手术操作分类ICD-9-CM-3总论及各章节课件.pptx
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1、,手术操作分类ICD-9-CM-3,主要内容,手术操作分类概述ICD-9-CM-3基础知识 ICD-9-CM-3各章内容主要手术操作选择,手术操作分类概述,手术操作分类是病案(卫生信息)管理人员所需知识和 技能的重要组成部分。手术分类可用于:1、医疗付款2、医院管理3、医、教、研的资料检索4、手术分级管理5、临床路径,手术操作分类概述手术操作分类的定义1、手术分类:对手术室进行的、采用麻醉 方式和利用手术刀的外科操作进行分类。2、操作分类:通常是指对内科诊断性、治 疗性操作的分类,如各种内窥镜的检查。3、手术操作分类:指对传统的手术和非手 术性操作的分类。,手术操作分类概述手术操作分类的定义4
2、、狭义的手术分类:仍是对传统手术名称 定义的分类。5、广义手术操作分类:是对“手术”和“操作”的分类。是对患者直接施行的诊断 性及治疗性操作,包括传统意义的外科手 术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实 验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。,手术操作分类概述,1966至今,1874,1869,美国医学会,皇家医师学院手术名称列表,美国手术名称正式编制出版,当前操作术语CPT,手术操作分类的发展:,手术操作分类概述,美国国际级别分类临床修订本第三卷(ICD-9-CM-3),手术操作分类概述,北 京 协 和 医 院,按 解 剖 部 位 和 手 术,方 式 分 类,疾病、病理情况,和手术,操作名称,
3、北 京 协 和 医 院,指 导 医 师 填 写 疾 病 诊,断 和 手 术 操 作 名 称,疾病和 手术标准,名称,美 国 医 学 会,作 为 医 师 书 写 及 病 案,编 目 依 据,疾病分类,和手术分类,名称,北 京 协 和 医 院,经 卫 生 部 推 荐,人 民 卫 生 出 版 社,1921,1927,1935,1980,手术操作,编目,手术操作分类在中国的发展:,1950,手 术,分,类 资 料,手术操作分类概述1989年卫生部决定采用:美国国际疾病分类临床修订本第三卷(ICD-9-CM-3)是我国统一使用的手术操作分类编码 目前我国使用的最新版本是2011版,手术操作分类ICD-9
4、-CM-3,一、ICD-9-CM-3的结构:分为:1、类目表(十八章)2、索引是基于世界卫生组织国际疾 病分类第9次修订本的基础 上编制的,是临床修订本。,手术操作分类ICD-9-CM-3,(一)类目表的结构1、除第1章、第5章、第18章外,其他各章按解剖系统分类。2、四位类目表按编码的大小顺序排列,手术操作分类ICD-9-CM-3,(p401),(二)索引的排列1、排列方法在索引中,主导词用黑体表示。主导词:也就是主题词,是各类手术操作的最重要表达词语,(1)先按主导词的汉语拼音顺序排列先按主导词首字的拼音排列;(英文顺序位置排列)如果首字拼音完全相同,则比较第二个字的拼音,以此类推。如果同
5、音,则按四声的先后排。如果同音同调,按汉字笔画多少排,少的在前。如果同意同调同笔画,则随意选择先后排列。,手术操作分类ICD-9-CM-3,例如鼻甲切除术 电凝术淋巴管造影术 去脏术,手术操作分类ICD-9-CM-3(2)主导词下先按“一级”修饰词的汉语拼音 排:一级修饰词是指主导词下仅有一个“”的 名词术语。(P728)例如:扫描CAT(几十家轴向X线断层摄影术)CAT-见扫描,CAT,手术操作分类ICD-9-CM-3,(3)一级下属的次级及更细次级的排列顺序 只能在同一级范围内进行。,例如:扫描,(p728),CAT(几十家轴向X线断层摄影术)伴技术机辅助手术腹骨 矿物质,手术操作分类IC
6、D-9-CM-3,2、索引编排的其他特点(1)以人名命名的手术名称有交叉索引,其编码放 在英文条目下。,(p402),如:阿贝手术Abbe手术,(p401),以人名命名的手术均放在字母顺序索引的最前 面。索引按汉语拼音英文字母顺序排列,每页书眉 标有汉语拼音及其包含的汉字,指引读者查找索 引,手术操作分类ICD-9-CM-3,二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语1、类目、亚目、细目(p42)类目:指两位数编码。如07其他内分泌腺手术亚目:指三位数编码。如07.0肾上腺去的探查手术细目:指四位数编码。如07.00肾上腺去的探查术NOS 2、另编在类目表中经常可以见到“另编任何同时进行的手
7、术或操 作”又称也要编码。含义:如果确定做了某一手术或操作,那就应该再编一个 或多个手术操作码。,手术操作分类ICD-9-CM-3,另编码的作用:提示出现或伴随的其他手术或操作,这些同时伴随 的手术步骤不能相互包括和省略,要求编码并给出 编码的范围。所以核查类目表时要特别注意”另 编码”的注释,提醒编码员不要漏掉附加编码。,手术操作分类ICD-9-CM-3,另编码出现在下列两种情况:指示对某一同一时间内完成的操作的各个组成部分要进行 编码例如:肠切除术另编码:非端对端吻合术45.9、肠造口术46.1对使用特殊附属操作或设备进行编码例如:36.1搭桥吻合术,为心脏血管再形成术 另编码:心肺搭桥(
8、39.61体外循环术),手术操作分类ICD-9-CM-3,3、省略编码在工具书中会遇到省略编码的提示,其意义是当 某一手术只是手术中的一个先行步骤时,不必编 码。例:剖腹探查术为行阑尾手术 剖腹探查术(不必编码),手术操作分类ICD-9-CM-34、NOS和NEC与疾病分类中的含义相同:NOS:其他方面未特指NEC:不可归类在他处者NOS和NEC在类目表中均有出现 NEC在索引也使用NOS在类目中使用,索引中少见,手术操作分类ICD-9-CM-3,例1:类目表(p43)07.00 肾上腺区探查术NOS 00操作和介入NEC实际应用:,(p409),例2:索引鼻中隔成形术NEC 21.88动脉瘤
9、缝合术NEC 39.52,(P483),手术操作分类ICD-9-CM-35、“和”的含义“和”的含义应当理解为“或”。例如:00.8膝关节和髋关节的其他操作,应理解为 膝的其他操作或髋的其他操作。,手术操作分类ICD-9-CM-3,手术操作分类ICD-9-CM-3,三、编码的方法(一)编码的步骤1、确定主导词2、通过索引查找编码3、在类目表中核对编码,手术操作分类ICD-9-CM-31、确定主导词ICD-9-CM-3中,主导词通常指所进行操作 的类型,并不涉及相关的解剖部位。主导词有三种形式:a.基本手术方式的类型 b.手术部位结合基本术式 c.英文专有名词,手术操作分类ICD-9-CM-31
10、、确定主导词(1)一般以手术方式或操作方式为主导词,它们通常位于操作术语的尾部。例如:食管胃吻合术胸脓肿抽吸术 结肠活组织检查 动脉结扎术,手术操作分类ICD-9-CM-3(2)切开术、切除术、造影术、成形术、缝 合术、镜检查等常常可以按全名称直 接查找。解剖部位+术式 例如:胃切除术膀胱镜检查肾 成形术,手术操作分类ICD-9-CM-3,(3)以人名命名的手术可以直接查人名,也 可以查手术的方式,部分还可以直接以”手 术”为主导词查找。例如:Davis手术(插管输尿管切开术)56.2,输尿管切开术 手术,Davis,56.256.2,上述三种方法所查找的结果都相同,但并不是每个操作都 可以这
11、样查。由于ICD-9-CM-3交叉索引不如ICD-9索引做 得广泛,因此当某种方法查不到时,需要采用其他方法。,手术操作分类ICD-9-CM-3,常见主导词的转换切开术可以用“切开”作主导词的手术包括:引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓 肿去除术、血肿去除术等。修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正 术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植 术等术式是互联互通的,可以转换查找。,P830),例如:眼睑内翻矫正术08.49转换查找“修补术”(p572分流术、旁路术、吻合术等可以互为交叉索引。,手术操作分类ICD-9-CM-32、通过索
12、引查找编码,手术操作分类ICD-9-CM-3,3、在类目表中核对编码,手术操作分类ICD-9-CM-33、在类目表中核对编码这一过程要注意章、节、类目、亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它可能提示手术操作编码需要改变。例如:产科的直肠修补术,如果在查找时 没有注意到产科的修饰词,得到的编码为 48.79(p848),核对(p200)可获得提示,其不包括的 注释指出产科的直肠修补术编码应为75.62,手术操作分类ICD-9-CM-3,(二)手术操作名称与编码的关系手术操作名称的各个组成成分都有可能影响到编码,因此 完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键性的作用。构成手术名称的主要成
13、分:(范围)部位+术式+入路+疾病性质 例如:阑尾切除术(范围)部位+术式肛门瘘关闭术(范围)部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术,经额(范围)部位+术式+入路+疾病性质 针刺术式此外,手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也会影响编码,手术操作分类ICD-9-CM-3从上述例子可见:部位和术式是手术操作名称核心、轴心,这两个成分是基本成分。但并非每一个手术名称都必须包括所有成 分。“针刺”、“灸”都是一种操作方式,但 可以独立存在,仍有编码。,手术操作分类ICD-9-CM-3,1、解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成分它是必须指出的,否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位 的情况显
14、有发生。例1:切骨术的编码 77.30(p525骨切开术)不同部位的切骨术有不同的细目编码,此例尚可 对不明确部位进行笼统编码。针刺疗法的编码99.92(P898),部位不影响编码。穿刺术(P468),如果不明确部位就不能编码。,手术操作分类ICD-9-CM-3例2:肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称,因为没 有指出切除的范围。在手术分类中,如果不指出手术范围,而 且也无法假定其切除的情况,就按病损切 除术处理。本例肺癌切除术就按肺的局部损害进行编 码,这种情况多数是不符合实际操作的,但也不能假定为全肺的切除术。,手术操作分类ICD-9-CM-3在手术分类中,相同器官左右部位的编码 相同。
15、当指出的部位过于详细,索引中没有列出 这个具体部位时,可采用类似疾病分类的 放大法进行处理。如:食指第一指节可按其他手指分类。,手术操作分类ICD-9-CM-32、手术术式对编码的影响手术术式也是手术名称的核心成份,它比 部位还要重要,没有术式就根本无法分类,术式也是医师忘不了书写的成份,但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成 份。,手术操作分类ICD-9-CM-3,例1:直肠癌根治术对于直肠癌根治术,不同的手术方式编码不同:例如Dixon(直肠前切除术伴接触直肠吻合术)48.63查:切除术(部分)直肠 前的Miles(经腹部会阴联合直肠癌切除术)48.5查:Miles手术(直肠切除术),手
16、术操作分类ICD-9-CM-3例2:眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式,它不 仅有缝合,还有修补。发生在眼睑的修补 术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术,要区分睑缘、板层或是 全层。此外除了上述情况,还需要指出疾 病性质,如睑下垂、睑损伤等,否则无法 分类。,手术操作分类ICD-9-CM-3,3、手术入路对编码的影响通常手术的入路并不需要指出,但少数情况下需 要给予说明,手术入路对编码也有影响,入路不 同编码也将不同。例1:全子宫切除术:(1)经阴的68.59(2)经腹的68.49例2:椎间盘切除伴脊柱融合术 81.0-前入路腰椎融合术81.06 后入路腰椎融合术81.08
17、,手术操作分类ICD-9-CM-3,4、疾病性质对编码的影响疾病性质通常对手术编码没有影响,大多数情况没有必 要指出疾病的性质。例如:胃大部切除术不必指出是溃疡或肿瘤但有些情况又必须指出疾病的性质。例如:视网膜脱离冷凝术,如果不指出是脱离,那么损害、撕裂也可以采用冷凝方法。局部损害:冷凝是一种破坏术,脱离:撕裂:,冷凝是一种再接术 冷凝是修补术,手术操作分类ICD-9-CM-35、手术伴随的其他情况对编码的影响单独性和复合性的手术对编码影响较大,往往可以改变类目,不仅仅是亚目和细目 的变动。例如:虹膜切除术 12.14伴有囊切除术 13.65伴有过滤手术 12.65,手术操作分类ICD-9-C
18、M-36、手术目的对编码的影响指明手术目的有利于提高编码的准确性。例如:视网膜冷凝术(冷冻疗法P599),目的:为了破坏病损为了再附着,14.2214.52,为了撕裂的修补14.32,手术操作分类ICD-9-CM-3小结:手术操作名称的各个组成成份都有可能影 响到编码,不要轻易地忽略,要在索引中 查找直至证实所有成份对编码都不影响时,方可予以不究。另一方面,在查找编码之前,要认真阅读 病案,审核手术名称的完整性,以提高编 码的准确性。,手术操作分类ICD-9-CM-3(三)与编码有关的其他问题1、索引中的指示词:“见”与“另见”(1)“见”索引中无论主导词或修饰词,如果遇到“见”,表示需要按提
19、供的主导词重新查找编码。例如:瓦达试验-见Wada试验(p802),手术操作分类ICD-9-CM-3,(2)另见索引中遇到“另见”的指示词,该条目一定提 供了相关的编码,如果这个编码的内容不 符合要求,此时才需要按提供的主导词重 新查找。例如:外生骨疣切除术(另见切除术,骨)77.60只有当未指明骨的具体部位是,才用此码(p802)否则还需要按切除术这个主导词查找相关骨的部 位编码(p643),手术操作分类ICD-9-CM-3,2、内窥镜有三种不同的处理方式单纯的内窥镜检查:以“内镜”为主导词进行查 找,按内镜检查分类。内镜伴有活组织检查:要以活组织检查为主进行 分类,内镜检查必要时可编一个单
20、纯的内镜检查 码作为附加编码。内镜检查伴有治疗:按切除术或破坏术查找,不 能查内镜检查。,例如:内镜下食管息肉切除术42.33,(p646),手术操作分类ICD-9-CM-33、病损切除术病损一词包括各类疾病,而病损切除一般 是对各种疾病局部病变部位的切除,但要 区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。对于恶性肿瘤的切除术,要在明确手术切 除的范围后,再编码。肿瘤的切除术不仅 仅是病损的切除,而且可能是器官部分或 全部的切除,有些恶性肿瘤的手术还包括 周围组织的切除。,手术操作分类ICD-9-CM-3,4、关于肿瘤手术操作的分类(1)假定分类:如果切除的方式有多种,医师没有 指出是哪一种时,将假定
21、为“病损切除术”进行 编码。如果是恶性肿瘤,而且发生的部位在手术 时至少要做该器官的全切除术,则分类到该器官 的切除术中,如:阑尾黏液癌切除术按阑尾切除 术分类。假定分类是分类学中重要的方法,它一般是根据 临床多数发生的情况假定。但在可能的情况下,尽量不使用假定分类规则。,手术操作分类ICD-9-CM-3,(2)肿瘤根治术根治术在ICD-9-CM-3中很少列出,但实际临床比较常见。例如:卵巢根治术(临床)索引中无原因是各医院切除的方法并不完全一致,因此ICD-9-CM-3 不承认这些手术名称。根治术:以“切除术”为主导词,部分名称可以直接查到。查不到的按该器官的全切编码。如果某器官未做器官移植
22、时不适于全切术,则参照具体的 切除范围按该器官的大部(或部分)切除术分类。如肝癌 根治术,未做移植,按部分切除术分类。,各章内容,手术操作分类ICD-9-CM-3,第1章,一、操作和介入NEC(00)包括:00.0治疗性超声药物制剂血管的血管内显像计算机辅助外科手术(CAS)附属血管系统操作其他心血管操作血管操作髋关节的其他操作膝关节和髋关节的其他操作其他操作和介入,第1章本章特点:是一个残余章,并非所有的介入治疗或操 作都分类到本章,它只是其他章的补充。(一)介入(1)介入治疗是在医学影像设备的引导下,将特制的导管、导丝等精密器械,引入 人体,对体内病态进行诊断和局部治疗;,第1章,(2)介
23、入治疗应用数字技术,它的切口(穿刺点),,仅有米粒大小,解决过去许多必须切口手术治 疗或内科治疗疗效欠佳的疾病,如肿瘤、血管瘤、各种出血等。(3)创伤小、恢复快、效果好。(二)超声 超声分类:介入性超声非侵入性超声,第1章,(二)超声介入性超声是指超声引导下,对各脏器病变进行穿刺活检、治疗的先进诊疗技术。属微创性的诊断和治疗。治疗性超声00.0循环系统治疗性超声00.01-00.03 非血管治疗性超声00.09血管治疗性不包括:,非冠状动脉成形术39.50,栓子切除术,动脉内膜切除,38.01,0238.11,12,第1章(二)超声非治疗性超声(血管内显像)00.2血管内超声显像可以准确反映病
24、变的性质及 程度,是评价冠心病的新的“金标准”。,第1章,(二)超声,非侵入性超声诊断性超声(非侵入性超声)一般诊断性88.7 特殊器官:眼 95.13 内耳20.79心内超声心动图37.28,手术操作分类ICD-9-CM-3,(二)超声非侵入性超声治疗性超声(非侵入性超声)超声疗法93.35白内障超声乳化(伴抽吸)13.41 泌尿系统超声碎石59.95,第1章(三)药物制剂药物制剂一般不需要分类。涉及药物制剂 的分类有两处:一是在00.1,主要是一些新的肿瘤用药 另一处是99.1和99.2也有药物制剂的使用*在使用药物制剂进行编码中,除非是治疗 手段,必须编码外,其他的情况应视研究 的必要性
25、来做,否则工作量可能过大。,第1章(四)计算机辅助外科手术是一种基于计算机对大量数据信息的高速 处理及控制能力,通过虚拟手术环境为外 科医生从技术上提供支援,是手术更安全、更准确的一门新技术。它是一种手段,真正的手术另有名称。也 就是说00.3只是一个附加编码。例如:计算机导航副肺内镜下切除术32.28,00.39,第1章(五)心脏再同步治疗(CRT)(00.50-00.54)心脏收缩不同步将会加重心衰,增加死亡 危险。应用双心室起搏器通过同步激动左 和右束支能够纠正心室不同步收缩,这中 治疗心衰的方法,被称为“心脏再同步化治 疗”。心脏再同步治疗有两种设备,一是起搏器 CRT-P,另一种是除
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