二院医疗质量管理绩效考核细则.doc

《二院医疗质量管理绩效考核细则.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二院医疗质量管理绩效考核细则.doc（35页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、医疗质量管理及绩效考核标准扬州市第二人民医院内科病区（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、 科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、 检查医务科布置工作及整改完成情况。10分1、每项不符合要求扣2

2、分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、医务科布置工作及整改未落实扣分，工作不到位扣分。4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗 规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、抗菌药物合理应用。住院病人抗菌药物使用率60%、使用强度40，7、临床合理用血。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室抗菌药物合理应用情况。3、检查科室

3、开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。6、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。10分1、越级使用抗生素扣1分2、无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分5、 预防用药不规范扣1分6、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分7、 临床用血的适应症掌控不严，扣2分；8、 互助献血未达标，扣1分；9、 临床用血的评估与记录欠缺扣分；10、其它每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作指标1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医

4、学、医学伦理学要求。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。“三合理”的落实情况3、疾病诊断正确率95%。 4、抢救成功率95%5、药占比控制在5%以下。6、中医会诊率达6%以上。7、应用抗菌药物时病原微生物检测率30%。8、基药使用率21%。9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；10、三日确诊率95%，入、出院诊断符合率95%。11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。2、不执行上级医师查房意见或对上 级医师

5、查房意见无记录。3、常规会诊是否24小时内完成。4、治疗方案是否合理5、抢救成功率6、药占比7、中医会诊率8、使用抗生素病原微生物检测率。9、基药使用率10、三日确诊率，入出院诊断符合率11、检查住院病人人均诊疗费12、检查开展双向转诊工作的登记簿。10分每项不符合要求扣2分。四、医疗及文书质量1、按照江苏省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、甲级病历90%，无丙级病历。6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映7、各种诊疗

6、操作记录8、各种病案的讨论记录9、抢救记录10、病历反映疾病的变化情况11、病历应记录与患者或家属的沟通情况。12、三级查房记录13、按照规定时限及时书写病案与归档病案14、医护医疗文书的一致性15、合理检查、合理用药、合理治疗。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。6、电子病历是否存在严重的拷贝现象7、病历内容的完整性8、各种讨论记录9、医护医疗文书不一致10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系

7、，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录15分1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历记录不及时扣分。4、出院病历不能按时完成首页并上缴扣0.5分。5、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符每1份病历扣2分；6、超药品说明书适应症，剂量、疗程，在病程记录中未说明理由的一份病历扣1分；7、医护医疗文书不一致扣分；五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢

8、救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、严格执行医疗技术管理制度。4、严格执行卫生行业的其它各种规范与制度。5、严格执行医院的有关规章制度6、开展新技术的审批制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。3、检查医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度落实情况。4、检查上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。5、检查会诊与急会诊的完成情况。6、检查新技术引进的

9、审批情况、运作的安全保障情况15分1.各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、病历中缺三级医师查房记录扣1分，记录不规范扣1分，未体现处理方法与用药的一致性扣1分。4、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分。5、据病情应行的病案讨论未按规定进行扣2分，记录不规范扣1分。6、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分。7、会诊与急会诊不及时扣分。8、新技术引进应用无相应的审批手续、无具体的实施流程与预案各扣分。六、临床路径工作1、各相关科室按照卫计委要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活

10、动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。5、临床路径完成率8%。1、 检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展临床路径工作扣5分。2、考核要点达不到要求每项扣2分。七、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。5、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生

11、的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。（3件/10张床位/年）5、统计科室投诉及差错、事故情况。6、有无私自外转病人或院外取药。7、检查毒麻精药品管理。10分1、医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记，每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0

12、.5分5、其它1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、向患者进行调查，了解沟通情况与效果。5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生

13、应急、支农、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。十认真组织并积极参与科室及医院组织的业务学习、“三基三严”训练与考试1、 检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。2、 科室人员参学率达95%以上、参考率达%以上，人均成绩80分以上。51、 无科室业务学习计划扣1分；2、 未按学习计划执行扣1分；3、 缺业务学习记录扣分，不完整扣0.5分；4、 三基考试均分低于80分，每分及以内扣1分；5、 参学率、参考率不达标扣分。十一、1、 有

14、计划地引进新技术2、 积极开展科研活动1、 检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；2、 检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况51、 每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣分；2、 无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院外科病区（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科

15、室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、检查医务科布置工作及整改完成情况。5分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、医务科布置工作及整改未落实扣分，工作不到位扣分。4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作

16、的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。7、抗菌药物合理应用。8、临床合理用血。9、高价值耗材的合理使用1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室开展新技术准入及质控记录。3、有无私自外出会诊、手术或讲座。4、有无越权操作记录。5、检查科室临床合理用血及互助献血完成情况。6、检查科室抗菌药物合理应用情况。7、手术分级管理的落实情况8、高价值耗材的合理使用情况9、高风险、新开展手术的审批情况10分1、越级使用抗生素扣1分2、无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分

17、5、预防用药不规范扣1分6、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历历自查记录及整改措施）扣0.5分7、临床用血的适应症掌控不严，扣11分；8、互助献血未达标，扣1分；9、临床用血的评估与记录欠缺扣1分；10、其它每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、疾病诊断正确率95%。 4、抢救成功率95%5、药占比控制在50%以下。6、中医会诊率达6%以上。7、应用抗菌药物时病原微生物检测率30%。8、基药使用率21%。9、住院病人人均诊疗费用较上年度下降15%以上；10、三日确诊率95%

18、，入、出院诊断符合率95%。11、开展双向转诊工作，并做好登记工作。1、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。2、不执行上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。3、常规会诊是否24小时内完成。4、诊疗方案是否合理5、抢救成功率6、药占比7、中医会诊率8、使用抗生素病原微生物检测率。9、基药使用率。10、三日确诊率，入出院诊断符合率11、检查住院病人人均诊疗费用12、检查开展双向转诊工作的登记簿10分每项不符合要求扣2分。四、医疗及文书质量1、按照江苏省

19、病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、 甲级病历90%，无丙级病历。6、检验结果分析及医嘱的调整在病历中的反映7、各种诊疗操作记录8、各种病案的讨论记录9、抢救记录10、病历反映疾病的变化情况11、垂危、疑难、风险或大手术患者的病历应记录与患者或家属的沟通情况12、三级查房记录13、按照规定时限及时书写病案与归档病案14、医护医疗文书的一致性15、合理检查、合理用药、合理治疗。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、

20、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。5、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。6、电子病历是否存在严重的拷贝现象7、病历内容的完整性8、各种讨论记录9、医护医疗文书不一致10、检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录10分1、病历每项记录缺陷如病案讨论仅具形式扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历记录不及时扣分。4、出院病历不能按时完成首页并上缴扣0.5分。5、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录

21、中未体现因果关系，医嘱与病程不相符每1份病历扣2分；6、超药品说明书适应症，剂量、疗程，在病程记录中未说明理由的一份病历扣1分；7、医护医疗文书不一致扣分；五、围手术期管理制度1、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类切口抗生素使用3至7天停药。5、术前：应对患者的诊断、

22、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。6、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。7、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。8、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后回病房必须有交接记录。9、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。10、实行手术四级管理制度。11、建立科室手术医师资格分级授权管

23、理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。12、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、抽查手术病历2、抽查手术流程3、审查手术审批情况登记4、审查手术分级管理落实情况10分1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1分4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。5、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。6、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分

24、。7、术后无手术医师查看病人相关记录不得分8、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。9、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。10、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。11、未实行手术分级管理制度的不得分。12、发现有违规越级实施手术不得分。13、 未执行审批制度不得分六、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、严格执行医疗技术管理制度。4、严格执行卫生行业的其它各种规范与制度。5、 严格执行医

25、院的有关规章制度6、 手术审批制度7、 手术审批制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、与危重患者床边交接班执行情况（交接班重点内容：新入院、危重、当日侵入性诊疗操作病人要做到书面与床头双交接班）。3、检查医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度落实情况。4、检查上级医师查房意见或对上 级医师查房意见无记录。5、检查会诊与急会诊的完成情况。6、检查新技术引进的审批情况、运作的安全保障情况7、检查手术审批执行情况。15分1. 各种医疗工作制度有一项未落实执行扣2分，执行不到位扣1分。2、危重病人

26、未及时下病危和抢救扣2分。3、首诊负责制、交接班工作与记录不到位扣2分七、临床路径工作1、各相关科室按照卫计委要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。5、临床路径完成率8%。1、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展临床路径工作扣5分。2、考核要点达不到要求每项扣2分。八、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事

27、件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。5、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。（3件/10张床位/年）5、统计科室投诉及差错、事故情况。6、有无私自外转病人或院外取药。7、检查毒麻精药品管理。10分1、医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告

28、处理程序每人次扣0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分5、其它1项不合格扣2分。九、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等的沟通记录完善情况。2、向患者进行调查，了解沟通情况与效果。5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷

29、该项不得分。十、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。十一、业务学习认真组织并积极参与科室业务学习、“三基三严”训练与考试1、 检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。2、 科室人员参学率达95%以上、参考率达%以上，人均成绩80分以

30、上。51、无科室业务学习计划扣1分；2、未按学习计划执行扣1分；3、缺业务学习记录扣分，不完整扣0.5分；4、三基考试均分低于80分，每分及以内扣1分；5、参学率、参考率不达标扣分。十二、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况51、 每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣分；2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院急诊科（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、科室医疗质量与安全管理小组1、按照科室质量与安全管理小组管理办法

31、，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录1、查看工作计划和质控小组活动记录；2、查看工作制度及落实记录；3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4、提问各级人员岗位职责；5、各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；10分每项不符合扣2分二、人员管理固定急诊医师 查人员在岗情况不扣科室分三、培训管理1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；3、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训；4、急诊医护技

32、能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；4. 技能培训考核及再培训记录；15分每项不符合扣3分四、急诊抢救工作的管理1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结5、保障绿色通道的顺畅。6、严格执行核心制度主要首诊负责制、交接班制度、会诊制度等。1、查看抢救流程；2、查抢救记录：检查抢救工作是否有主治医师以上技术职称的人员主持、书写是否规范；3、是否定期有分析总结；4、抽查绿色通道的

33、通畅情况；5、抽查核心制度及其它相关制度的执行情况。10分每项不符合扣4分五、急诊留观患者的管理1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3、患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理。4、有急诊、留观病历并按月归档。5、有急诊患者流向情况的记录。1、查看制度提问掌握情况；2、留观病人是否请专科会诊，登记是否全面；3、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；4、是否有急诊、留观病历及按时归档；5、查看急诊病人流向登记本及留观病人登记本。15分1、每项不符合扣3分2、无急诊、留观病历该项目不得分。六、会诊管理1

34、、有急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1、提问会诊制度；2、查看会诊登记本；3、查看病历；10分每项不符合扣2分七、病情评估管理1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）1、查看病历；2、查看总结分析表；3、查看病历是否门诊沟通；10分每项不符合扣5分八、科室级应急制度1、要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤的应急预案。内科为群体性的多人发病的

35、应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1、查看资料；5分1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分九、院前与院内交接1、急诊护士与120人员及病房间有交接记录1、查看交接单；5分每项不符合扣5分十、业务学习认真组织并积极参与科室业务学习、“三基三严”训练与考试1、 检查科室业务学习计划、及参与人员的学习记录，问询学习内容、考核效果。2、 科室人员参学率达95%以上、参考率达%以上，人均成绩80分以上。51、无科室业务学习计划扣1分；2、未按学习计划执行扣1分；3、缺业务学习记录扣分，不完

36、整扣0.5分；4、三基考试均分低于80分，每分及以内扣1分；5、参学率、参考率不达标扣分。十一、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况51、 每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣分；2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院麻醉科（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准扣分项得分一、麻醉科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理职责、计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。1、查科室

37、质量与安全管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。15分1、1-5每项不符合要求扣3分二、麻醉医师资格分级授权管理1、有无越级麻醉。2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3、知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。5分每项不符合要求扣2.5分三、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。2、明确

38、患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。四、麻醉计划及麻醉知情同意管理1、麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3、变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、

39、分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。10分每处达不到要求扣2分五、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理1、严格执行三步手术安全核查。2、按规定内容书写麻醉单。3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分1、 检查病历中每项缺陷扣2分。2、 麻醉单记录不规范每处扣1分。3、 麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分六、麻醉过程中的意外与并发

40、症处理1、意外及并发症及时报告。2、处理过程应该得到上级医师的指导。3、处理过程记录于病历/麻醉单中。4、对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。七、麻醉复苏室管理1、监护结果和处理均有记录。2、转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4、科室定期自查、分析、整改。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、

41、转出的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分八、术后患者镇痛治疗管理1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。2、镇痛治疗效果正确评价,有记录。3、器材与药品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。10分每项不符合要求扣2分九、术中输血管理1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2、术中输血制度及流程与管理。3、

42、手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价记录4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。10分每项不符合要求扣2分十、科研1、有计划地引进新技术2、积极开展科研活动1、检查每年开展新技术的申报及开展情况的记录；2、检查开展科研活动的计划与落实情况，论文发表情况51、每年无开展新技术的申报及开展情况的记录各扣分；2、无科研计划、无科研活动、无论文发表各扣分。医疗质量管理考核标准扬州市第二人民医院检验科质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。