小脑出血-课件.ppt

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1、小脑出血相关知识,疾病概述,小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。,病因,小脑齿状核动脉破裂所致。易患因素1、高血压，以收缩压升高尤为重要；2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。,症状体征,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病人意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫

2、痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，多在48小时内引枕大孔疝而死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,诊断检查,可通过CT确诊,治疗方案,1、内科治疗患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通常，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者宜禁食2448小时，之后放置胃管。（1）血压紧急处理。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿

3、恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。,（2）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20%甘露醇、10%复方甘油和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。（3）高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（3小时）给予抗纤溶药物如6氨基乙酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血

4、治疗是必要的。（4）保持营养和维持水电解质平衡：每日液体输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。,（5）并发症防治：感染：语病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不遗咳出应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗；应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱0.20.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，12次/d；洛赛克（losec）20m

5、g/d；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml口服，46次/d；云南白药0.5g口服，4次/d；保守治疗无效时可在胃镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量；稀释性低钠血症：10%的脑出血病人可发生，因1000ml液体补钠912g；宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症；,脑耗盐综合征：心钠素分泌过高导致低血钠症，治疗应输液补钠。痫性发作：常见全面性强直阵挛性发作或局灶性发作，可用安定1020mg静脉缓慢推注，个别病例不能控制发作可用苯妥英钠1520mg/kg静脉缓慢推注，不需长期用药；中枢性高热：宜物理降温，如效果不佳可用多巴胺受体激动剂量如果溴隐亭

6、3.75mg/d，逐渐加量至7.515.0mg/d，分次服用；或用硝苯呋海因0.82.0mg/kg，肌肉或静脉给药，1次/612h额，缓解后100mg，2次/d；下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性浮肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素100mg静脉滴注，1次/d；或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。,外科治疗,可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后624h内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。（1）手术适应证：脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；小脑半球血肿

7、量10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM(脑动静脉畸形)所致和占位效应明显者。,（2）手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。（3）常用手术方法是：小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；钻孔扩大骨传血肿清除术；钻孔微创颅内血肿清除术；脑室

8、出血脑室引流术。,康复治疗,脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。,小脑出血个案查房,黄冉冉,患者病情,14床 韩跃兵 男 72岁 患者于2013-11-28 15：00因“突发头晕三小时”拟“小脑出血”收入我科，入院时患者神志清，精神萎，瞳孔直径2.5/2.5mm T：35.8 P：72次/分 R：20次/分BP:180/100mmHG CT示：右侧小脑半球血肿，右侧基底节区腔梗灶，治疗予控制血压、止血、营养脑细胞、降低颅内压、营养支持、监测血压等对症治疗，予一级护理 卧床休息 低盐低脂饮食 记录24小时尿量。患者于11-29号测体温37.5，予温水擦拭、

9、减少盖被。,检查化验,11-28CT示；右侧小脑半球血肿，右侧基底节区腔梗灶心电图示：房颤伴室内差异传导或室性早搏11-29尿比重：1.005中性细胞比率：77.8%淋巴细胞比率：14.5%嗜酸性粒细胞比率：0.4%平均血红蛋白浓度：317G/L血小板分布宽度：17.4FL12-04CT示：右侧小脑半球出血疗后,护理问题,生命体征改变 与疾病有关 舒适度改变 与长期卧床以及头晕、头痛有关活动无耐力 与疾病有关生活自理缺陷 与疾病有关知识缺乏 缺乏脑出血相关知识便秘营养低于机体需要量焦虑 与担心疾病愈后有关潜在并发症：脑疝、再出血、下肢深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎,护理措施,密切观察病情，监测生命体征，遵医嘱用药，观察用药后的反应及效果。准确记录24小时尿量，观察尿液的颜色、性状、量。嘱患者卧床休息，保持病室环境安静舒适，协助患者做好基础护理。每天清洁皮肤,保持床单干燥平整.排便后及时清洗,减少不良皮肤刺激.预防皮肤压疮.指导患者进食低盐低脂、高维生素饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅。指导患者家属对患者进行下肢按摩，活动关节，帮助患者做被动运动。向患者及家属讲解疾病的相关知识及其预后、功能锻炼，做好饮食指导。,护理评价,患者便秘未缓解患者生命体征平稳、体温正常。患者及家属了解疾病的相关知识。患者焦虑情绪有所缓解。未发生上述并发症。,