卫生院公共卫生服务实施方案.doc

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1、2016年XXX卫生院公共卫生服务工作开展参考资料2016年1月1日2016年XXX卫生院基本公共卫生服务项目实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号），加强基本公共卫生服务项目管理，根据卫生部、财政部关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知（妇社发201137号）和卫生部关于印发的通知（卫妇社发201138号）精神，结合我镇实际，制定本实施方案。一、工作目标（一） 建立居民健康档案。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民

2、健康档案。居民健康档案主要信息包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、主要健康问题和其他卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。2016年，城乡居民电子健康档案规范建档率达到85%以上，健康档案动态管理率达到80%以上。（二） 健康教育。针对健康素养基本知识和技能、培养健康生活方式及辖区重点健康问题等内容，以青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长、农民工等人群为重点向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。向辖区居民发放健康教育材料，乡镇卫生院、村卫生室不少于20种；播放健康教育音像材料

3、不少于10种，组织面向公众的健康教育咨询活动不少于12次；举办健康教育讲座，不少于12次，村卫生室不少于6次。（包括中医健康处方4种，讲座4次，咨询活动4次以上）。健康教育活动应有照片、签名册等原始资料备查。2016年，中国公民健康素养66条宣传普及率达到80%，居民健康相关知识知晓率80。（三） 预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗，合格接种率保持在90%以上。同时，组织对适龄儿童开展脊灰减毒活疫苗、麻疹疫苗强化免疫（查漏补种）活动，接种率达到活动方案要求。（四）

4、0-6岁儿童健康管理。为06岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理及健康问题处理。新生儿健康管理至少2次，婴幼儿健康管理1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、口腔保健等健康指导。 2016年，06岁儿童健康档案建档率、新生儿访视率、儿童健康管理率均达到95%以上，儿童系统管理率达到80%以上。（五） 孕产妇健康管理。及早掌握孕情，为孕产妇建立保健手册。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查、实验室检

5、查、宣传告知产前筛查和产前诊断及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。2016年，早孕建册率达到70%，孕妇健康管理率、产后访视率达到95%以上。（六） 老年人健康管理。为辖区65岁及以上老年人每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。2016年，老年人健康管理率达到80%，健康体检表完整率达到90%以上。（七） 高血压和糖尿病患者管理。对高血压、糖尿病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导

6、并做好相关记录。2016年，高血压、糖尿病患者管理率达到50%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到50%以上；高血压病患者管理人群高血压控制率达到40%以上，糖尿病患者管理人群糖尿病控制率达到35%以上。（八） 重性精神疾病患者管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。2016年，重性精神疾病患者管理率达到80%以上，规范管理率达到60%以上。居民心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到80%以上。（九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫

7、生事件风险排查、收集和提供风险信息，做好传染病和突发公共卫生事件的发现、登记、报告，按要求对传染病和突发公共卫生事件进行处理或协助处置。法定传染病及突发公共卫生事件报告率、报告及时率、报告准确率、重点监测传染病个案调查率和突发公共卫生事件调查处理率均达到100%。（十）卫生监督协管。及时发现、报告食品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情等信息，开展职业卫生服务的咨询指导和饮用水卫生安全巡查，协助开展学校卫生服务。食品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情监督协管等信息报告率达到100%。（十一）中医健康管理根据中医健康管理服务规范要求，做好做实0-6岁，65岁以上老年人等重点人群的中医健康管

8、理服务，同时做好公卫人员中医健康服务知识培训，努力提高公卫人员中医健康服务水平。（十一）肺结核病人健康管理切实做好肺结核病人全程督导工作，及时对病人出现的不良反应和停药情况进行干预，做好结核病的防治宣传工作，提高居民的知晓率。二、基本原则（一）坚持政府主导，充分体现公益性和公平性，免费向全镇居民提供国家基本公共卫生服务项目。（二）坚持统筹发展，努力缩小各村和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务逐步均等化。（三）坚持突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，优先在重点人群中实施基本公共卫生服务。（四）坚持合理整合乡村卫生资源，充分发挥现有基层卫生资源作用，以有限的资源取得最

9、大的健康效益。（五）坚持注重质量，提高效率，强化监管，保障居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。三、项目内容包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，0-6岁儿童健康管理，孕产妇健康管理，65岁以上老年人健康管理，高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，重性精神疾病患者管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理，卫生监督协管，中医药健康服务管理、肺结核病人的健康管理等内容。四、服务要求严格执行国家基本公共卫生服务规范（2011年版）及其他服务规范，服务流程与服务要求达到国家规范要求。五、组织领导和人员安排职责分工成立公共卫生服务工作领导小组组长：XXX副组长：XXX成员：XX XX

10、XX 成立公共卫生服务组：主任：XX妇幼专干:XX 儿童保健专干: XX防疫专干: XX 慢性病管理专干: XX健教专干:XX 健康档案管理员:XX（一）、公共卫生服务综合管理工作 负责人:XX 成员 全体公卫组人员 具体职责:1.村医管理包括:村卫生室考核细则的制定,村医培训和考核的组织安排,村卫生室报表的统计,以及村医公共卫生工作的安排.村卫生室医改的管理工作.2. 本院公卫工作管理包括: 公卫日常工作的安排,公卫人员的培训考核、公卫资料收集整理3. 健康档案的建档工作管理。包括协调管理各项目小组及村卫生室的建档工作,档案的编号,汇总等工作.4.健康教育工作管理.包括制作健康教育全年工作计

11、划,协调管理各项目小组及村卫生室的健康教育工作以及对健康教育工作资料进行汇总5.卫生监督协管工作：包括学校卫生、饮用水安全巡查，食品安全信息报告、非法行医和非法采供血，职业卫生咨询指导。6.具体分工：欧玉波负责村医报表的收集整理；唐盛岚负责村卫生室培训会议记录；其他人员负责主管项目的资料收集整理核实，村医经费月度核算。(二)疾病预防控制工作及健康教育工作管理负责人: XXX 具体职责:1.预防接种工作包括:预防基础性工作，常规疫苗、收费疫苗、强化疫苗的接种工作，以及开展疫苗查漏补种工作,和预防接种疑似反应的报告、处理。2.传染病及突发公共卫生事件报告处理:包括疫情清理,报告,学校疫情防控/疫情

12、处理,卫生人员传染病防控知识培训.3.死亡案例收集报告4.结核病人的全程管理.包括病人的发现、转诊、治疗督导。5.健康教育工作管理. 包括:必须开展艾滋病宣传日、结核病防治日、预防接种日、世界肝炎日、世界无烟日、麻风宣传日、冬春季传染病防治宣传、夏秋季传染病防治宣传等传染病防控相关的宣传后的活动。对其他公卫人员制作健康教育资料进行汇总整理.6.疟疾血检工作等其疾控工作7.健康档案工作：主要为根据7岁以上儿童预防接种信息填写公卫预防接种卡和接种信息录入档案系统。参与健康档案其它工作。8.村卫生室预防接种部分培训工作.（三）、慢性病管理工作。负责任人：XX 具体职责:1.老年人管理、高血压病人、糖

13、尿病病人、重性精神疾病病人、其他慢性病病人管理。为他们建立健康档案，进行年度体检，并及时将体检表和随访信息录入系统。2.住院病人、门诊病人、外院住院病人管理。包括体检、资料收集、档案系统录入等。3.住院病人、慢性病人的健康宣教工作（包括个体化健康教育）。卫生宣传日慢性疾病健康教育工作。包括宣传栏、讲座、咨询活动等。4.对村卫生室慢性病工作进行管理.以及村卫生室慢性病管理工作培训.（四）、妇幼保健工作负责人：XX 成员:XX具体职责:1.孕产妇健康管理工作2.0-6岁儿童保健工作3.对村卫生室妇幼工作进行管理。4.对村医开展孕产妇和儿童健康管理知识培训。5.为孕产妇和0-6岁儿童建立健康档案，并

14、及时将随访信息、体检记录，录入档案系统。参与健康档案其它工作6.开展母婴保健知识健康教育工作.（五）、健康档案管理工作负责人：XX 成员 所有公卫组人员具体职责1.制定健康档案建档计划和方案，年终进行工作总结。 2.制定村医健康档案考核方案，分配村级建档任务，对村级建档进行日常督查，考核。 3.负责对村级建档工作的培训，指导村级建立电子档案。 5.负责电子档案的更新和核对工作。 6.负责下村体检和建档工作前的通知、物品准备等各项工作安排。 7.负责本院电子汇总表的更新。 8.负责村卫生室和本院已建档案的检查整理工作。 9.负责档案室的管理，档案的借阅登记工作。 10.每月3日前汇报上月工作完成

15、情况。 11.协助其他公卫服务项目工作。 （六）、卫生监督协管工作 负责人：XX 成员 XXX 具体职责：1. 食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告七、2016年公共卫生工作计划：（一）、居民健康档案管理2016年居民健康档案管理方面工作重点：做好春节期间回乡人群的体检工作，做好重点人群签约化服务工作，同时从3月份开始着重抓好来院就诊病人的建档和资料更新工作。加强健康档案的完整性，逐步实现住院病人、门诊病人、村卫生室就诊病人填写接诊记录单、会诊单、转诊记录单。（二）、慢性病管理、老年人管理、重性精神疾病患者管理工作。1.4月

16、1日前完所有在管慢性疾病患者的随访录入工作。2.慢性病管理人员每季度必须核实一次联系电话3.每季度清理一次慢性病人年度体检。督促村医开展体检工作。4. 4月1日前完成2014年所有资料入档案工作。6.7月1日开始组织下村对老年人、慢性病病人进行免费体检和中医辨识工作，并开展对重点人群免费化验、心电图检查工作。（三）、健康教育工作：2016年度增加健康教育处方6种以上（包括中医健康教育处方）。健康教育活动安排（具体见健康教育工作计划）： 1. 2016年1月27日开展一次“世界防治麻风病日“宣传咨询活动和讲座，出宣传栏一期2. 2016年2月4日开展一次“世界抗癌日“宣传咨询活动和讲座，出宣传栏

17、一期2月5日出一期“公共卫生服务知识宣传栏。3. 2016年3月21日开展一次“春季传染病防控知识“宣传咨询活动和讲座，出宣传栏一期3月24日针对“世界防治结核病日“开展宣传咨询活动和讲座，出宣传栏一期4.2016年4月 全国爱国卫生月 开展讲座、咨询活动、出宣传栏。11日 世界帕金森病日 开展讲座、咨询活动、出宣传栏；4月第四周 针对全国职业病防治法宣传周、母婴保健知识、 春夏季传染病开展讲座、咨询活动、出宣传栏；.4月25日 全国预防接种日开展讲座、咨询活动、出宣传栏；.4月26日 全国疟疾日开展讲座、咨询活动、出宣传栏5.5月15日 全国碘缺乏病宣传日开展讲座、咨询活动、出宣传栏；.5月

18、17日 针对 世界高血压日开展讲座、咨询活动、出宣传栏；.5月20日针对中国母乳喂养日开展讲座、咨询活动、出宣传栏；.5月22日开展一次居民健康素养知识咨询、讲座。出宣传栏一期。.5月20日中国学生营养日 开展一次讲座、咨询活动，出宣传栏一期。.5月30日针对世界无烟日开展一次讲座、咨询活动，出宣传栏一期6.6月份在学校开展 爱眼日、国际禁毒、夏季传染病防治知识宣传。7.7月开展一期母婴保健、世界肝炎日咨询宣传活动、以及开展一期居民健康知识知晓率调查。8.8月的第一周，世界母乳喂养周 宣传讲座咨询活动，出宣传栏一期。9.9月开展一期老年性痴呆病宣传活动，秋冬季传染病防治、狂犬病防治宣传活动。开

19、展一期居民健康知识知晓率调查活动。10.10月1日国际老人节宣传活动，10月8日全国高血压日，10月10日世界精神卫生日宣传。11.2016年11月开展一次冬春季传染病防治和糖尿病防治宣传讲座，出2期黑板报。开展咨询活动1期。12. 2016年12月1日 开展一次“艾滋病日“宣传咨询活动和讲座，出宣传栏一期12月5日 开展一次“残疾人日“宣传咨询活动和讲座，出宣传栏一期， 12月15日开展一次“强化免疫日“宣传咨询活动出宣传栏一期（四）、预防接种工作，传染病及突发公共卫生事件报告处理：1.在完成常规疫苗接种和强化免疫疫苗接种基础上，加强查漏补种工作，努力使接种合格率保持在90%以上。全年计划共

20、进行4次以上查漏补种工作。同时进行2次接种证查验工作。完善预防接种门诊规范化建设；逐步将预防接种信息录入档案系统，同时完成7岁以上儿童公卫预防接种卡的制作。2.加大对住院、门诊、村卫生室就诊传染病人的报告，减少疫情漏报、迟报现象。加大对死亡人口的上报工作。3.加强对肺结核病人的督导（五）妇幼健康管理工作：1.4月1日前完成在管所有孕产妇的电子个案建立和访视信息录入工作2.4月1日前完成所有0-6岁儿童电子个案和随访体检信息的录入工作，以及村级台账的初步建立。3.4月1日开始对门诊或住院0-6岁儿童的健康档案进行实时更新，包括检查单。进行了访视的孕产妇和儿童，访视信息要在5天内录入系统。凡是没建

21、立档案的儿童或孕产妇在访视过程中及时建立档案。4.4月1日开始儿童访视工作要变被动为主动，加大下村访视力度。4.7月份开始开展下村儿童及孕产妇体检工作。6.4月份前将2014年的孕妇档案和8岁以上儿童档案归档。（六）、卫生监督协管工作全年完成每个单位巡查4次以上，4月1日前完成2014年度医疗机构、人员基本情况造册；完成学校基本情况调查摸底、完成全镇营业场所调查、全镇集中式供水、二次供水、10户以上井水调查工作。 （七）、公共卫生服务综合管理工作全年完成公卫人员4次以上培训，召开村卫生室培训会议12次以上。全年组织医务人员培训4次。对公卫人员考核4次，村卫生室考核4次，督导6次。七、绩效考核（

22、一）建立考核制度。按照湖南省基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）、湖南省2011年基本公共卫生服务项目考核标准（附件1、2）要求结合本镇实际组织考核工作。（二）考核结果运用。考核结果与单位年度考核挂钩，同时作为工作人员奖惩及核定绩效工资的依据之一。八、组织管理（一）加强组织领导。按照政府领导、部门配合、分工协作、齐抓共管的原则，明确分工，落实职责，将基本公共卫生服务任务落实到部门、到岗位、到人。成立公共卫生服务工作领导小组:组长:吴明湖副组长:林安军成员;梁博江 粟永武 杨喜 吴春华（二）强化督导检查。定期组织检查督导，促进基本公共卫生服务任务落实。（三）开展技术培训。逐级开展国家基本公共

23、卫生服务规范和专项技术培训，提高基层卫生技术人员综合服务能力和服务水平。4月份开始每月5日为村卫生室列会时间.，赶集日顺延1天.（四）加强经费管理。按照国家相关要求，规范和加强基本公共卫生服务项目资金的管理。 2016年1月1日2016年XXX卫生院基本公共卫生服务实施参考规范(第三版)一、总体要求1.实事求是，不弄虚作假。2.不断改进工作方法，提高工作效率和服务水平。3.逐步完善和规范资料，提高资料质量4.各项服务工作开展坚持“充分告知、百姓知情、自愿、隐私保护”原则。 二、工作任务开展依据1.省市县三级公共卫生服务考核细则2. 省市县三级疾病预防控制工作考核细则3. 省市县三级妇幼工作考核

24、细则4.县卫生监督协管工作考核细则5.2011年版公共卫生服务规范.三、参考学习资料1. 居民健康卡管理办法（试行）（略）2. 重性精神疾病管理治疗工作规范 3. 2011年版0-6岁儿童健康管理服务规范 4. 全国儿童保健工作规范（略）5. 儿童保健服务技术规范与诊疗常规（略）6. 母婴健康素养 7. 孕产妇系统保健管理规范（略） 8. 2011年版传染病及突发公共卫生事件报告处理规范9. 突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（略）10. 国家预防接种工作规范（略）11. 预防接种异常反应处理办法（略）12. 2011年版公共卫生服务规范13. 高血压和糖尿病临床管理14. 中国2型糖尿

25、病防治指南15. 中国高血压防治指南16. 国家基本公共卫生服务项目考核手册.17. 中医药健康管理服务规范18. 公共卫生科建设参考标准一 、健康档案管理专干 职责项目：城乡居民健康档案管理（一）、职责 1.制定健康档案建档计划和方案，年终进行工作总结。 2.制定村医健康档案考核方案，分配村级建档任务，对村级建档进行日常督查，考核。 3.负责对村级建档工作的培训，指导村级建立电子档案。 4.负责住院病人的日常建档工作，和档案更新工作。 5.负责电子档案的更新和核对工作。 6.负责下村体检和建档工作前的通知、物品准备等各项工作安排。 7.负责本院电子汇总表的更新。 8.负责村卫生室和本院已建档

26、案的检查整理工作。 9.负责档案室的管理，档案的借阅登记工作。 10.每月3日前汇报上月工作完成情况。 11.协助其他公卫服务项目工作。（二）、日常工作1.本院健康档案的归档、统计。、孕产妇和儿童档案整理好后，交健康档案专干审核（应填写上交时间）。审核后分别在纸质和电子汇总表中标注已经上交和建档或体检信息。每年4月份前清理一次汇总表，查实档案丢失的儿童和孕妇信息，花名册交妇幼专干和儿保专干，要求在1个月内补齐，无法补齐的要进行电子档案删除。基本信息重复的要合并。、慢性病专干建立的档案和化验单整理好后，交健康档案专干审核（应填写上交时间）。审核后分别在纸质和电子汇总表中标注已经上交和建档或体检信

27、息。基本信息重复的要合并，。、其他资料整理好后，交健康档案专干审核排序，直接投入档案盒。2.村卫生室健康档案的整理、归档整理统计村卫生室上交档案分村存放，必须逐项审核，发现问题要及时反馈给村医。审核时要对照往年档案信息，注意逻辑性。、老年人档案审核后录入电子档案系统，慢性病档案由慢性病专干整理后，审核必须要填写用药情况，同时填写电子档案号，否则交还慢性病专干重新整理。审核后将档案排好顺序，分别在纸质和电子汇总表中标注已经上交和建档或体检信息。、3个月清理一次汇总表，查实未建档和年度体检信息，花名册交慢性病专干（交村医完成）。重复的要合并。3.档案系统的日常管理更新。发现重复档案随时合并。4.住

28、院病历的管理及住院病人档案信息的补充更新.每月10日前对上月住院病历进行整理归档。并逐个查询档案信息，尽量将血型和住院信息情况补录到系统中。5.档案的日常管理做好档案是卫生，及档案借阅登记工作。做好村医培训指导工作。做好门诊化验单的录入工作，并进行投档。6.清理遗留问题档案。对2014年未入档的档案进行排序，整理，审核后分别在纸质和电子汇总表中标注已经上交和建档或体检信息。并投档。及时清理丢失档案，合并重复档案。每6个月清理一次死亡人口，并进行结案处理。 （三）、工作注意事项：1.居民各类档案3个月进行一次投档工作。2.无2016年度体检表的化验单暂时统一存放在一起（有编号的要填好编号），每年

29、7月1日开始清理。10月1日再清理一次.有体检表的当时就要录入系统，并填好编号。3.档案审核投档要求：、每份档案必须填写电子档案号。必须注意前后体检表的逻辑性，是否有空项，是否为新表，老年人必须有行为能力测量表和中医辨识表。投档时基本信息中未填生活环境的要补填。同一人的档案封面在前，体检表最新的在前。同年的资料夹在当年的体检表中.、档案录入时要和对系统，逻辑性重点注意视力，身高，牙齿等。当年重复体检表要删除一份。投档时档案封面涂改严重的要及时更换。、老年人档案必须体检表、化验单、行为表、中医表、不同意化验记录单。齐全后再整理，录入系统，同时注意更新血型等基本信息。（三）、月度工作： 1.督导村

30、医生建档，提高建档率和合格率，对村医每月规定任务完成情况进行记录。 2. 对村医生上交的健康档案整理： （四）、不定期组织下村体检和建档工作A.负责对活动的通知，材料准备。B.完成活动后对档案进行清理。 （五）、其他任务及要求：1.公卫会议组织2.完善健康档案内容，先在村医中开展“接诊记录”“会诊记录”“双向转诊”的试点，完善流程、建立相关制度。争取在2014年内实行本院内三项记录的规范填写。3.对所有建档档案，填写信息卡（使用打印版）。4.培训村医实现部分村级电子档案的录入。5.整理档案过程中,新发现慢性病人应在完成整理后将名单交慢性病管理专干，同时在整理档案过程中必须标注相应颜色或盖慢性病

31、专用章. 6.每10天对住院登记本的缺项进行补登一次。 （六）工作目标2016年，城乡居民电子健康档案规范建档率达到85%以上，健康档案动态管理率达到70%以上。健康体检表完整率达到90%以上。2014年所有档案资料在5月1日前全部归档. （七）考核细则： 1.月度考核： 2.半年考核 3.年终考核 （八）工作规范(略)二、慢性病管理专干 职责项目：老年人管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、其他慢性非传染性疾病管理。 （一）、职责1、建立镇村慢性病管理防治网络。建立乡村两级高血压病人筛查制度。2、负责对辖区高血压、糖尿病等慢性病人群和重性精神疾病患者进行筛查

32、登记管理，并定期随访。3、制定年度慢性病管理各项工作计划和工作总结。4、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。5.建立住院病人、慢性病人、老年人的健康档案，对所有就诊病人的档案进行更新.6.制定村医慢性病管理考核细则，对村医进行慢性病管理知识培训，开展督导考核村医工作。7. 每月总结一次工作 在统一安排下，协助其他公卫服务项目工作。8.对住院病人、慢性病人、老年人进行健康教育，做好个体化健康教育记录。（二）、日常工作 1.开展就诊病人的管理，做好就诊病人的档案更新工作。(住院、门诊病人的建档和体检)2016年就诊病人健康管理工作规范（第三版）为提高居民建档率和提高居民健康档案利用率,使

33、国家基本公共卫生服务工作落实到实处,从而使老百姓真正得到实惠,根据要求,特制定本规范:一、 本院住院病人健康管理（慢性病管理专干）（1）、工作目标：所有住院65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人体检率100%，未建立过档案的病人体检率100%，建档率100%。体检率= 体检人数/应健康体检对象。健康宣教率100%，慢性病人随访率100%，慢性病人管理率100%，检查单复印率100%，接诊记录单打印率100%，。（2）、体检 及建档工作流程：A、 抄录前一天入院病人名单 到住院病人建档情况记录上。B、 通过健康档案系统查询，是否建档、今年是否体检过。来确定体检对象。、没有建档的病人：对病人发

34、放建档体检通知，要求病人到公卫体检处建档或在病房建档（重点是体重、身高、血压、视力）。第一次建档的要填基本信息和体检表,体检时要填体检表（要填住院项目）。、65岁以上老年人、慢性病人每年都必须进行一次体检，要求病人到公卫体检处建档或在病房建档（重点是体重、身高、血压、视力）。第一次建档的要填基本信息和体检表,体检时要填体检表（要填住院项目）。第二次体检只填体检表。C、 所有病人都要开展健康宣教，并对部分病人个体化健康教育工作进行登记。D、 填写档案表和体检表，老年人还要填行为能力测试表，所有病人都要填写“ 住院治疗情况”和“主要用药情况”。E、 出院后复印好病人心电图单，并将各辅助科室提供的检

35、查单放到相应档案。并将体检表上的检查项填好。F、 所有病人检查结果和住院史都要填到电子档案体检表中,要求完整.此次有体检表的病人填录的新电子档案体检表中;G、 非重点人群，此次住院没有体检的，化验单直接填好电子档案号后，统一交健康档案专干（1个月一次，要用纸张注明未录入系统和原因。），.H、 临床医生在病人入院后5天内填好接诊记录单，交慢性病管理员。超过5天的为迟报。慢性病管理员要督促临床人员进行填写。I、 所有档案建立后必须1个月上交一次。（3）高血压、糖尿病病人管理要求; A、根据抄录的住院病人建档情况记录的名单，对慢性病人进行核对。B、已经纳入管理的病人进行体检、宣教、随访工作，填写随访

36、表，随访表5天内填入慢性病管理系统和慢性病管理汇总表。C、未纳入管理的病人要建立档案、体检、宣教、随访工作，填写随访表，体检表、随访表、5天内录入系统D、所有随访表填写电子档案编号。（4）、公卫人员绩效考核项目：体检率、建档率、档案内容完整率、健康宣教情况，心电图复印率、慢性病人随访率100%。（5）、临床人员绩效考核项目：住院病人接诊记录单填写率，及时率。（6）、辅助科室人员绩效考核项目：住院病人检查单复印率，及时率。二、 门诊病人健康管理（健康档案专干和慢性病管理专干）（1）、工作目标：门诊病人化验单复印率90%以上，B超，x线报告单复印率90%，心电图复印20%以上。接诊记录单填写率10

37、0%（开通医院管理系统后）。（2）、工作要求：A、各辅助科室复印或打印门诊检查单每天交慢性病管理人员一次。B、门诊医生填写接诊记录单后每天交慢性病管理人员一次。C、村卫生室填写接诊记录单每月5日前交慢性病管理员。（3）、工作流程:、慢性病管理员收到各种检查单或接诊记录单后。将同一病人的资料归放在一起，再通过健康档案系统中查询 是否建档。相关情况处理：A、 已经建立过档案的：将电子档案编号填到接诊记录表和化验单上。当年有体检表的，将相关信息录入到电子档案系统。慢性病人由慢性病专干整理，其他交健康档案专干。B、 没有建立过档案的7岁以上儿童及成人，化验单等统一交健康档案专干存放。C、 没有建立过档

38、案的7岁以下儿童资料交儿保专干将资料存放到个人资料中.D、 资料每月5日上交一次。（4）、高血压管理要求; A、门诊实行35岁以上人群首诊测血压制度，门诊医师或慢性病管理专干或其他医务人员对病人测量血压后要登记到高血压筛查表中。尽量留下病人联系方式。 B、要求血压高的人群必须经过不同日连续三次测量血压，同时高血压筛查表中要记录三次。C、发现血压高的病人，要求来院或在村卫生室测量3次。当天下班前通知村医病人名单，要求村医5天内做好筛查工作，并及时进行反馈。对长时间没有没有进行反馈的病人,开展上门服务.D.每天核对门诊日志发现的血压高的病人或慢性病人，即通知村医落实，要求村医及时反馈。E、每月30

39、日前清查一次高血压筛查表。（4）、公卫人员绩效考核项目：体检率、建档率、档案内容完整率、健康宣教情况，心电图复印率。（5）、临床人员绩效考核项目：住院病人接诊记录单填写率，及时率。（6）、辅助科室人员绩效考核项目：住院病人检查单复印率，及时率。二、外院病人健康管理（1）要求：每月30日前核对一次外院住院记录。查询本镇的高血压、糖尿病、肿瘤、肺心病、冠心病、脑血管意外病人、精神病病人的住院情况。（2）、对照原有慢性病人花名册，将没有的病人分村填到花名册上，同时通知村医进行随访和资料收集。（精神病病人要填写专项表格）。2.加大下村力度,争取完成所有常住慢性病人对面随访一次和体检一次.方式: 第一步

40、:先预约时间到村上体检,每村3-6天. 第二步:没有随访的病人,必须上门随访,体检 第三步:还没有随访的,要村医通知病人到卫生院体检.第四步:再没有体检的,电话随访和村医随访.3.每季度对慢性病人进行电话随访1次,全年村医进行面坊4次以上.。4.发现外出或失访慢性疾病病人和精神疾病病人必须用专用登记表登记.5.精神疾病患者要在卫生系统和精神疾病系统录入随访信息.6. 每天核对系统待办事项，及时通知村医或下村完成相关任务。（三）、月度工作：1.每月10日前将本院新发现慢性病人通知村医管理。2.每月5日前收集村医报告的新增慢性病人和随访记录以及慢性病人、老年人体检表。要求村医对新增病人建立档案纳入

41、管理.并将健康档案和随访表编号后录入系统。3.督导村医开展慢性病管理和高血压筛查记录工作。每季度并对村医随访情况进行一次电话抽查4.每月核对一次四医院住院病人信息。发现新增精神疾病病人后通知村医收集资料，纳入管理。5.每月核对一次上级医院住院病人信息，收集新增慢性病人住院信息，并通知村医开展资料收集和建档工作。6.每月5日上交一次档案及化验单。（四）、不定期任务不定期开展慢性病人下村体检工作。开展慢性病健康教育工作包括宣传栏4期、讲座4期、咨询活动4期。其中中医药宣传的要有宣传栏1期、讲座1期、咨询活动1期.（五）、任务要求1.高血压糖尿病人管理 已经建资料病人工作要求a 要求村医在6月份前完

42、成所有高血压和糖尿病人的联系电话收集工作，慢性病专干将电话号码填入个人资料中和慢性病花名册中。b每季度清理一次未建档病人名单整理出来，要求村医生开展建档。c9月份前完成对现有联系方式的高血压和糖尿病人进行三次电话随访。争取大部分的病人进行面坊一次,村医100%面对面随访4次。d病情稳定的患者全年督导村医随访4次，病情未稳定的要增加随访次数，并登记。.全年新增发现高血压病人、糖尿病病人的管理流程。A.住院和门诊发现病人：立即开展体检，筛查工作。回家的病人通知村医进行筛查体检工作。B 下村体检发现慢性病人: 健康档案管理专干提供名单后，确定的可以纳入管理。不能确定的要求村医再次核查。 所有病人档案

43、、随访资料要填子档案号“高血压或糖尿病专用章“。2.重性精神病病人。 已建资料的病人。A 2016年4月1日前对现有病人再进行一次核查，补齐各种资料、健康档案、核对更新系统信息。B病情稳定的患者全年督导村医随访4次，病情未稳定的要增加随访次数，并登记。C所有病人档案、随访资料要填档电子档案号 “精神疾病专用章“。病人的发现：新病人必须补齐各种资料，建立健康档案，录入精神疾病管理系统和健康档案系统。同时要求村医纳入管理。 利用外院住院信息,提高精神疾病患者发现率.3.加大对其他慢性病人的发现、建档、登记管理工作。（六）工作目标1.对高血压、糖尿病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血

44、压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。高血压、糖尿病患者规范管理率达到50%以上；高血压病患者管理人群高血压控制率达到40%以上，糖尿病患者管理人群糖尿病控制率达到35%以上。2. 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。重性精神疾病患者管理率达到70%以上，规范管理率达到55%以上。居民心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到80%以上。3.在管病人电子个案建立率100%,随访记录录入率100%.失访登记率100%

45、.（七）考核细则： 1.月度考核： 2.半年考核 3.年终考核三、健康教育专干： 职责项目：健康教育 （一）、职责1、定期开展健康教育宣传，负责定期更换卫生院、卫生室健康教育宣传栏。2、负责开展健康教育干预状况调查评估。3、负责组织开展多种形式的健康教育，广泛宣传卫生知识，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。4、制定年度健康教育计划，设计健康教育内容。负责村级考核细则制定，村医日常督导、考核评价。5、负责收集、制作、整理、分析公共卫生办公室及村卫生室各种宣传资料、影像、图片。制作健康教育工作台帐。6. 负责辖区的爱国卫生工作。7、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料并登记。8. 每月3日前汇报上月工作完成情况。9.协助日常预防接种工作，以及在统一安排下，协助其他公卫服务项目工作。（二）、周工作每5天对门诊输液病人开展一次视频宣教活动，要求对播放时间、内容等进行专门记录。（每月要求出妇幼健康教育和其他方面宣传栏各一期）、（三）季度工作 1. 对村医健教工作进行督导，要求村医全年出黑板报6期以上，开展宣教活动6次以上，并做好记录。对村医的黑板报资料收集,并照相留底,。 2.核实全乡标语，对各村新标语照相留底。3.每季度整理一次健康教育资料