（ET）、血栓素A2（TX A2）和血管舒张因子（EDRFS）、前列环素（PGI2，舒张血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。4、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：,（四）病理变化,1

13、、妊高征基本病理变化全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 肾小球血管痉挛 周围血管阻力增大 血管内皮损伤、通透性增加 血高压 蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化,妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。,2、主要脏器的病理变化,脑部 小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。心脏 冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。,肾

14、重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生坏死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。胎盘 小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，损坏胎盘功能，导致胎儿发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。血液系统 全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血(DIC)。,并发症及对母婴的损害：,急性肾损害及衰竭：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出血、坏死，严重者可导致心力衰竭。肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。,眼底：视物模糊、视

15、网膜剥离，引起失明。胎盘：胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综合征：（溶血肝酶升高血小板减少综合征）：出血、血小板进行性下降、GPT、凝血因子及纤维蛋白原下降，3P 试验阴性。,（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类 临床表现子痫前期 轻度：血压140/90mmHg，160/110mmHg；孕20周以后出现 尿蛋白：300mg/24h、2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续（+）以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、

16、血清ALT（转氨酶）升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷,分类 临床表现慢性高血压 1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h；2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140/90mmHg（除外慢性高血压 滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重；2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后,高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。尿蛋白：尿蛋

17、白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。,危急征象,头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。,（六）治 疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,可住院也可在家治疗休息镇静密切监护母儿状态间断吸

18、氧饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。,子痫前期,应住院治疗、休息药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的基础上降压，在扩容的基础上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁适时终止妊娠。,硫酸镁的应用,硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意剂量、滴数、毒性反应。使用方法：首次负荷量：25%硫酸镁20ml（5g）+50%葡萄糖20ml，静脉慢推（510分钟）；维持量：25%硫酸镁60ml（15g）+5%葡萄糖500ml，静脉滴注，滴速11.52g/小时，每分钟滴速1733滴夜间：25%硫酸镁20ml（5g

19、）+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。剂量：每日2530g。,硫酸镁中毒症状：膝反射消失全身肌张力减退呼吸减慢心脏骤停。,使用硫酸镁的条件：膝反射存在呼吸次数 16次/分尿量25ml/小时或24小时不少于600ml 准备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙10ml）,对子痫前期孕妇的指导,必须及时转院处理，转出后一定要随访落实；定期做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗甚至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，

20、需紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）迅速抑制和控制抽搐，并立即急诊护送转院。,转诊注意事项,1通知家属：在紧急处理同时，通知家属或社区有关人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。2通知上级医院：与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。3转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。4转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中治疗用。,五、早产,中国：妊娠满2

21、8周至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。,国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周,早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。,早产的高危因素,1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史

22、，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。,早产的诊断,妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟内宫缩4次或60分钟内8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80 或宫颈口扩张1-2cm。,早产的预测产科研究热点之一,早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin，fFN)检测,（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度

23、正常值：经腹测量为3.25.3cm；经阴道测量为3.24.8cm；经会阴测量为2.93.5cm。宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。,（2）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前阴道后穹隆分泌物中fFN可以呈阳性改变，但妊娠2235周间应为阴性，孕36周后可以为阳性。fFN阳性预测值：孕2435周先兆早产者，fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090。1周内分娩的敏感度为71，特异度为89。fFN阴性预测值：孕24

24、35周先兆早产者，fFN阴性，1周内和2周内不分娩的阴性预测值分别为98、95%。注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。,（3）宫颈长度和fFN检测联合应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。,对早产孕妇的指导,左侧卧位休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩：舒喘灵2.44.8mg每日三次口服；或盐酸利托君静滴。必要时予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次，连续2天；抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应

25、用抗生素预防感染。症状不缓解者，立即落实转院。,六、胎盘早剥定义：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。病因：1、血管病变：如妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病2、机械性因素：外伤、脐带过短或绕颈（30cm）宫内压力骤降等3、子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧位,类型,临床表现,症状：腹痛阴道出血（可有、可无）。出血有内出血和外出血,体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失,轻型：胎盘剥离面小，l3胎盘；多见于分娩期，以外出血为主，容易与见红混淆！重型：胎盘剥离面大，l

26、3胎盘，以内出血为主，胎盘后血肿较大多见于重度妊高征患者,并发症,1.子宫胎盘卒中2.弥散性血管内凝血(DIC)3、重要脏器损害,前置胎盘与胎盘早剥的鉴别,对胎盘早剥孕妇的指导,立即B超进行诊断宫底位置做标记，观察内出血情况立即落实转院。一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止妊娠。,七、前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,病因,(一)子宫内膜病变（胎盘大而薄）子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，导致受精卵血供不足而扩大胎盘面积，延伸至子宫下段。(二)胎盘面积过大 多

27、胎妊娠（胎盘大而厚）前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。,(三)滋养层发育迟缓 当受精卵已到达子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,分类,以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。边缘性(低置性)前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。,临床表现 manifestation,症状:无痛性阴道流血 贫血、休克 胎位异常,体征:一般状况腹部检查阴道窥诊,评估阴道出血量：称重法。,辅助检

28、查及确诊,B超 或MRI 检查：诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎膜破口距胎盘边缘7cm，则为部分性前置胎盘。,对母儿的影响,产后出血：胎盘剥离面位于子宫下段和宫颈，此处子宫肌肉收缩力弱，血窦不易被关闭而止血。植入性胎盘：严重者滋养层可穿透低蜕膜侵入子宫肌层，引起植入性胎盘，使胎盘剥离面难以止血而引起产后大出血。产褥感染：胎盘剥离面接近宫颈内口，容易受细菌感染,处理原则原则：在保证母亲安全的前提下，提高胎儿的生存率。,期待疗法:绝对卧床休息抑制宫缩纠正贫血预防感染、贫血减少刺激：避免肛查阴道检查！做好终止妊娠的一切准备！,终止妊娠:剖宫产阴道分娩,紧急转送,期

29、待疗法：1.指征：孕妇失血不多，一般情况良好，孕周37周或体重2300g者2.目的：保证孕妇安全的前提下，尽量延长胎龄到3738周。终止妊娠:1.指征：大出血休克者、期待疗法中发生大出血者、近预产期反复出血者。2.分娩方式：剖宫产 是处理前置胎盘的主要手段。短时间内即可迅速结束分娩，对母子较为安全。阴道分娩：已临产、阴道出血量不多、全身情况良好、产程进展顺利，短时间内可结束分娩者。,八、妊娠合并心脏病,三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发心衰，临床上应予高度重视。妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内,妊娠合并心脏病对孕妇的影响,妊娠期：前负荷（血容

30、量）增多是主要因素，妊娠32-34周达高峰。分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流。第二产程心脏负担最重。产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,妊娠合并心脏病的种类,1975年以前，风湿性心脏病最多 先天性心脏病次之 妊娠期高血压疾病再次 贫血性心脏病第四近20年，先天性心脏病跃居首位占35%-50%风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。,心功能分级,I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻 度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限，休息时无不 适

31、，轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心衰表现。,心脏病患者可否妊娠的判断,适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能-级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。在心脏专科和产科医生医生的共同指导和监护下妊娠。,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能-级，有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、心博量指数每分钟3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕期极易发生心衰。35岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产,妊娠

32、期心衰,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。,早期心衰的识别,（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（2）休息状态时心率110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,对妊娠合并心脏病孕妇的指导,有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立即转院，心功能、者应终止妊娠。心功能、级者，督促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。,九、妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病:妊娠期首次发生或发现的糖

33、尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%,妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响,妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。,诊断,糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance，GIGT),糖尿病筛查,空腹血糖测定（FPG）50g

34、葡萄糖负荷试验(GCT)葡萄糖耐量实验（OGTT),糖尿病合并妊娠,妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L,50g葡萄糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT),方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水 中，5分钟内服完），1小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖7.8mmol/L GCT异常,Who&When,非糖尿病孕妇：妊娠24-28

35、周常规GCTGDM高危因素的孕妇：首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复GCT,2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南,GDM高危因素,肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,GCT异常,GCT11.1mmol/L FPG FPG5.8mmol/L（不做OGTT）FPG正常 GCT 7.8-11.1mmol/L OGTT,葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT),OGTT

36、前3天正常饮食，每天碳水化合物量在150200g以上，禁食814小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300 ml水中，5分钟内服完，服后1、2、3 小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。,OGTT诊断标准,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,符合下列标准之一即可诊断：两次或两次以上FPG5.8 mmolLOGTT 4项值中二项达到或超过上述标准50g GCT 1小时血糖111 mmolL，以及 FPG58 mmolL,妊娠期糖耐量受损GIGT,OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，

37、包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6.5以下。在孕前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。,糖尿病患者可否妊娠的判断,可以妊娠：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量1g，肾功能正常者；增生性视网膜病变已接受治疗者,糖尿病患者可否妊娠的判断,不宜妊娠：并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者(D、F、R级)应避孕，若已妊娠，应尽早终止妊娠。,妊娠期治疗原则,门诊确诊为G

38、DM 者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院,B超,妊娠16-24周常规B超检查，排除胎儿畸形妊娠28周后应每4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。,对妊娠糖尿病孕妇的指导,凡糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病及糖耐量减低者，均需转院。要督促孕妇按照医嘱认真进行饮食疗法和胰岛素治疗（妊娠期糖尿病80%左右经饮食疗法有效），有效控制血糖，可以减少并发症的发生，保护母婴健康。按时产前检查，及时了解孕妇病情，监测血糖，判断有无并发症等。指导孕妇在孕晚期采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。

39、,危急征象识别和转诊,酮症酸中毒和昏迷 是胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征，发病急、病情重、变化快。常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现：极度烦渴、尿多，双眼球凹陷、舌干等脱水症状，极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下；精神萎靡或烦躁、神志恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸，呼气有烂苹果味，频率不快，无呼吸困难感。脉快，血压低或偏低等。处理原则：尽快转诊。补液恢复血容量、纠正脱水、电解质及酸中毒；胰岛素降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,十、急性病毒性肝炎,病毒性肝炎对母体的影响,妊娠早期-加重早孕反应妊娠晚

40、期-妊娠高血压疾病发病率增加分娩时-易发生产后出血,妊娠对病毒性肝炎的影响,恶心、呕吐严重 血清白蛋白(ALB)减少的现象明显 慢性病毒性肝炎的病程长 妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎产前产后可出现腹水 妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。,对胎儿的影响,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡。肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46 妊娠早期患病，胎儿畸形发生率约高2倍。,经胎盘感染经羊水感染经产道感染经初乳感染,乙肝母婴传播途径,During childbirth,诊断,临床表现消化系统症状：不能用早孕反应等解释皮肤巩膜黄染、尿色深黄孕早、中期肝肿大，并有肝区叩击痛,病史密切接触史半年内曾

41、接受输血、注射血制品史,辅助检查,1、实验室检查：血清ALT增高，数值很高（大于正常10倍以上），持续时间较长；血清胆红素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长等。2、血清学及病原学检查 相应肝炎病毒血清学或病原学检测出现阳性。,诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行鉴别诊断。不能单凭ALT或血清胆红素升高作出肝炎诊断。,鉴别诊断,妊娠期重型肝炎的识别、救治,(1)极度乏力，严重的消化道症状(2)黄疽迅速加深(3)凝血酶原活动度低于40%(4)部分患者肝脏进行性缩小(5)不同程度的肝性脑病表现：行为反常、性格改变、精神异常。亚急性

42、和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。,乙肝病毒感染者生育指导,1.孕前基础检查：乙型肝炎五项、HBVDNA、肝脏B超、肝功能、血清白蛋白、AFP、肾功能、心电图、血、尿Rt、血糖，必要时上消化道钡餐造影或胃镜检查。2.肝硬化不易妊娠，一旦妊娠，母体死亡率高，死因依次为食道静脉曲张破裂出血、肝昏迷、产后出血、细菌性腹膜炎。,3、代偿期肝硬化基础检查及胃镜检查，有食道胃底静脉曲张者应结扎或门体分流术，防止孕期消化道出血，脾功能亢进者做孕前治疗。孕前全面检查：如无子女，生育愿望迫切，做好孕前准备可以考虑妊娠。,对妊娠合并肝炎孕妇的指导,转院：妊娠合并病毒性肝炎属高危妊娠、传染病。一旦疑诊

43、应转院请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。一般治疗：隔离、卧床休息、情绪安定、饮食营养清淡易消化、不强调高蛋白、高糖、禁用对肝功能有损害的药物、补充维生素C、K。抗炎、抗氧化和保肝治疗观察病情：定期复查肝功能，每6月重复一次肝脏B超。在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。,妊娠合并乙肝病毒携带的指导,妊娠期免费检测乙肝病毒，乙肝病毒携带者和乙肝患者免费进行母婴阻断，可预防绝大多数小儿经母婴感染乙肝：新生儿出生后24小时内，尽早（最好12小时内）注射免疫球蛋白100单位（或200 IU），同时不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗；新生儿满1

44、个月（12月龄）、6个月时（58月龄）分别接种乙肝疫苗各一次。有条件的可在新生儿满1个月再注射第二针HBIG。第3针与第2针间隔不得少于2个月，第1和第3针的间隔要在4个月以上。注射部位：新生儿臀前部外侧肌肉。完成12小时内免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的婴儿，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,十一、妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期肝内胆汁淤积症intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP,临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。,辅助检查,血清胆酸明显

45、升高是本病的特征。血清甘胆酸（CG）是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。,处理原则,1.缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善产科结局。2.ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产。孕34周开始每周做NST。,3.对孕32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩。4.对妊娠3638周，如胆汁淤积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产终止妊娠，确保母婴安全。,处理原则,对肝内胆汁淤积症孕妇的

46、指导,转院进行评估和诊治适当的卧床休息，尤其左侧卧位以增加胎盘的血流量。采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。按医嘱服用茵陈冲剂等中药治疗。,十二、慢性肾炎,慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床特征为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压。随着病情进展，后期出现贫血及肾功能损害。,以往只要确诊慢性肾炎，往往建议避免妊娠。近年因围生医学发展，各项监护及治疗手段的进步，使多数患者得以安全完成妊娠与分娩。,妊娠与慢性肾炎的相互影响,妊娠可加重肾脏缺血性改变和肾功能障碍，尤其是合并高血压者，严重可发生肾功能衰竭或肾皮质坏死；慢性肾炎对妊娠影响大小取决于肾脏病

47、变损害程度。严重者可发生流产、死胎、死产、胎儿宫内生长发育受限等。,诊断,既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿、血尿或管型尿、浮肿、贫血、血压高和肾功能不全者，均应考虑。,按照临床表现严重程度分为三型：I 型：仅出现蛋白尿；II型：有蛋白尿和高血压，病情较重；III型：同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留，病情严重。,慢性肾炎患者计划妊娠前的咨询,可以妊娠：血压正常，肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠。不宜妊娠：伴高血压及中、重度肾功能不全者，应避免妊娠。,对妊娠合并慢性肾炎孕妇的指导,孕前及孕早期发现有慢性肾炎病史，以及出现水肿、颜面浮肿、贫血、夜尿、尿频者都应转院

48、。对已经妊娠的，应该配合医院的诊治做好家庭随访和保健指导。指导孕妇，不要紧张忧虑，要注意休养。左侧卧位，积极防治妊娠期高血压疾病。,十三、贫血,妊娠合并贫血是妊娠期最常见的一种合并症。约50%以上孕妇合并贫血。诊断标准 WHO：血红蛋白110g/L及红细胞比容0.33；我国:血红蛋白(Hb)100g/L，红细胞计数(RBC)3.51012/L或血细胞比容(Hct)0.30。,妊娠合并贫血的分类,缺铁性贫血（最常见）巨幼红细胞贫血再生障碍性贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血对孕妇的影响,重度贫血(RBC1.51012/L,Hb50g/L,Hct0.13)：贫血性心脏病妊娠高血压疾病或其所致心脏病对失血

49、耐受性降低，易发生失血性休克易并发产褥感染,缺铁性贫血对胎儿的影响,重度贫血(RBC1.51012/L,Hb50g/L,Hct0.13)：胎儿宫内生长受限胎儿窘迫早产死胎,缺铁性贫血的诊断,1.病史：孕前有慢性失血、营养不良等病史。2.临床表现：轻度无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,外周血象：典型为小红细胞低血红蛋白性贫血，即：Hb100g/L,RBC3.51012/L,HCT0.30,红细胞平均体积（MCV）80fl,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)0.32铁代谢检查：血清铁5.37mol/L，总铁结

50、合力64.44mol/L，转铁蛋白饱和度15%骨髓检查：诊断困难时才做，骨髓象为红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞增多,实验室检查,对贫血孕妇的指导,1、妊娠前应积极治疗失血性疾病。2、孕期加强营养多食含铁量高，富含蛋白质和维生素的食物。3、妊娠4个月起常规补充铁剂：每日应用100-200mg二价铁。硫酸亚铁或琥珀酸亚铁0.3g，每日3次。加服维生素C。或福乃得，饭后口服，每次一片，每日一次。4、在产前检查时，每个孕妇必须检查血常规，尤其在妊娠后期应重复检查。5、中重度贫血应当及时转院。,治 疗,1、补充铁剂 2、输血 当Hb70g/L时，或接近预产期或短期内需要手术，应少量多次输血。3、预防