慢性乙肝规范化诊治与管理慢性肝病健康教育讲座参考幻灯片课件.ppt

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1、1,慢性乙肝规范化诊治与管理,华西医院感染性疾病中心,唐红,教授,2,乙肝病毒,(HBV),：引起慢乙肝的罪魁祸首,?,HBV,直径只有,42,纳米，大约是一,个普通鸡蛋的百万分之一,?,HBV,虽然很小，但持续存在于体,内会造成肝脏的损伤，部分患者,甚至产生严重后果,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（,HBV,）侵袭,肝脏而引起的一种传染性疾病,3,4,5,慢性,HBV,感染易导致肝硬化和肝癌的发生,Seeff L,et al.N Engl J Med.1987;316:965-970.,Lai CL,et al.Lancet 2003;362:2089,肝硬化,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5,年发生率

2、,12%25%,5,年发生率,5%15%,HBV,感染,6,慢性,HBV,感染明显增加肝癌发生的风险,HBsAg,HBeAg,ALT,Relative Risk,-,-,正常,1,-,-,升高,5.4,+,-,正常,10.3,+,-,升高,29.3,+,+,正常,61.3,+,+,升高,109,Yang HI,et al N Engl J Med,2002;347:168-74,7,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性,HBV,携带者：,3.5,亿,(,中国,:,近,1,亿,),慢性乙肝患者：,3,千万,10,20%,肝硬化,1,5,肝癌,全球死于,HBV,感染相关疾病,:100,万人,/

3、,每年,中国：,28,万人,/,每年,8,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性,HBV,携带者：,3.5,亿,(,中国,:,近,1,亿,),慢性乙肝患者：,2,千,3,百万,10,20%,肝硬化,1,5,肝癌,全球死于,HBV,感染相关疾病,:100,万人,/,每年,乙肝的防治问题是我们所面临,的巨大挑战,9,HBV,感染,亚临床,急性肝炎,慢性肝炎,(70-75%)(25-30%)(5-10%),重型肝炎,肝硬化,(0.1-0.5%),肝癌,HBV,感染可导致各种类型的肝炎,10,Acute,infection,Asymptomatic,carrier,Resolution,30,50

4、years,Chronic,Hepatitis,Stabilization,Cirrhosis,Compensated,HCC,Decompensation,Death,Transplantation,HBV,相关终末期肝病患者预后很差,预防和早期诊治十分重要！,11,中国乙肝防治,公众知识匮乏、乙肝歧视严重,?,2006,年,10,月,19,日,中国新疆,19,名乙,肝携带者初中学,生被强迫退学,“,乙肝歧视第一案”,安徽，,2003,年,12,勇敢战胜乙肝,迎接健康明天,知识就是健康,?,规范化诊断,?,规范化治疗,?,规范化管理,13,勇敢战胜乙肝,迎接健康明天,知识就是健康,?,规范化

5、诊断,?,规范化治疗,?,规范化管理,14,慢性,HBV,感染的诊断,?,携带者,?,慢性乙肝（,HBeAg+,慢乙肝，,HBeAg-,慢乙肝,),?,肝硬化（代偿期，失代偿期）,?,隐匿性慢性乙肝,15,?,实验室检查,?,生化学检测,(,肝功能）,?,血清学检测（两对半）,?,病毒学、基因型和变异检测（,HBV DNA,）,?,影像学检查,?,目的及方法,(B,超、,CT,、,MRI,、肝脏弹性测定,),?,病理学诊断,?,肝组织活检,慢性乙型肝炎的诊断,16,乙肝两对半及其意义,?,感染（过）与否？,?,病毒存在与否？,?,病毒存在状况？,有无传染性？（与,HBV DNA,结合）,?,有

6、无免疫力？,HBsAg Anti-HBs,HBeAg Anti-HBe,Anti-HBc,17,HBsAg,+,HBeAg,+,HBsAb,-,HBeAb,-,HBcAb,+,大三阳,HBsAg,+,HBeAg,+,HBsAb,-,HBeAb,-,HBcAb,-,病毒复制,具有传染性,双抗原阳性,18,HBsAg,+,HBeAg,-,HBsAb,-,HBeAb,+,HBcAb,+,小三阳,HBsAg,+,HBeAg,-,HBsAb,-,HBeAb,-,HBcAb,+,病毒停止复制或复制水平低,不再具传染性或传染可能性小,但如为,HBV-DNA,阳性，则有复制和传染性！,小二阳,19,HBsAg

7、,-,HBeAg,-,HBsAb,+,HBeAb,-,HBcAb,+,HBsAg,-,HBeAg,-,HBsAb,+,HBeAb,+,HBcAb,+,乙肝病毒感染恢复期,（既往感染）,对乙肝已有免疫力,HBsAg,-,HBeAg,-,HBsAb,-,HBeAb,+,HBcAb,+,HBsAg,-,HBeAg,-,HBsAb,-,HBeAb,-,HBcAb,+,乙肝病毒感染恢复期,（既往感染）,20,HBsAg,-,HBeAg,-,HBsAb,-,HBeAb,-,HBcAb,-,未感染乙肝,但为易感者,HBsAg,-,HBeAg,-,HBsAb,+,HBeAb,-,HBcAb,-,接种乙肝疫苗成

8、功,对乙肝已有免疫力,21,HBV DNA,定性和定量检测,反映病毒复制情况或水平,评价疾病活动度（活动与非活动）,筛查抗病毒治疗的对象,判断疗效,判断早期应答情况，优化治疗方案,22,近年开展的,HBV,检测指标,?,高精度,检测,?,基因型,?,耐药检测（、多耐药检测）,?,定量,23,勇敢战胜乙肝,迎接健康明天,知识就是健康,?,规范化诊断,?,规范化治疗,?,规范化管理,24,慢性乙肝目前尚无特效的治愈药物,但近年来乙肝的抗病毒治疗有了很大进展,慢性肝炎的治疗历经：,休息营养疗法,（,20,世纪,60,年代）,保肝护肝治疗,（,70,年代）,免疫调节治疗,（,80,年代）,抑制炎症治疗

9、,（,90,年代初）,抗病毒治疗（,90,年代末）,慢性乙肝的治疗原则,25,慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到,?,为什么要抗病毒治疗？,?,何时开始抗病毒治疗？,?,抗病毒治疗的方案有哪些？,?,乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？,26,为什么要抗病毒治疗,?,27,HBV DNA,水平越高，发生肝硬化和肝癌的风险越大,Chen CJ.J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend,p 0.01,(,台湾队列研究,:3851,例,HBsAg,阳性者经,13,年隨访,),28,“保肝”,“降酶”,的作用到底有多,大？,?,各种“保肝”、“降酶”,治疗措施，仅起

10、到恢复,肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制,治“标”不治“本”,?,慢性乙肝是乙肝病毒（,HBV,）感染引起,的，,感染后,HBV,会在体内不断进行复制，,导致疾病发生，所以,抗病毒才是治疗乙,肝的关键。,29,抗病毒治疗,免疫调节治疗,抗炎保肝降酶治疗,抗纤维化治疗,对症治疗,慢性乙肝的主要治疗措施,（中国慢性乙肝防治指南指出）,抗病毒治疗是关键,只要有适应证且条件允许,就应进行,规范,的抗病毒治疗,30,最大限度,地,长期,抑制,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止,疾病进展,减少和防止,肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,改善,生活质量和延长存活时间,慢性乙型

11、肝炎的总体治疗目标,尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制,但临床结局仍优于不治疗,31,什么时候开始抗病毒治疗,?,32,如果你的,HBeAg,呈阳性,HBV DNA,(,拷贝,/ml),ALT,(,ULN),10,5,2,需要抗病毒治疗,10,5,2,应结合肝组织学检查决,定是否抗病毒治疗,10,5,应监测病情,如,HBV DNA,持续阳性,且,ALT,异常,也,应考虑抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南,2010,33,如果你的,HBeAg,呈阴性,HBV DNA,(,拷贝,/ml),ALT,(,X,ULN),10,4,2,需要抗病毒治疗,10,4,2,应结合肝组织学检查决,定是否抗病毒

12、治疗,10,4,应监测病情,如,HBV DNA,持续阳性,且,ALT,异常,也,应考虑抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南,2010,34,如果你是肝硬化患者,?,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg(+),：HBV DNA10,5,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升,高,HBeAg(-),：HBV DNA10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高,?,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高,上述情况，需要治疗,中国慢性乙肝防治指南,2005,35,抗病毒治疗的方案有哪些,?,36,选择正确的药物，首先要明确治疗目标,持续的,HBV DNA,抑制,组织学改善,和

13、,ALT,正常化,防止肝病进展,为肝硬化、肝衰竭,或肝癌,减少死亡,或进行肝移植,主要治疗目标,最终治疗目标,长期治疗,Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283,37,全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的,在于持续抑制病毒，阻止疾病进展,“,持续抑制病毒复制，,减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻,断肝硬化和肝癌的发生”,Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283,Lok,AS,&,McMahon,BJ.,Hepatology,2007;,45:507,539,EASL Clinical Practice Guide

14、linesJournal of Hepatology 50(2009)227,242,38,干,扰,素：,普通,IFN,?,PegIFN,?,核苷（酸）类似物：,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,（替诺福韦酯）,胸腺肽和其他免疫调节剂,传统中药和其它草药,抗,HBV,治疗药物,干扰素和核苷（酸）类似物,是目前公认较有效的抗,HBV,药物,39,?,干扰素,普通干扰素,聚乙二醇干扰素,-2a(PEG-,IFN,-2a),和,2b,?,核苷,(,酸,),类似物,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,选择正确的药物，需要知道药物的特性,40,干扰素治疗有哪些优点和缺点？,干扰素是通过调节

15、机体免疫力和直接抗病毒而达到治疗目的,优点：,?,疗程相对固定,?,耐药率低,缺点：,?,为注射制剂，使用不方便,?,降病毒能力不强,?,副作用较大,?,禁忌症较多,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)227,242,41,普通,IFN,?,：,5 MU,隔日,1,次，皮下或肌肉注射，,6-,12,个月,PegIFN,?,-2a:,180,?,g,每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年,PegIFN,?,-2b:,1-,1.5,?,g/Kg,每周,1,次，皮下注射，疗程,1,年,干扰素治疗,注意干扰素使用的

16、副作用和适应症,42,核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？,核苷类药物直接抑制病毒复制,优点：,?,降病毒快速、强效,?,为口服制剂，使用方便,?,不良反应少,缺点：,?,疗程不确定,?,有耐药性,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)227,242,43,如何选择核苷类抗病毒药物,?,44,拉米夫定贺普丁,?,?,可快速、持续抑制乙肝病毒的复制,?,安全性良好，是,FDA,批准的妊娠,B,级,?,进入国家基本用药目录和本省社保目录,?,用药经验丰富,?,价格相对便宜,?,缺点：耐药率较高,拉米夫定,(lami

17、vudine),（每日口服,100 mg,）,45,阿德福韦酯,?,持续抑制乙肝病毒复制,?,长期治疗耐药变异发生相对较少较晚,?,可治疗拉米夫定耐药患者,?,相对价廉,?,缺点：短期抑制病毒作用较弱,需注意肾功,阿德福韦酯,(adefovir dipivoxil),（每日口服,10 mg,）,46,恩替卡韦,?,可快速、强效抑制乙肝病毒的复制,?,安全性良好,?,长期治疗耐药变异发生罕见,?,缺点：价格相对较贵,拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高,恩替卡韦,(entecavir),（每日口服,0.5,1 mg,）,47,48,替比夫定,(LdT,，素比伏,),?,可快速、强效乙肝病毒的复制,?

18、,HBeAg,血清学转换率针对较高,?,安全性良好,是,FDA,批准的妊娠,B,级核苷类似物,?,价格居中,?,缺点：长期治疗耐药变异发生不少见,替比夫定,(,Telbivudine),（每日口服,600mg,）,48,耐药：,阻止核苷类药物达到治疗目的的重要原因,强效,持久,+,理想的抗病毒药物,耐药低,49,什么是乙肝病毒耐药？,乙肝病毒耐药,是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒,(HBV),的,结构发生了,改变,，原本对它有效的药物,失去了作用，,从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。,50,原本有效的药物,对发生耐药变异后的病毒束手无策,变异前，药物有效抑制病毒,变异后，药物对病毒束手

19、无策,51,耐药管理的时机选择,阵地前移,耐药管理的方式选择,加药策略,Santantonio et al,2002,积极主动,PCR,hybridization,ALT,HBV DNA,病毒学突破,临床耐药,突破,病毒学,生化学,6,12,months,ALT,耐药联合模式,优化联合模式,强效低耐药药物或,选择性初始联合模式,被动处理,晚期挽救治疗,早期挽救治疗,预测耐药,预防耐药,52,如何进行疗效监测、治疗随访？,53,治疗过程中如何监测疗效？,检测项目,时间,生化学指标：,ALT,、,AST,治疗开始后每月,1,次，连续,3,次，以后,随病情改善可每,3,个月,1,次,病毒学检测：,H

20、BsAg,、,HBeAg,、,抗,-HBe,、,HBV,DNA,治疗开始后每,3,个月检测,1,次,其它指标,根据需要进行检测,中国慢性乙肝防治指南,2010,54,治疗结束后如何随访？,ALT,、,AST,等（肝功）,血清胆红素,(,必要时,),HBV,血清学标志,HBV DNA,半年内：至少每,2,个月检测,1,次,以后每,36,个月检测,1,次,至少随访,12,个月,如有病情变化，应缩短随访间隔,治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：,中国慢性乙肝防治指南,2005,55,乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？,56,?,树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区,?,注意饮食和运动，养成良好

21、的生活习惯,57,抗击乙肝道路中的分岔口,58,误区一：消极沮丧，丧失生活信心,是不是,不治之症？,会不会,传染给家人,？,乙肝,59,了解乙肝，建立必胜信心,?,乙肝并非不治之症,合理的抗,HBV,治疗：,有效阻止疾病进展,预防和延缓肝硬化的发生,降低肝癌发生率,提高生活质量,60,抛却包袱，轻松投入生活,?,日常生活和工作不会传染病毒,共饮共食,共用餐具,一般生活接触,打喷嚏或咳嗽,拥抱,2005,年中国慢性乙型肝炎防治指南,61,乙肝妈妈，同样可以拥有健康宝宝,?,怀孕期间：,尽量不用药,B,级药物,HBV DNA,高者，用,LdT,?,生产时：,你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫苗,外

22、，还需要注射一针乙肝免疫球蛋白,时间,乙肝妈妈对宝宝需做的事情,出生那一刻,注射第一针,乙肝疫苗和免疫球蛋白,1,个月,注射第二针乙肝疫苗,6,个月,注射第三针乙肝疫苗,918,个月,验血以检查宝宝的乙肝抗原和表面抗体，看是否产生抗体或已被,感染,2005,年中国慢性乙型肝炎防治指南,62,健康心理，快乐每一天,?,适度运动，培养爱,好，可促进身体的,灵活性和身心健康,?,与家人、朋友和邻,居发展良好的关系，,可以丰富你的生活,?,学习过程中的挑战,和成就感会带来乐,趣及自信,?,注意观察日常生活,的美丽，学会享受,时光,保持,好奇心,学习,保持,活跃,正常,社交,63,误区二：心急如焚，乱投

23、医,轻信江湖骗术,祖传秘方，信不信由你,签约治疗，无效退款,专家大牌，权威认证,中草药配方，神乎其神,患者云云，现身说法,64,站定阵脚，切莫偏听偏信,游医的谎言,真,相,祖传秘方，可以彻底治,愈乙肝,“,彻底清除乙肝病毒”是不切实际的，目,前乙肝尚无法治愈，其治疗目标只能是,通过药物来长期抑制病毒，延缓疾病发,展成肝硬化、肝癌,中草药配方，杀灭病毒,更护肝,迄今为止，中草药对病毒性肝炎患者的,疗效和安全性尚不能确定，部分中草药,不但影响处方药物的疗效，甚至对肝脏,有损害,护肝药物越多越好,大部分药物在肝脏代谢，部分药物服用,后会引起肝脏不同程度的损害，滥用药,反而会加重肝脏的负担,基因、靶向

24、治疗，最新,科技，权威认证,基因、靶向治疗等探索性研究仅仅处在,动物实验阶段，目前为止仍然没有获得,任何有效性的证明，短期内根本不可能,用于临床治疗,65,端正态度，科学面对乙肝,?,注意饮食：,?,戒烟：,?,戒酒：,?,适当运动：,?,勿滥用药物：,?,接受正规抗,HBV,治疗：,66,寻求专业意见，接受正规治疗,目前获得全球公认的抗乙肝病毒治疗药物：,?,干扰素：,?,核苷,(,酸,),类似物：,拉米夫定、,阿德福韦酯、,恩替卡韦、,替比夫定,2005,年中国慢性乙型肝炎防治指南,Lok.AS.McMahon BJ.Hepatologh.2009;50(3):1-36,67,误区三：药海

25、茫茫，迷失方向,我该选择价格贵,的还是便宜的,抗乙肝药物呢？,只要可以降酶,就是好药？,68,贵的好？便宜的实惠？,抗,HBV,治,疗,的成本,药费,69,我们来算算抗乙肝病毒治疗的费用,其他,药物,价格,70,初始治疗的“三原则”,要有适应症,定时,遵医嘱用药,选择,合适的药物,71,不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治疗,?,我国大概现在有,9300,万的乙肝阳性人群，,需要治疗的只有,1000,万到,2000,万,?,携带者暂时不抗病毒,2005,年中国慢性乙型肝炎防治指南,72,误区四：见好就收，半途而废,转阴,=,万事大吉,73,慢乙肝治疗是一个长期的过程,转阴,万事大吉,74,擅自停药

26、、换药，后果堪忧,病情,恶化,?,停药导致病情反弹，,会更易发生肝纤维,化、肝硬化甚至肝,癌，前功尽弃！,产生,耐药,?,擅自停药、换药会,增加耐药发生率，,前途堪忧！,75,抗击乙肝的“两个坚持”,坚持按时服药,坚持定期随访,76,坚持按时服药和定期随访,达到治疗目标,?,抑制病毒复,制，使血中,的乙肝病毒,DNA,检测不,到,第一个目标,?,肝功能恢复,正常，肝脏,组织学得到,改善,第二目标,?,e,抗原血清,学转换,/HBVDNA,持续转阴,第三目标,?,彻底清除乙,肝病毒，表,面抗原转阴,最高目标,坚持按时服药，才能一步步地向更高的目标前进,77,78,有效治疗乙肝，全家受益,只要病情获得稳定控制，您,就能：,重归健康生活,再创职场佳绩,减轻家庭经济负担,减少病毒传染风险,79,勇敢战胜乙肝，,迎接健康明天,80,与您,携手同行，共抗乙肝,81,82,祝大家生活幸福,83,