临床路径实施管理办法.doc

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1、以下是三级评审要求与临床路径管理委员会相对应的指标：医务部已将要求内容作出对应处理（蓝色字体），是否合适？请审核。1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。评价小组、实施小组已制定，成员还需讨论，请审核是否合适？2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。已初步制定临床路径管理办法，请审核。3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。临床路径目录已制定请审核5有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。临床路径病种知情同意书6对相

2、关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。计划临床实施前对实施小组开展培训，是否合适？包括临床路径病种知情同意书7相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。临床路径流程已制定，附流程图8有临床路径与单病种质量管理信息平台。9对临床路径与单病种质量管理实时监测。11有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。12对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。此内容在填报效果评价表单中体现，附：效果评价表单13对执行临

3、床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。效果评价表单14对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。15对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。16有指定的部门负责上述工作。按照以上，制定本次会议讨论议题如下，是否合适？请指示。1、讨论确定髌骨骨折、急性阑尾炎、儿童肱骨髁上骨折中医临床路径、儿童股骨干骨折中医临床路径（附临床路径表单）。2、讨论制定临床路径实施管理办法临床路径实施流程（附：临床路径效果评价记录单、临床路径实施流程图、变异记录单、临床路径指标统计表）。3、讨论确定第一批临床路径实施小组名单。4、讨论制定本委员会相对应的

4、管理指标。委员会名称负责医疗核心制度协助部门/检查方式质控要点内容检查科室临床路径管理委员会按照三级评审要求制定1.抽问实施小组成员1.实施小组成员对临床路径实施流程知晓程度知晓 不知晓实施科室2.查看病历资料2.临床路径病例效果评价记录单有 无3.临床路径病例效果评价记录单3.临床路径病例效果评价记录单医师签名有 无4.查看临床路径病种管理知情同意书。4.知情同意书中患者或家属签名。有 无漳州漳州民安骨伤医院临床路径实施管理办法为规范医护人员诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）卫医管发200999号的文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施管理办法

5、。 一、成立临床路径管理评价专家小组、各科室成立临床路径实施小组及确立临床路径个案管理员。1、临床路径管理委员会同时担任临床路径管理评价专家小组的职责，办公室暂设在医务部。2、各临床科室成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 二、工作职责1、临床路径管理委员会职责： 制定临床路径实施方案并组织实施。 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 确定实施临床路径管理病种与标准。 组织人员培训。 督查工作进展情况，实施临床路径的效果评价。 定期召开专题会议，研究解决实施中存在

6、的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 2、临床路径实施小组医生职责： 参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中加以注明。 对符合临床路径的病例进行入径告知，与患者或患者家属签署临床路径病种管理知情同意书。 临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改进服务的项目。 3、临床路径实施小组护士职责: 依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。 监测临床路径表上应执行的项目。 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 协助和协调病人按时完成项目。

7、 记录和评价是否达到预期结果。 负责提供病人与家属的健康教育。 制定和执行出院计划。 有变异时，仔细记录临床路径变异记录，与护士长和医生讨论并处理。 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改进服务的项目。 4、药剂科的职责: 监测合理用药。 在保证质量的基础上，降低用药成本。 协助处理与药物有关的变异。 5、临床辅助科室（检验科、影像科）职责: 执行临床路径表上本科室执行的项目。 协助处理与本科室有关的变异。 6、病案管理室职责： 三、临床路径的实施 1、临床路径标准的确定各科室临床路径实施小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及

8、临床路径表，上报临床路径管理委员会审议通过后实施。 2、培训实施之前临床路径管理委员会组织对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。3、施行 各临床科室临床路径实施小组评估确认施行临床路径管理患者后，住院医师与患者或患者家属签署临床路径病种管理知情同意书，同时下达进入相应病种临床路径医嘱，护理单元按照医嘱在病历记录首页左上角注明“临床路径管理”。（是否需要制作专用章？）对临床路径进行及时反馈，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。 4、追踪与评价记录 所有临床路径患者在退出临床路径是应填写临床路径实施效果评价记录。手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防

9、性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。四、临床路径效果督查实施临床路径后，对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理委员会，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。 医务部 二一四年八月二十七日临床路径实施流程一、患者入院时,主管医师对患

10、者进行初步的检诊工作，主管医师、上一级医师或科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评估。经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，同时与患者或患者家属签署临床路径病种管理知情同意书向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，主管医师根据临床路径表单开具诊疗项目，并将临床路径表单和实施方案通知相关护理组，二、相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上加盖“临床路径管理”标识；医技科室对有“临床路径管理”标识的相关检查优先安排检查。 二、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；三、

11、主管医师会同上一级医师或科室主任根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；四、临床路径中主要诊疗工作和重点医嘱部分的服务项目完成后，主管医师和责任护士在相应的签名栏签名。五、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。（五）相应的临床路径规定的其他情形。六、在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，

12、处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。七、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理：（一）记录主管医师及相关护理人员将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、 （二）报告主管医师须及时向上一级医师和实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）讨论在临床路径实施过程中出现较普通的变异，科内组织讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法；在临床路径实施过程中出现的复杂而特殊的变异，由实施小组组长向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法。八、主管医师应协

13、助护理人员在每例病人出院后常规统计效果评价表单，并把表单放入病案中归档。（一）手术病人的评价指标包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。（二）非手术病人评价指标包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。九、临床路径实施小组指定专人对临床路径病例填报指标统计的汇总统计，每月将统计结果报至医务部。十、临床路径实施

14、小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价专家小组。指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。医务部 二一四年八月二十七日临床路径效果评价记录单姓名： 性别： 病区： 床位： 住院号： 入院时间： 路径名称： 护士签名： 住院医师签名： 科主任签名：追踪与评价手术患者追踪与评价非手术患者预防性抗菌药物应用的类型是 否主要药物选择预防性抗菌药物应用的天数天并发症发生情况是 否计划重返手术室是 次否住院天数 天手术后并发症是 否手术前住院天数 天住院天数 天住院费用手术前住院天数 天药品费用住院费用医疗耗材费用药品费用病人转归情况治愈 好转无效 死亡医疗

15、耗材费用健康教育知晓情况评价已知晓不知晓病人转归情况治愈 好转无效 死亡患者满意度 满 意不满意不清楚健康教育知晓情况评价已知晓不知晓医生满意度 满 意不满意不清楚患者满意度 满 意不满意不清楚医生满意度 满 意不满意不清楚临床路径实施流程图临床路径准入标准填写变异记录单进入临床路径的患者护理人员按医嘱填写临床路径表单住院医师按照临床路径表单执行是否制定其他诊疗计划依据临床路径出院标准及时出院退出路径患者分析变异原因、提出改进建议医师护理人员填写临床路径效果评价记录单变异继续临床路径部分退出临床路径签署临床路径病种管理知情同意书下达进入临床路径管理医嘱临床路径变异记录单姓名： 性别： 入院时间

16、： 住院号： 病区： 床位：路径名称： 护士长签名： 科主任签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名*原因：A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它_B.医生护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物 B6其它_C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它_D.出院计划因素D1病人家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它_临

17、床路径病种名单一、骨一1、儿童肱骨髁上骨折中医临床路径2、 儿童股骨干骨折中医临床路径 二、外科急性阑尾炎临床路径 三、骨三 髌骨骨折临床路径漳州漳州民安骨伤医院临床路径病种管理知情同意书姓名： 科室： 住院号： 诊断： 临床路径名称： 临床路径 先生/女士：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同

18、医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理

19、人、亲属）已知情，经慎重考虑，同意（ ）/不同意（ ）（括号内打“”）接受临床路径管理。患者签字：委托代理人、亲属签字： 与患者的关系：主管医师签名： 年 月 日临床路径指标统计表路径名称： 病区： 统计时间： 年 月 日 年 月 日 科主任签名：评价指标评价结果预防性抗菌药物应用的选择是 否本病种住院总人数进入路径的人数出现变异的人数 例 1、变异的主要因素（前三位）2、 3、完成路径人数 例 并发症人数 例 病人转归情况治愈 例 好转 例无效 例 死亡 例路径的可操作性可操作 不可操作 待改进路径的规范性 规范 不规范 待改进患者对本次治疗效果满 意 例不满意 例不清楚 例医生对本次诊疗效果满 意 例不满意 例不清楚 例其他意见或建议统计人签名：