二级综合医院评审标准实施细则(版).doc
《二级综合医院评审标准实施细则(版).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《二级综合医院评审标准实施细则(版).doc(33页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、名称:二级综合医院评审标准实施细则(2012年版作者:卫生部医管司,中国医院协会 出版社:人民卫生出版社 2012年6月 出版 开本:16开 册数:全一册定价:56 元优惠价:40 元二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 主编:卫生部医管司,中国医院协会 出版社:人民卫生出版社2012年出版 规格:一册16开285P 定价:56元 发行部:010-51296515,13121717122卫生部办公厅关于印发 二级综合医院评审标准(2012版)实施细则的通知 卫办医管发201257号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为进一步加强医疗服务监管,推动新一轮医院等级评审
2、工作深入开展,逐步健全我国医院评审评价体系,增强二级综合医院评审标准的操作性,在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上,我部组织制定了二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则(以下简称二级细则)。现印发给你们,请认真贯彻落实。 二级细则是医院等级评审标准配套文件,是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据,也是医疗机构加强自我管理的重要参考。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,对二级细则进行适当调整,报我部审核、备案后施行。 目录 概述 一、本标准细则适用范围 二、标准的项目分类 三
3、、评审结果表达的方式 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(重点) 第二章医院服务 一、预约诊疗服务(可选,甲等为必选) 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章患者安全 一、确立查对制度,识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度
4、,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理,提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 十、患者参与医疗安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选,甲等为必选) 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进(可选,甲等为必选) 九、感染性疾病管理与持续改进
5、十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进(可选,县医院为必选) 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) 二十三、病历(案)管理与持续改进 第五章护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全
6、管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 第七章日常统计学评价 第一节医院运行基本监测指标 第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节单病种质量指标 第四节重症医学(ICU)质量监测指标 第五节合理用药监测指标 第六节医院感染控制质量监测指标 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 二级综合医院医技科室基本技术项目 接受特定(单)病
7、种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表发行部:010-51296515,13121717122,在线服务QQ:609388875三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)出版社:人民卫生出版社开本:16开226页 一册定价:56元上架日期:2012.4重量:约0.54kg各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知卫办医管发2011148号为全面深化医药卫生*,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评审评价体系,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平
8、和服务能力,我部印发了三级综合医院评审标准(2011年版)(卫医管发201133号)。为正确解读评审标准,促进医疗机构加强自身建设和管理,我部组织制定了三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)(以下简称细则(2011年版)。现印发给你们,请认真贯彻落实。细则(2011年版)是评审标准配套文件,是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据,也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,对细则(2011年版)进行适当调整,报我部备案后施行。细则(2011年版)电子版请从卫生
9、部网站下载。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。 二一一年十一月二十五日目录第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章 患者安全一、确立查对制度,识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立
10、手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理,提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全(不良)事件十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复
11、治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选)二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历(案)管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理
12、五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学()质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标郑重诚诺:本店所有图书均由出版社直接配送,保证正版全新,不必担心,请大家放心购买 联系订购:010-512
13、96515,13121717122,在线服务QQ:609388875 (全国大部分地区货到付款) 二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证,外包、出租科室,违规开展合作项目;有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实;2、未按时完成医疗机构执业许可证校验;有 无3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动;有 无4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的;有 无5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准;达到 未达到查阅文件资料;6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响;
14、有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录;7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报;有 无8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响;有 无查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实;9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家;完成 未完成查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况;卫生行政部门提供的资料;10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务;有 无11、未按规定上报医院数据、资料。有 无12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有 无查对资料。备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请
15、。创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理(260分)项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一) 医 疗 管 理 (40分)1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料:要点到项中,有项达不到扣0.5分。建立院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室的质量管理工作。2了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况,医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况,工作制度,互相配合情况。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
16、有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题(查会议记录)发生重大医疗事故或医疗纠纷时,院长有无参与指导处理。(查记录)抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理,指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位,发现问题无整改措施每一项扣1分。建
17、立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况(查活动记录、会议记录)。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分,工作职责不到位扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一) 医 疗 管 理 (40分)2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料,了解:无医疗质量管理实施方案扣2分无监督措施扣1分。制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3医院全面质量管理实施方案,组织实施过程中的各种
18、纪录资料、文件;监督管理机制是否完善,措施执行情况和整改意见等(举例说明)。健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。5检查医院必备的医疗管理制度:病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度,查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。开展单病种质量监控管理。3按单病种质量控制指标要求检查:急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺
19、血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣3分,质量管理不达到要求发现1项扣1分。积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度;成立医院临床路径管理委员会,对常见病、多发病实施临床路径管理,相关科室有良好的流程管理文本和训练。5查相关制度和文件;查实施临床路径科室工作文本和管理档案;查相关工作记录。未开展扣4分;无规划、制度扣1分;管理组织未健全扣1分;科室实施不规范扣2分。传染病的管理:严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范,建立健全的规章制度并组织实施,法定传染病报告率100%。4查阅有关资料,检查有无专门部门或专
20、人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定,医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣1分。高度重视医疗安全,增强全院人员的安全意识,加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。2查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。(具体见医疗安全管理扣分标准)项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分原因(一) 医 疗 管 理 (40分)3.医疗技术管理 医院的医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合伦理原则,技术应用保障安全、有效。1按医疗技术临床应用管理办法要求检查医院医疗技术服
21、务与功能、任务是否相适应,诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全;开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险。2查有无医疗技术风险处置预案:查核资料,了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 二级 综合医院 评审 标准 实施细则
链接地址:https://www.31ppt.com/p-3775639.html