3802.A铁路车务段行车安全管理问题探讨.doc

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1、 交 通 大 学毕 业 设 计（论文）题目： 铁路车务段行车安全管理问题探讨 姓名： 专业： 铁道运输（本） 工作单位： 职务： 准考证号： 学号 设计（论文）指导教师： 发题日期： 2010 年 07 月 30日 完成日期： 2010 年 12 月 28日目 录第一章 绪论 1第二章 铁路行车安全管理概述 2第一节 基本概念及其相互关系 2 第二节 运输安全生产的意义、方针和基本任务 3第三节 铁路车务段运输生产特点 5第三章 沈阳铁路局阜新车务段安全管理现状 6第一节 阜新车务段概况 6第二节 阜新车务段安全生产情况 7第三节 安全生产存在的主要问题 8第四章 阜新车务段行车典型事故安全分

2、析10第一节 阜新车务段行车事故发生概况10第二节 车务原因调车作业事故分析14第三节 阜新车务段行车事故分析18第五章 铁路车务段行车安全管理对策 22第一节 明确责任，强化对职工的安全教育22第二节 采取多种形式，提高职工业务素质23第三节 严格管理，强化对干部的考核25第四节 突出重点，消除施工安全隐患27第五节 深化班组建设，保证现场作业安全29第六章 结论 31结 束 语32摘 要本文首先阐述了中国铁路近年来安全生产工作的指导方针、意义以及新体制下安全管理的主要任务。分析了铁路全面实施跨越式发展过程中，在路局直管站段体制的新形势下，铁路车务段运输生产的特点。针对沈阳铁路局阜新车务段的

3、安全管理现状，运用安全系统工程学理论，以该段近年来发生的18起行车责任事故为背景，以发生频率最高的16起调车作业责任事故为重点进行研究。采取事故树分析法对产生的割集进行结构重要度的分析，找出事故发生的原因。之后认真对阜新车务段近年来发生的行车事故进行深层次的剖析，发现在职工违章违纪、干部监控不到位、班组人员联控不到位的背后，深层次的原因是职工安全意识淡薄、技术业务水平差、安全管理、检查不到位、班组自控能力低等问题。针对这些问题，制定具体措施。在新体制下的安全工作，必须采取各种形式，在干部职工当中突出安全责任教育，广泛开展技术业务教育，强化干部安全管理职责的落实，抓住停电施工、调车作业等安全关键

4、环节，落实班组自控、互控、联控措施，最终达到减少违章违纪问题的发生，保证现实安全的目的。【关键词】 铁路；车务段；行车安全第一章 绪论铁路是国民经济的大动脉，是全国统一运输网中的骨干运输方式，铁路安全状况是衡量铁路运输企业管理水平及其各部门工作质量的一个重要指标。因此，充分认识安全运输的重要性，严格安全管理，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，确保铁路安全畅通，是搞好运输生产的基本前提与保证。铁路运输安全工作的特点主要体现为多源性、动态性、伴随性、高风险性及系统性等。安全生产是每个铁路企业在运输生产过程中不可动摇的目标。随着铁路跨越式发展战略的实施，传统的经验管理已不能适应运输生产发展的需要

5、。为了彻底改变铁路行车安全的面貌，从理论上分析安全不稳定的因素，采用安全科学的理论，制定铁路行车安全保障措施，提高铁路运输行车安全水平，是十分必要的。车务站段行车安全是铁路行车安全中的重要组成部分，要保证整个运输安全必须首先保证车务站段的行车安全。本文从安全的概念入手，以沈阳铁路局阜新车务段为例，对车务段近年来发生过的事故、行车安全的现状和影响因素进行了分析，认为车务段在行车工作中主要起组织和协调作用，由于车务部门本身几乎无任何设备，主要是运用机、工、电、辆等部门的线路和设备来进行运输生产。因此，对车务段来讲人是影响安全的主要因素，为了保障行车安全，必须注重人的作用。近些年来，笔者作为一名基层

6、车务段安全部门的具体工作人员，对车务段行车安全作了有益的探讨，针对近年来阜新车务段发生的事故案例，运用事故树分析的方法对车务段行车安全的现状和影响因素进行了分析。并在此基础上，提出从安全教育、职工素质、干部管理、施工安全、班组自控5个方面入手建立起一套较为适用于车务段的行车安全保障体系。第二章 铁路行车安全管理概述第一节 基本概念及其相互关系一、基本概念一是安全。关于安全的概念，可归纳为两种，即绝对安全和相对安全。绝对安全的观念认为，安全指没有危险，不受威胁，不出事故，即消除能导致人员伤害，发生疾病、死亡或造成财产破坏、损失、以及危害环境的条件。无危则安，无损则全。相对安全的观念认为，安全是相

7、对的，绝对安全是不存在的。铁路行车安全是指在运输过程中，维护铁路正常运行秩序、保证旅客和铁路员工生命财产安全、保证运输设备和货物的完整性的全部生产活动的集合体。二是危险。作为安全的对立面，可将危险定义为：危险是指在生产活动过程中，人员或财产遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。显然，危险与安全一样，也是与生产过程共存的，是一种过程状态，是连续性的。危险包含了各种隐患，包含尚未为人所认识的以及为人们所认识但尚未为人所控制的各种潜在危机从铁路技术设备上来说，影响客车运用效率的因素有列车开行技术速度、客车检修整备技术及设备条件等。三是安全性与危险性。安全性指确保安全的程度，即衡量系统安全程度的

8、客观量，与安全性相对立的概念是危险性，危险性是描述系统危险程度的指标。在这一对矛盾中，危险性越大，安全性越小，反之亦然。因此，我们在抓安全生产的过程中，若能削减危险因素，就等于创造了安全条件。四是事故。所谓事故，是指在与自然界的斗争中和进行生产劳动的过程中，人们受到科学知识和技术能力的限制，当前还不能有效防止或在科学技术综合运用方面的知识贫乏或协调不足，未能预防而发生的与意愿相违，并导致物质损失或人的身心伤害或二者并有的偶然现象。该定义较为全面地反映了事故的本质属性。五是隐患。一般而言，隐患系指潜藏的祸患。从系统安全的角度来看，通常人们所说的隐患包括一切可能对人机环境系统带来损害的不安全因素。

9、由于隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识破，就要予以消除，对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触发的几率。二、相互关系上述对安全与危险、安全性与隐患的确切内涵进行了深入分析，显然，这些概念之间并非彼此孤立的，它们之间存在着一定的相互关系。安全和危险是一对此消彼长的矛盾双方，它们都是与生产过程共存的过程状态，是连续型的。描述安全与危险的指标分别是安全性与危险性(风险)。危险不仅包含了作为潜在事故根源的各种危机以及作为潜在事故条件的各种隐患，同时还包含了某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。事故总是发生在操作的现场，总是伴随着隐患的发展

10、而发生在生产过程之中，事故是隐患发展的结果，而隐患则是事故发生的必要条件。1第二节 运输安全生产的意义、方针和基本任务加快规范新体制下安全管理是全面深入推进铁路跨越式发展的迫切需要。党的十六大以来，经过全路职工的艰苦努力，铁路跨越式发展各项工作成效明显。同时，也应该看到，铁路跨越式发展仍面临严峻挑战，正处于关键阶段。能否顺利跨过这一关键阶段，最重要的是有没有一个安全稳定的环境。一、安全生产的重要意义搞好安全生产在实现铁路运输战略地位上具有特别重要的意义。运输安全状况差，后果严重，影响极大。一是影响国民经济的发展。铁路是全国统一运输网中的骨干运输方式，是国民经济的大动脉，特别是在当前运输能力短缺

11、的情况下，安全本身就是最现实的运输能力，搞好安全运输就是最有效的挖潜扩能，反之，安全不好，还会加重本来就很紧张的运输局面，影响国民经济的发展。二是影响社会稳定。铁路运输联系千家万户，同时与社会的各行业、各单位密切相关。一旦发生重大事故，不但会给一些家庭带来巨大的痛苦和不幸，还可能诱发各种社会不安定因素，造成社会秩序混乱，影响 社会稳定。三是直接影响铁路企业的经济效益。安全的状况不好，出了事故，不仅造成直接经济损失，而且还会影响运输任务的完成。目前，每个职工收入与企业经济效益直接挂钩。安全状况好坏影响企业经济效益，也就势必影响职工的经济收入。3二、安全生产的指导方针“安全第一，预防为主”是铁路运

12、输企业安全管理的基本方针， “安全第一”就是说铁路运输企业的各级单位、各个部门都必须把安全生产放在第一位，“要正确处理安全与生产、安全与效益、安全与效率的关系，坚决做到在运输生产中，生产与安全发生矛盾时，生产必须服从安全。要在保证安全的前提下挖潜扩能。 “预防为主”是安全管理方针的另一个重要方面，其核心就是要积极预防。有针对性的控制不安全因素，把可能发生的事故消灭在发生之前。“安全第一，预防为主”不仅要求直接从事运输生产的各部门、各单位都要围绕运输安全做好各项工作，保证安全生产的需求，真正把安全生产的方针落到实处，而且要求各部门都树立起“预防为主”的思想，争取把事故消灭在萌芽状态。2三、安全管

13、理的基本任务从目前我国铁路人员素质、设备状况和管理水平的实际情况出发，安全管理的基本任务就是加强领导、深化改革、综合治理、狠抓基础。目前，铁道部对安全工作的总体要求是:树立和落实科学发展观，认真的贯彻党的十六届五中全会精神，以加快规范新体制下的安全管理为主线，深化安全基础建设，进一步强化基层、基础、基本功，努力实现运输安全持续稳定，为全面推进铁路跨越式发展创造良好环境。新体制下安全管理的总体要求是：健全规章制度，强化专业管理，改进综合服务，完善检查监督，提高站段能力，优化干部队伍，强化安全基础，基本建立起适应新体制的运输安全管理体系，实现运输安全管理有序、高效，确保运输安全稳定。 第三节 铁路

14、车务段运输生产特点一、安全管理跨度扩大，增加现场控制难度随着车务段管辖范围的扩大，中间站和专用线的增多，安全管理关键点的增加，而且分布分散，车务段里开展一次全面细致的安全检查，需要很长的时间，使科室干部对重点作业及时进行检查监控的难度加大。另外，车务段管内数十个车站，各工种的培训教育难度较大。尤其是培训效果较好的集中教育，由于受各站班次安排、人员紧张情况、通勤车次时间等诸多因素的影响，车务段集中培训教育的难度很大。二、安全责任加重，安全主体作用还需加强实施路局直管站段改革和运输生产力布局的进一步调整，使车务段的安全管理模式发生了较大变化，赋予了车务段更大的责任。这就要求车务段切实提高独立工作、

15、自我管理能力，主动解决安全管理中存在的突出问题，确保一方平安。但从车务段目前安全管理现状看，个别干部仍然习惯于原来分局的管理模式，存在着等靠思想，依赖性多于主动性，独立工作和自我管理的能力还需要不断提高。三、干部职工思想活跃，容易影响运输安全车务段管内很多都是地处偏远的中间站，工作和生活条件都比较艰苦，职工的思想变化较多，尤其在生产布局调整后，分局撤销、站段合并，干部担心超编，岗位竞争加剧，害怕在安全上出现问题影响自己的职务。职工担心自身能力不足，害怕不适应更高的工作要求。这些思想倾向，分散了干部职工抓生产、保安全的工作精力。第三章 沈阳铁路局阜新车务段安全管理现状第一节 阜新车务段概况阜新车

16、务段位于阜新市海州区，管辖总里程858KM，62个车站，其中一等站1个（阜新站）；二等站3个（朝阳、叶柏寿、新立屯）；三等站15个（柳树屯、朝阳西、凌源东、凌源、金杖子、建昌、义县、清河门、阿金、新邱、北票南、北票、骆驼营、黑山、八道壕）；四等站39个；五等站4个（新泉、新北、罗家、朝阳南）。65个站分布在新义线（义县新立屯，132km，13个车站）、锦承线（七里河杨树岭，320km ，27个车站）、北票线（北票南北票，18km ，2个车站），魏塔线（柳树屯东沟门，248km ，10个车站），朝西线（朝阳朝阳西，18km ，1个车站），高新线（高台山新立屯，61km ，5个车站），大郑线（黑山

17、新北，61km ，5个车站）；管内联锁设备除骆驼营、凌源、阿金、新立屯站为计算机联锁外，其它各站均为6502电气集中联锁；闭塞设备除新邱新立屯为双线半自动闭塞，其它各站为单线半自动闭塞。第二节 阜新车务段安全生产情况一、适应变化，改进安全管理方式铁道部、铁路局改变了过去管得过多过细的管理方式，强调实行逐级负责制，赋予车务段必要的安全管理责权，使得车务段能够发挥主观能动性，紧密结合自身实际，在创造性的落实“规范管理，强基达标”和跨越式发展要求方面进行了积极的探索和实践，车务段制定了安全生产管理长效机制，针对管内站多线长的特点，制定了领导干部分片负责制度，与职工同奖同罚，有效的促进了安全生产形势的

18、稳定。二、强化考核，加大现场测查力度车务段先后制定实施了一体化考核办法、ABCD类问题考核实施办法和安全管理“红线”和其它违章违纪范围及处罚实施办法，积极推进安全管理规范化，强化现场作业控制，把安全生产长期目标与确保现实安全结合起来。落实好各项防范措施。三、加强教育，提高职工队伍素质车务段按照上级的要求，有计划、分步骤、统筹安排好全员培训。培训教育内容侧重各工种岗位实际需求，结合新技术、新知识和应急处理能力、事故防范能力的提高，突出针对性和实效性。保证培训时间，保证学习质量和效果，以“人人讲促人人学”为主要形式，学规练字、岗位练兵，把职工日常学习情况与工效挂钩和竞争上岗有机结合。第三节 安全生

19、产存在的主要问题一、安全管理并没有落到实处部分车间级干部对安全基础管理认识不足，只认为认认真真地组织职工抓好生产任务就是一个好干部，只要全心全意地控制安全生产不出问题就是一个好的带头人，而没有从理性上如何控制安全生产。对设备、人员等状况缺少科学的分析，甚至不分析、不会分析。在段安全管理层上，对车站、班组安全生产的业务指导力度不够，检查的不够，监督的不够。二、职工“两违”现象仍然突出不同程度的存在着现场控制不够严格，作业不规范的问题。主要原因有：有的是基本功不扎实，想干不会干；有的是非正常情况下处理故障的能力较差，心理素质不高，会干干不好。对安全生产工作的重要性、普遍性和责任性意识认识不足，没有

20、从思想深处真正树立忧患意识、危机意识和责任意识，会干不想干，导致严重“两违”问题屡禁不止。近5年来发生的严重问题如表3-1：表3-1 阜新车务段20052010年事故、事故苗子、AB类问题统计表200520062007200820092010事故111000事故苗子324221A类151925212613B类425531835185649854685三、干部作用没有真正的发挥有些干部业务素质、综合素质低，虽然工作热情高，但抓不住安全生产中的主要矛盾，只抓表面现象，抓不住问题的实质，只解决“标”的问题，而解决不了“本”的实质，工作推着干。有些干部好人主义严重，在抓安全上怕得罪人，怕影响人与人之间

21、的感情，就产生了对不安全问题也只是轻描淡写的抓一抓就算了的思想和行为。看到不安全问题时，视而不见，遇到不安全问题时，设法绕道走之，从而导致现场管理失控。第四章 阜新车务段行车典型事故安全分析第一节 阜新车务段行车事故发生概况1999年2010年，阜新车务段共发生行车一般事故18件，险性及其以上事故0件。具体事故数量分布如4-1，行车事故具体内容如表4-1，事故性质分布如图4-2图4-1：19992010年行车事故件数情况表表4-1 阜新车务段发生事故概况表顺号时间车站类别事故概况12004年8月7日7时30分八道壕站顶蓝灯脱轨86001次作业计划：3+单机，4+1南出，去矿仓库线-1，调车长樊

22、汉军4+1南出时未确认调车信号，在调车信号关闭的情况下，顶蓝灯作业，挤坏9#道岔，构成调车脱轨一般事故。22003年5月7日8时35分北票站冒进信号挤坏道岔金1次8时30分到后转线作业，轨道车司机未确认I道北头D10信号机开放状态下，盲目动车，挤坏4号道岔，构成一般事故。32006年8月29日2时19分北票站调车作业脱轨46003次2时08分到后，作业到4+20、9-12时，未执行站细一停再进制度，显示停车信号不及时，造成前端车辆撞挡车器脱轨。42003年6月6日9时20分大巴站一般事故开57004次，由于开车前对现车检查不彻底，造成该列车到新邱站后，机后第8位融粘。52004年10月21日0

23、时55分杨树岭站车辆溜逸脱轨51602次作业，当作业到第三钩，三道甩一辆关门车时，该车吐鞋溜车，挤坏6号道岔进入安全线。调车长赵会国指挥机车追挂溜逸车辆，在回牵时没有认真确认进路，值班员赵振峰明知挤岔铃响，还让调车长领车，造成机车进入四股脱轨。62003年11月23日11：10朝阳站调车脱轨调车机一批作业完了，扳道员刘金广准备完自己管辖的道岔后，看见调车机车未动车，48号道岔在定位状态，向调车机显示黄旗后帮扳道员佟景新把48号道岔扳向反位，确认道岔状态不彻底，造成 调车机车脱轨。82001年8月12日6：30分叶柏寿站一般撞车东调6+12，-33161次，11-2，9-1，11-4，9-1，1

24、1-4，驼峰溜放第4钩，9道给1时，车辆运行到77号道岔处忽然减速停车，调车长田光亮未认真确认溜放状态，将11-4提开，与前车组相撞。造成一般撞车事故。92003年9月14日2：30分叶柏寿站一般撞车东调计划8+18，解33169，16-2，9-2，16-1，9-4，11-2，16-1，9-3，16-3，13+10，9+9，3-19，+33307次，制动员任国利在9-4时对前钩9-2油槽车回溜估计不足，没有采取措施，致使9-4铁鞋制动时与前钩2辆回溜车相撞，构成一般撞车事故。102003年 12月22日16：45分叶柏寿站拉鞋脱轨西调计划1032、141、121，调车长王忠军在121时采取了铁

25、鞋防溜后，提开车钩，急忙上机车给司机送调车作业计划，并指挥机车牵出，由于振造成车钩落锁，致使121的平板车拉鞋至86号道岔处脱线。112007年8月31日10：40分叶柏寿站四股脱线东调414，40714次，上峰溜放155、143、151、142、131、111、132、3719，溜放到最后一勾132时，扳道员岳国胜作业中未掐单作业，精神溜号，致使132的第二辆棚车前台车刚过79号道岔就搬动了该道岔，造成该棚车后台车进入37道，发生四股脱线。122003年4月28日22时01分小平房站调车脱轨44141次调车作业，37，41，3道开车。当41压标作业时，值班员排列1道去牵出线进路，造成4414

26、1次关门作业，4道牵出时挤坏12号道岔。132001年07月20日3.35分北票南站车列溜逸无33883次3.08分进5道作业当行至5道挂6辆去8道时，5道本列剩余21辆（未采取止轮措施）车列溜出与8道的车列侧面冲突后脱线2辆造成调车一般事故。142004年12月19日10时32分新立屯站未确认信号溜放调车长刘俊林违章作业，信号未开放盲目指挥机车溜放，造成车辆脱轨。152005年10月26日10时55分新立屯站放错道压脱轨器扳道员孙铁军漏扳50#道岔造成溜放车组轧脱轨器脱线162004年7月22日0：25阜新调车脱轨四班一调当第7批计划4道解体44131次4+30、14-5、11-8、13-7

27、、10-1当溜放出11-8一辆多远后，扳道长卢友将307号道岔对向13道继续溜放13-10由于前组车慢，后组车快，造成追钩相撞，致使前组车第8辆全轮脱轨，一般事故172003年9月22日4时13分义县站未确认信号推进44144次3.24分到2道作业计划：2+18、12-3、2到开。12道摘3辆后压路折返，在车列越过D11信号机后，2道挂车时调车长未确认信号机开放就指挥机车退行（当时D11蓝灯）造成道岔途中转换，车列前端第一辆G车一位台车及车列前端第二辆G车二位台车脱线。182004年10月17日12时50分新邱站道岔忘定位先挤后脱11：35分33418次作业（计划：4+5，8-检斤，9-5，4

28、开）。6号扳道员李永海接到变更计划后，没有将原计划准备的调车进路取消，28#道岔未及时恢复定位。12：50分开始作业。由于扳道员准备进路不执行“一看、二扳、三确认、四显示”规定，盲目显示道岔开通信号，致使52005次先挤后脱从历年来阜新车务段发生的18件事故性质上看，调车事故16件，占事故总件数的89，以调车作业为重点，吸取事故教训，找出内在原因，制定有效的安全措施尤为重要。第二节 车务原因调车作业事故分析一、事故树分析的基本概念事故树分析（FTA）是对系统的安全性进行评价的一种科学方法，这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对

29、事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预测与预防事故发生的目的。事故树是将某一事故的发生视为系统，由若干事故和危险的节点及表示它们的边构成的树图（树丫）。图中以逻辑门表明可能发生事故的条件及可能导致后果的逻辑关系。事故树分析就是绘制事故树，进行计算（找出诱发事故重要因素）以及提出控制事故树的一系列分析过程和活动。1二、事故树的绘制分析事故必须确定可能导致危险的因素，然后用专业知识结合实际情况进行逻辑推理，找出这些因素之间的逻辑关系，用绘制事故树规范方法绘制事故树。对于车务原因耽误列车事故，按规范方法绘制成事故树，如图3所示。调车作业事故车务部门责任+

30、.+调车冲突拉鞋、停车不及挤岔子、脱轨溜放车辆冲突未认真确认溜放车速度+未确认状态状态溜放车回溜+作业人员疏忽联控人员未发现大意误认调车人员违章作业调车长未复检值班干部监控不到位未确认调号折返进路不对错扳道岔.业务素质低联控人员未发现.顶蓝灯值班干部监控不到位未认真确认互控不到位+放错道忘记定位.途中扳动道岔未掐单作业值班干部监控不到位+作业人员疏忽联控人员未发现错误显示手信号.未确认道岔责任心不强互控不到位监控人员未到场其它部门责任A2A1B2B3B1C1C2C3C4D1D2D3D4D5E1E2F1X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X2X1X2X12X13X14X11X8T图4

31、-3:调车作业事故事故树符号说明：T顶事件，作为研究对象，这里代表调车作业事故；A1车务部门责任；A2其它部门责任；B1调车冲突；B2拉鞋、停车不及；B3挤岔子、脱轨；C1溜放车辆冲突；C2折返进路不对；C3未确认调号；C4错扳道岔；D1未确认状态；D2溜放车辆回溜；D3顶蓝灯；D4放错道；D5忘记定位；E1未掐单作业；E2未确认道岔；F1途中扳动道岔；X1作业人员疏忽；X2联控人员未发现；X3马虎大意；X4回溜车误认；X5未确认溜放车速度；X6调车人员违章作业；X7调车长未复检；X8值班干部监控不到位；X9业务素质低；X10未认真确认；X11互控不到位；X12作业人员疏忽；X13责任心不强；

32、X14监控人员未到场。三、事故树的分析计算最小割集的计算：事故树分析的目的是判别底事件对顶事件影响的重要程度，即诱发事故发生（顶事件）的众多因素（底事件）中，哪些是重要的，哪些是次要的，以便采取对策。求底事件的重要度有多种方法，这里采用布尔代数法进行分析计算。应用此法首先求出事故树的最小割集，然后进行判别。T=A1+A2（A2作为其它部门责任，如机车、车辆线路、信号故障，施工影响及人员违章等，这里不作为研究对象）即TB1+B2+B3 =C1+X5+X6X7X8+C2+C3+C4=D1+D2+X5+X6X7X8+X2X9+D3X8+D4+D5 =X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2

33、X9+(X10+X11)X8+E1X8+E2X14 = X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(F1+X12)X8+(X13+X11)X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(X1+X2+X12)X8+X13X14+X11X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+X1X8+X2X8+X12X8+X13X14+X11X14事故树展开后可得到13组最小割集，即由车务原因可造成调车作业事故的可能有13种，每一组的最小割集就是引起事故的一种模式：K1=X3K2=X

34、4K3=X5K4=X1X2K5=X2X9K6=X8X10K7=X8X11K8=X1X8K9=X2X8K10=X8X12K11=X13X14K12=X11X14K13=X6X7X8结构重要度分析：一般来说不考虑基本事件发生的难易程度或假设各基本事件发生的概率相等，可以从事故树的结构上分析各基本事件对顶事件的影响程度，单个事件的割集要比多个事件的割集容易发生11。根据事故树最小割集来判别，X3、X4、X5为单因素，其结构重要度最大，X8为双因素，且出现的次数最多，其结构重要度次大，以此类推事故树顶上事件发生的结构重要度顺序为：I3=I4=I5I8I2I1I11=I14I9=I10=I12=I13I

35、6=I7从以上分析可以看出：一是车务原因耽误列车的危险性是很大的。15个最小割集中，任一最小割集Ki中的基本事件全部发生，耽误列车事故就会发生。二是每个事件对事故产生的影响是不同的，从结构重要度分析来看，X3、X4、X5的结构重要度最大且相等，说明对系统的影响最大，其次是X8、X2和X1。三是从具体的问题来看，X3、X4、X5都是马虎大意、未确认溜放车速度和调车人员违章作业；这样的严重两违问题，可见现场作业人员安全意识不强、日常的安全责任教育不到位、存在严重两违问题是导致顶事件的主要原因。X8是干部监控不到位，X1和X2是作业人员疏忽、盲目乱干和其他联控人员未履行联控职责，说明落实各项安全制度

36、，发挥干部监控职责和加强班组内作业人员之间的联控互控也是当务之急。X11是互控不到位，X9是业务素质低，这说明加强日常业务教育，提高职工的技术水平也十分重要。12第三节 阜新车务段行车事故分析 通过采取事故树分析法，发现了耽误列车事故的直接原因，纵观历年来阜新车务段发生的18起行车事故，其它性质事故的发生也存在着类似的共性问题，需要认真进行分析，找出造成行车事故的深层次原因，以便迅速采取措施，防微杜渐。一、安全教育不到位，安全第一思想偏移加强对职工的安全教育是运输生产工作中的一项重要内容，通过安全教育可以有效的提高职工搞好安全生产工作的自觉性，掌握安全生产知识和技能，减少和预防事故的发生。但在

37、实际工作中，这些安全教育往往是走走形式，不起作用。目前的车务段安全教育包括两种，一是集中教育，主要针对新的政策法规、新的安全和作业知识以及对发生的重大、大事故对职工进行教育。一般采取段集中培训或是利用车站、班组学习会的时机进行，但往往在学习类似安全生产法这样的新的政策法规时，干部和职工的热情都不高，干部不愿意讲，职工不愿意听，认为和自己关系不大，这些政策法规的考试也是走走过场，全部过关。二是日常教育。这项教育是贯穿于整个运输生产当中的安全教育，但在实际进行当中的效果也不理想。对待日常上级下发的事故电报，有关人员只是按照要求记名式传达，把自己名字写在电报上就行了。不弄清事故的具体内容，不弄清事故

38、的具体原因，自己当然也就不清楚应该吸取的教训了。7二、安全管理不到位，干部作风不实不细一是要求不严，部分干部奉行好人主义，把个人利益放在首位，尤其是各站干部，认为整天与职工一起工作，查出问题怕伤感情，不敢大胆管理、承担责任，不愿正视问题、动真碰硬，遇到困难绕道走，发生问题往外推，工作中严不起来，落不下去。违章的职工见干部睁一眼、闭一眼，也认为违章也没什么，久而久之，习惯成自然，出现了“职工干惯了，干部看惯了”的现象。 二是检查不严，有的干部不愿意做艰苦细致的工作，不愿意深入一线，靠前指挥，抓安全只落到纸上，停留到安排部署和制定措施上，没有落实到具体工作中，下外站也是蜻蜓点水，走马观花，不深入了

39、解实际作业情况，不认真解决问题，安全生产得不到应有的重视。三是包庇护短。对段和上级查出的问题，有的车站干部不但不进行深入的了解调查，采取措施进行解决，从中吸取教训，引以为戒，相反，却为责任者开脱说情，打掩护、包庇。10三、业务教育不到位，职工技术素质偏低从1999年至2010年，阜新车务段共分配全日制大学本科生8人，大专生11人，中专生15名，新入路的人员除了这些大学毕业生以外，其余均是复员军人。复员军人虽然在作业前都经过一定的岗前培训，但总体文化程度不高，业务水平低，很难适应现在铁路跨越式发展对现场职工技术业务的要求。2003年4月28日发生在小平房站的耽误列车事故，就是因为44141次调车

40、作业，37，41，3道开车。当41压标作业时，值班员误排列1道去牵出线进路，造成44141次关门作业，4道牵出时挤坏12号道岔。由于自身业务不熟练而人为造成的挤岔子事故。四、安全检查不到位，安全隐患未得解决在现场两纪测查当中，部分干部为了自己不被考核扣分而被动的查违章，下现场不是以发现和解决问题为出发点的，而是为了完成自己的量化任务指标去刻意的抓问题。在检查中也是重视一些静态的簿册填写、设备养护上的问题，忽视动态的作业上违章危纪的问题。而且，对查出的问题不认真与违章违纪职工进行交待，不开展思想教育，而是留下测查信息卡就走。不仅没有起到安全警示和教育的目的，还激化了干群矛盾，使职工产生抵触情绪。

41、8五、班组自控不到位，两违问题屡禁不止车务责任行车事故的原因大多是违章作业，现场管理失控和基础管理薄弱是造成事故的主要原因。一是作业前的安全防范措施不实不细。经常性的可以在各站值班员交接班簿“班前安全预想栏”中看到“加强联控，安全生产”、“严守两纪、确保安全”等类似口号式的安全预想内容，值班干部、班组长和值班人员均没有结合当班的运输生产任务、天气、季节特点和安全防范的重点进行提前考虑分析，提前制定防范措施。4二是作业中的联控互控措施没有落实，在个别职工技术业务低、安全意识差、“自控”能力不强的情况下，同班组作业人员之间的相互监督、相互提醒就格外重要。有的车站甚至还存在当班职工不确认调号，臆测行

42、车的严重两违问题，很多事故就是这样的发生了。2004年12月19日发生在新立屯站的调车脱轨事故，就是因为调车长刘俊林违章作业，信号未开放盲目指挥机车溜放，造成车辆脱轨。六、行车人员应急处理能力有待提高由于平时施工较少，又缺乏相关业务的学习，因此当遇有较大施工或是临时停电作业时，车站干部和职工会表现出诸多不适应。有些车站的干部对施工的内容、影响范围和对施工重点掌握不清，施工过程中不能很好的把控关键。有的对施工组织的预想不充分，对施工各环节的卡控措施制定得不具体，甚至对于施工中的一些具体行车办法、影响范围及程序用语不清楚，上岗后不能有效发挥监控作用。这些现象反映出部分车站干部和职工的素质离非正常情

43、况下安全的要求还有很大差距，亟待提高。第五章 铁路车务段行车安全管理对策第一节 明确责任，强化对职工的安全教育很多事故的教训告诉我们，作业违章违纪的背后，是作业人员安全意识淡薄，没有牢固的树立“安全第一”的思想。因此，积极采取措施，强化职工安全意识，加强安全教育显得格外重要。在实际工作中，职工往往容易出现安全意识的“疲劳”，即对安全学习、安全教育等活动不感兴趣，听不进、记不住，安全教育只是走过场，有躲避和逃遁的主观愿望。因此，预防安全意识“疲劳”，既要依靠经常性教育，又要采取一些形象生动、别开生面的新方法。一、开展三级安全教育对新入路、新提职和新改职的人员，要采取讲课、个别谈话、跟班学习相结合

44、的教育方式，从认识安全生产重要性入手，逐步了解新岗位的安全生产情况、必要的安全防范知识、设备的安全使用方法以及容易发生问题的关键作业环节。通过教育，掌握本岗位安全工作的重要性，掌握自身的安全防范知识，牢固树立安全意识。5二、开展日常安全教育利用交接班会、点名会、班组学习会等时机，针对当班具体的运输生产任务、作业特点和天气特点有针对性的开展安全教育。每班作业前，车站值班员和助理值班员、调车长等都要认真分析作业当中的安全注意事项，防患于未然。三、开展事故案例教育以前曾经发生过的事故都是很好的教训，可以采取讨论的形式，每名职工都发表自己对事故发生原因的看法，认真研究每起事故发生的经过，认真分析每起事故发生的原因，举一反三，从中找出本站、本班组、本岗位应该吸取的教训，强化职工的安全责任意识。四、开展安全生产活动通过张贴安全标语、征集安全谚语、提