大面积脑梗死并出血护理查房课件.pptx

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1、神经内科 xxx2015年4月,护理查房 大面积出血性脑梗死,一、病史汇报,患者xxx，女，69岁，因不能言语，左侧肢体无力1天于2015年4月14日11:17由家属送入我院急诊科就诊。患者家属诉患者于1天前无诱因出现不能言语，左侧肢体无力，表现为抬举费力、行走困难、无头昏、头晕、恶心、呕吐，无视物旋转、重影，无饮水呛咳、吞咽困难、四肢抽搐，无四肢麻木，无发热、咳嗽、胸闷、气促。行头颅CT：“1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常”，予“活血化瘀、抑制血小板聚集、稳定斑块、营养神经”等治疗，今为求进一步治疗，门诊拟“脑梗塞”收住我科。患病依赖，患者精神、饮食、睡眠较差，体重无明显变化。,入院

2、查体：37，HR110次/分，P100次/分，房颤律，R20次/分,BP140/80mmHg，神清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm、对光反射存，咽反射迟钝，颈软，无抵抗。左侧肢体肌力0级，右侧肌力正常。左侧巴氏征阳性。双肺呼吸音清，可闻及少许啰音。辅助检查：我院4月13日CT示：1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常。3、心脏增大、冠脉及主动脉弓钙化。血GLU:17.8mmol/L。,入院诊断：1、心源性脑梗塞2、高血压3、糖尿病 入院后尽快完善心脏彩超及颈部血管B超，了解血管情况，患者心房纤颤，请心内科会诊，予“奥扎格雷”抑制血小板聚集，继续活血化瘀、稳定斑块、营养神经、

3、抑酸护胃及对症支持治疗，继观病情变化。,4月16日患者不能言语，左侧肢体活动障碍，饮水呛咳，进食少量藕粉无呛咳，昨日体温高峰37.8，今晨体温37.4。无寒颤，无抽搐、恶心及呕吐。予抗感染治疗。HR84次/分，律不齐，心音强弱不等。心内科会诊建议行心脏超声，24小时动态心电图，予美托洛尔12.5mg Q12h，拜阿司匹林0.1g Qd。4月17日10:01接放射科危急值报告，患者头颅CT示：右侧额、颞、顶叶新发病灶，考虑大片状脑梗塞（出血性脑梗塞可能），查看患者运动性失语，饮水呛咳。予加强脱水、体用活血、抗聚药物，再次向患者家属交代病情，观察病情，及时对症处理。,大面积脑梗死是由于脑主干动脉（

4、主要指颈内动脉或基底动脉分支主干）发生闭塞而未能及时获得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定义：比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上：面积20cm2，累积2个脑叶或梗死面积大于同侧大脑半球1/2或2/3，主要死因为脑水肿、颅内高压和脑疝，病情呈进行性加重，并发各种并发症。由于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑梗死高。,二、病因相关知识概念,出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越差。,大面积脑梗死可见于任何年龄：以成年居多。

5、大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状（头痛、呕吐和不同程度的意识障碍、脑疝形成等）及梗死部位的局限性定位体征（言语及肢体运动障碍、双眼同向凝视等体征）。,二、病因相关知识临床表现,大面积脑梗死中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性脑梗死最常见的病因。1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系。出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，出血性脑梗死发生的几率越高

6、。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。,二、病因相关知识病因,二、病因相关知识治疗,大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。,护理问题,3、有受伤的危险 与左侧肢体乏力有关,2、有误吸的危险 与患者吞咽困难有关,1、躯体移动障碍 与病人肢体乏力有关,4、知识缺乏 缺乏糖尿病、脑梗塞病知识,病人处于安全的环境，并做好有效的安全防

7、护措施，病人不发生受伤；病人饮食无呛咳；病人生活自理能力得到提高；无发生糖尿病并发症,护理评价,1、一般护理出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度97%。高热时给予腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。2、病情观察：大面积脑梗死病人发病急，病情进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。3、保

8、证气道通畅，定时监测血氧饱和度。,三、护理一般护理,4、血压管理：大面积脑梗死高血压一般不需要紧急处理。降压指征：收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg：新的指南建议，一旦发生出血性梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。5、饮食护理：脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。防止呛咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。,三、护理康复训练,早期康复锻炼病情稳定后及早进行康复锻炼。肢体功能康复，每24h为患者按摩肌肉和活动关节。锻炼遵循由小到大：先轻后重，由近及远，先上后下，循序渐进原则，平卧

9、时宜将肢体放于功能位。早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。,床铺必须尽量平整,头位要固定于枕头上,不要灵活摇动,双侧肩关节，固定于枕头上,偏瘫侧上肢:固定于枕头上，肘、腕、指关节尽量伸直,偏瘫侧臀部:固定于枕头上,仰卧位,固定,躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定,偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋,偏

10、瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上,偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直,健侧上肢:放在身上或枕头上,健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲,患侧卧位,头位要固定，和躯干呈直线,躯干略为前倾,偏瘫侧肩关节:向前平伸,偏瘫侧上肢:放枕头上，躯干呈100度角,偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上,健侧下肢:膝关节、臀部伸直,健侧卧位,三、护理并发症的防治,1、肺部感染：误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。经常变换体位，定时翻身扣背

11、，及时清除口腔和气道的分泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。进食后半坐卧位3060min，进食速度和食物温度适宜，以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。做好口腔护理和相关器具的消毒，如氧气温化瓶和管道，超声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。,三、护理并发症的预防,2、泌尿系统感染：发病后神志不清者应尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。3、肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成：文献报道死于肺栓塞者高达1/4。我们为防止上述两种并发症的做法是一旦病情允许

12、力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。4、压疮：预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%：70%，尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理安全护理,安全护理：评估病人，做好病人及家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。,三、护理心理护理,大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的

13、具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。提高患者的生活质量和延长生命。,保持大便通畅保持情绪稳定注意卧床休息,保持病房安静肢体康复指导（坚持每天进行肢体被动训练，保持肢体放于功能位针对糖尿病的饮食指导及药物治疗（诺和灵R）,健康指导,谢谢！,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。23.3.2123.3.21Tuesday,March 21,20232、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。20:05:1720:05:1720:053/21/2023 8:05:17 PM3、越是没有本领的就越加自命不凡。23.3.2120:05:1720:

14、05Mar-2321-Mar-234、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。20:05:1720:05:1720:05Tuesday,March 21,20235、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。23.3.2123.3.2120:05:1720:05:17March 21,20236、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月21日星期二下午8时5分17秒20:05:1723.3.217、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2023年3月下午8时5分23.3.2120:05March 21,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月21日星期二8时5分17秒

15、20:05:1721 March 20239、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时5分17秒下午8时5分20:05:1723.3.2110、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。3/21/2023 8:05:17 PM20:05:172023/3/2111、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。3/21/2023 8:05 PM3/21/2023 8:05 PM23.3.2123.3.2112、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。21-Mar-2321 March 202323.3.2113、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Tuesday,March 21,202321-Mar-2323.3.2114、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。23.3.2120:05:1721 March 202320:05,谢谢大家,