慢阻肺管理与SOAP病历课件.ppt

《慢阻肺管理与SOAP病历课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢阻肺管理与SOAP病历课件.ppt（36页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、慢阻肺管理与,SOAP,诊疗技能,慢病管理,?,?,关注个体或群体,连续性,的健康与生活质量。,对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定,期检测，连续监测，评估与综合干预管理,的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛,查，慢病风险预测，预警与综合干预，以,及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评,估等。,?,?,?,?,?,人群识别,循证医学的指导,慢病管理,医疗服务提供者的协调运作,病人自我管理教育,过程与结构的预测和管理,?,?,定期的报告和反馈,以临床和非临床相结合的干预方式,慢病管理,?,管理体系与构架,-,医疗服务提供方的协调,运作,信息共享,-,连续医疗档案的建立、共享和,挖掘,适合个体的管理

2、策略,-,基于循证并满足个,体需要,管理团队与能力提高,-,服务能力提升,?,?,?,慢病管理,?,?,管理团队的构建，管理策略的设计,如果不从体系的角度思考问题，任何努力，,可能有微观层面的进步，但在宏观层面上，,通常都会是失败的。,慢阻肺管理,?,发现患者,1.,被动等待,2.,主动出击,临床处理流程,?,识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外,污染、职业暴露。,?,管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治,疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理,技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动；,运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗；,内镜介入和外科手术。,管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物,治疗；呼吸支持

3、；出院与随访；预防急性,加重。,?,患者管理计划,?,主要指：,?,?,?,?,安排患者复诊的时间序列与形式；,复诊流程优化；,患者教育的频次、形式和内容等；,内部分工与协作实施。,数据整合与反馈,?,?,?,列表,绘图,不良事件分析,管理困境,?,?,在困境中前行。,综合疾病管理并未提高生活质量、减,少急性加重发生或住院率。,对于,COPD,患者进行疾病管理项目，需,像其他医学干预治疗一样进行严格的,测试。,?,慢阻肺患病率高，诊断率低，死,亡率高,患病率,国家卫生和计划生育委员会发布的,中国居民营养与慢性病状况报,(2015),上人群中，慢阻肺的患病率高达,显示，在我国,40,岁及以,9.

4、9%,1,。,诊断率,每年死亡人数,万人,慢阻肺管理的理论基础：,GOLD,?,?,?,2001,年,第一部,GOLD,发布；,2006,年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；,2011,年,治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意,降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、,急性加重、合并症；,2013,年,细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合,并症；,2015,年,增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢,阻肺重叠综合征；,2017,年,定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估,重视咳嗽症状和急性加重。,?,?,?,慢阻肺全程管理目标,急性加重期：,最小化本次

5、急性加重的影响；,预防再次急性加重的发生。,?,稳定期：,减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改,善健康状况；,降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急,性加重及减少病死率。,慢阻肺的评估,?,?,?,早期诊断依据：,CT,和肺功能,管理方法：肺功能、症状评分,峰速仪、心肺功能测试、,6,分钟步行实,验,指脉氧监测,?,管理展望,?,建立患者,-,家庭,-,医护慢阻肺管理网络,平台,?,?,建立患者,QQ,群，微信公共平台,远程慢阻肺医疗管理及健康教育,SOAP,病历,?,是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，,事实上这也是美国绝大多数药师采用的一,种格式，也称为,SOAP,药历。,

6、S,O,A,P,准,则,(,S,u,b,j,e,c,t,i,v,e,-,O,b,j,e,c,t,i,v,e,-,Assessment-Plan),在,ICPC,国际社区医疗分,类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。,ICPC,（基层医疗国际分类）,?,?,SOAP,病历内涵,?,S(Subjective),：即主观性资料，包括患者的主诉、,病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药,史等；,O(Objective),：即客观性资料，包括患者的生命,体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、,血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；,A(Assessment),：即临床诊断以及对药物治疗过程,的分

7、析与评价；,P(Plan),：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、,给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及,用药指导的相关建议。,?,?,?,慢阻肺,SOAP,病历范例,?,?,一般项目,档案号：,身份证号：,建档日期：,建,档,医,生,：,姓,名,：,性,别,：,出生日期：,年,月,日,出生地：,民族：,职,业,：,教,育,程,度,：,婚姻状况：,付费类型：,家庭现住址：,家,庭,电,话,：,本,人,联,系,电,话,：,可提供照顾者姓名及联系电话：,慢阻肺,SOAP,病历范例（,S,）,?,?,?,72,岁男性患者,主诉：慢性咳嗽，咳痰,20,年，加重并呼吸困难,3,天。,病史：患者于入

8、院前,20,年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少,量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明,显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗，,症状时有反复。前后住院治疗,3,次。于入院前,3,天劳累后出,现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色,脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。,吸烟,40,年，,1520,支,/,天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不,喜运动。,父亲,65,岁时死于卒中；母亲,70,岁时死于肺部感,染；妻女体健。,?,慢阻肺,SOAP,病历范例（,O,）,?,?,查体、辅助检查：,T 36.4,，,P 106,次,/,分，,R26,次,/,分,BP 130/

9、80 mmHg,，,W,70kg,。,神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒,张，无颈抵抗；呼吸,26,次,/,分，节律规整，双肺呼吸音粗，,可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率,106,次,/,分，心律齐，各瓣,膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异,常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（,-,）。,血常规,12.2X10,9,N 80%,，肝功能正常，肌酐（,Scr,）,76,mol/L；,肺功能吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC=0.65,，,FEV1,占预,计值,62%,?,?,?,GOLD2017,关于慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一种常见的可预防和可,

10、治疗的疾病,特点是持续的,呼吸道症状和气流受限,通,常是由于接触了大量的有,害颗粒或气体引起,气道和,/,或肺泡异常,。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,2017,1.,GOLD 2017,诊断标准,?,暴露于危险因素：吸烟史和（或）环境职,业污染及生物燃料接触史。,?,?,?,?,呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。,吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC,70%,。,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。,胸部,X,线检查有助于确定肺过度充气的程度,及与其他肺部疾病鉴别。,除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。,?,慢阻肺,SOAP,病历范例（,A,）,?,?,诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,评价：对照定义与诊断标准，

11、该患者有吸,烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入,支气管舒张剂后,FEV1/FVC,70%,。慢性阻塞,性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是,否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能,不全等并发症需行相关检查进一步明确。,慢阻肺,SOAP,病历范例（,P,）,?,?,诊断计划：,1.,是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不,全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、,腹部,B,超检查等进一步明确；,2.,是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查；,?,?,?,3.,是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查；,4.,是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验,肝肾功等；,慢阻肺,SOAP,病历范例（,P,）

12、,?,治疗计划：,1.,控制职业性和环境污染。,2.,药物治疗，包括,2,受体激动剂、抗胆碱药、,茶碱、激素、磷酸二酯酶,-4,抑制剂白三烯,受体抑制剂等。,3.,祛痰剂。,4.,抗生素。,5.,呼吸支持。,6.,氧疗。,7.,健康教育。,?,具体选择应进行评估。,综合评估,?,应综合症状评估、肺功能分级和急性加重,的风险。,?,?,目的是改善慢阻肺的疾病管理。,目前临床上采用,mMRC,分级或,CAT,评分作为症,状评估方法，,mMRC,分级,2,级或,CAT,评分,10,分表明症状较重。,通常没有必要同时使用,2,种评估方法。,慢阻肺的综合评估,?,应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风

13、险,组别,特征风险,症状,肺功能分级（级）,急,性加重（次,/,年）,呼,吸困难分级（,C,AT,评分,（分）,A,组,B,组,C,组,D,组,低,低,高,高,少,多,少,多,2,2,2,2,2,2,2,2,10,10,10,10,气流受限严重程度的肺功能分级,?,FEV1,占预计值,%,气流受限程度,FEV1,占预计值,%,肺功能分级,级,级,级,级,轻度,中度,重度,极重度,80%,50%,79%,30%,50%,30%,慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐,方案,?,组别,首选方案,次选方案,替代方案,LAMA,或,LABA,或,SAMA,和,SABA,茶碱,A,组,SAMA,（需要时）或,SA

14、BA,（需,时）,B,组,C,组,LAMA,或,LABA,ICS,LABA,或,LAMA,LAMA,和,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和（或）,SAMA,茶碱,PDE-4,抑制剂,SABA,和（或）,SAMA,茶碱,D,组,ICS,LABA,或,LAMA,ICS,和,LAMA,或,ICS,LABA,和,羧甲司坦,SABA,和（或）,SAMA,LAMA,或,ICS,LABA,和,PDE-4,茶碱,抑制剂,或,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE-4,抑制剂,抗菌药物治疗的指征,?,呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰,是,3,个必要症状；,?,?,脓性痰在内的,2,个必要症状

15、；,需要有创或无创机械通气治疗。,住院治疗,?,?,?,?,住院治疗的指征：,症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；,重度慢阻肺；,出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外,周水肿）,；,?,有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失,常）；,初始治疗方案失败；,?,?,?,?,高龄；,诊断不明确；,院外治疗无效或条件欠佳。,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持,精神治疗,教,育,?,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除,?,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,?,全身性运动：步行、趴楼、踏车,?,呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,?,体重指数下降是影响,COPD,死亡率

16、的一个独立,的危险因素,?,少食多餐,，,增加热卡，要求达到理想体重,?,同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,教育与管理,?,通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识,及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施，,减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。,?,主要内容包括：,教育与督促患者戒烟；,使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；,掌握一般和某些特殊的管理方法；,学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼,等；,了解赴医院就诊的时机；,社区医生定期随访管理。,慢性阻塞性肺病的预防保健,?,?,增,提,加,倡,机,家,体,庭,的,氧,营,养,疗,状,况,?,?,尽,防,量,范,有,上,痰,呼,咳,吸,出,道,感,染,?,?,保,戒,持,烟,良,好,的,心,情,?,?,生,呼,活,吸,规,锻,律,炼,劳,逸,有,度,?,?,耐,坚,寒,持,锻,运,炼,动,Thank you!,