三级综合医院评审标准实施细则3921484183.doc

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1、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标

2、准实施细则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条

3、款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不

4、设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%10

5、0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录第一章 坚持医院公益性V一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求错误！未定义书签。二、医院内部管理机制科学规范错误！未定义书签。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务错误！未定义书签。四、应急管理错误！未定义书签。五、临床医学教育错误！未定义书签。六、科研及其成果推广错误！未定义书签。第二章 医院服务错误！未定义书签。一、预约诊疗服务错误！未定义书签。二、门诊流程管理错误！未定义书签。三、急诊绿色通道管理错误！未定义书签。四、住院、转诊、转科服务流程管理错误！未定义书签。五、基本医疗保

6、障服务管理错误！未定义书签。六、患者的合法权益错误！未定义书签。七、投诉管理错误！未定义书签。八、就诊环境管理错误！未定义书签。第三章 患者安全错误！未定义书签。一、确立查对制度，识别患者身份错误！未定义书签。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤错误！未定义书签。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误错误！未定义书签。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求错误！未定义书签。五、特殊药物的管理，提高用药安全错误！未定义书签。六、临床“危急值”报告制度错误！未定义书签。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生错误！未定义书签。八、防范与减少患者压疮

7、发生错误！未定义书签。九、妥善处理医疗安全（不良）事件错误！未定义书签。十、患者参与医疗安全错误！未定义书签。第四章 医疗质量安全管理与持续改进错误！未定义书签。一、质量与安全管理组织错误！未定义书签。二、医疗质量管理与持续改进错误！未定义书签。三、医疗技术管理错误！未定义书签。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进错误！未定义书签。五、住院诊疗管理与持续改进错误！未定义书签。六、手术治疗管理与持续改进错误！未定义书签。七、麻醉管理与持续改进错误！未定义书签。八、急诊管理与持续改进错误！未定义书签。九、重症医学科管理与持续改进错误！未定义书签。十、感染性疾病管理与持续改进错误！未定义书签。十一

8、、中医管理与持续改进错误！未定义书签。十二、康复治疗管理与持续改进错误！未定义书签。十三、疼痛治疗管理与持续改进错误！未定义书签。十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。十五、药事和药物使用管理与持续改进错误！未定义书签。十六、临床检验管理与持续改进错误！未定义书签。十七、病理管理与持续改进错误！未定义书签。十八、医学影像管理与持续改进错误！未定义书签。十九、输血管理与持续改进错误！未定义书签。二十、医院感染管理与持续改进错误！未定义书签。二十一、介入诊疗管理与持续改进错误！未定义书签。二十二、血液净化管理与持续改进错误！未定义书签。二十三、临床营养管理与持续改进错误！未定义

9、书签。二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进错误！未定义书签。二十七、病历（案）管理与持续改进错误！未定义书签。第五章 护理管理与质量持续改进6一、确立护理管理组织体系6二、护理人力资源管理8三、临床护理质量管理与改进11四、护理安全管理15五、特殊护理单元质量管理与监测17第六章 医院管理错误！未定义书签。一、依法执业错误！未定义书签。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制错误！未定义书签。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划错误！未定义书签。四、人力资源

10、管理错误！未定义书签。五、信息与图书管理错误！未定义书签。六、财务与价格管理错误！未定义书签。七、医德医风管理错误！未定义书签。八、后勤保障管理错误！未定义书签。九、医学装备管理错误！未定义书签。十、院务公开管理错误！未定义书签。十一、医院社会评价错误！未定义书签。第七章 日常统计学评价错误！未定义书签。第一节 医院运行基本监测指标错误！未定义书签。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标错误！未定义书签。第三节 单病种质量指标错误！未定义书签。第四节 重症医学（）质量监测指标错误！未定义书签。第五节 合理用药监测指标错误！未定义书签。第六节 医院感染控制质量监测指标错误！未定义书签。第五章 护

11、理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5112医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1有护理工作中长期规划、年度计划，

12、与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5121执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调

13、机制。5122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。513实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档

14、案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5141实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对

15、护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1各护理单元

16、有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5145

17、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评审要点521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并

18、1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5212对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1有聘用护理人员的资质、岗

19、位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社

20、会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。5215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负

21、责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。523以临床护理工作量为

22、基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于0.

23、61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5232对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，

24、调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251有护理人员在职继续教育培训和考评。【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育

25、计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。5252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，

26、并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点531根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时

27、反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5321优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳

28、优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识

29、，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。534有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理理论和

30、技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使

31、用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。535遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。536遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等

32、护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5361执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【】符合“”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。537遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行双

33、人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。538保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5381有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有

34、处理预案及措施。【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。539为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5391为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容传提供给患者。【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，有记录。【】符合“”，并指导效果良好。5310有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四

35、章第四节）5311按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。53111按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范【】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。5312建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。53121定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【】符合“”，并1落实护理查房、病例

36、讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。【】符合“”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。四、护理安全管理评审标准评审要点541有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5411有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。【】符合“”，并1护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2护理质量工作计划落实到位。3设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【】符合“”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。542有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，

37、改进措施到位。5421有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。【】符合“”，并1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。543有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。5431有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【】1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2定期

38、对护理人员进行安全警示教育。【】符合“”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【】符合“”，并1修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。544有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。5441按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。545临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注

39、射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【】符合“”，并1对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。546有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5461有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【】1有重点环节应急管理制度。2对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。3相关岗位护理人员均知晓。【】符合“”，并1应急预案有培训或演练。2护理

40、人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【】符合“”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点551按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5511手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。55111手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【】1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

41、【】符合“”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【】符合“”，并持续改进有效。5512手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。55121建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于31。4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5手术室工作经历2年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年

42、及以上手术室工作经验。6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数10%。2对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5513手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。55131手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【】1有手术患者交接制度并执行。2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4有手术患者标本管