急性冠脉综合征急救与护理课件.ppt

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1、急性冠脉综合征的急救及护理,郑大一附院急诊科王蕾,的定义及分类,3,急性冠脉综合征（）,急性冠脉综合征（,）是指在冠状动脉粥样硬化病变,的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉,内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵,塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括,不稳定心绞痛,(,，,),、非段抬高性心梗,(,，,),及段,抬高性心梗,(,，,),。,冠心病以往的分类,(1979,年）,?,心绞痛,稳定性心绞痛,?,不稳定心绞痛,?,心肌梗死,非段抬高性心梗,?,段抬高性心梗,?,隐匿型或无症状型冠心病,?,缺血性心肌病,?,猝死,?,急性冠脉综合征,?,共同的病生基础,?,不稳

2、定斑块,?,慢性冠脉病,的病因及病理生理学,病因,?,年龄：男性,45,岁、女性,55,岁,?,饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食,?,代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血,脂,-,均可以作为冠心病发病的独立危险因素,?,长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、,感染,/,炎症因素,病理生理,-,斑块形成及不稳定化,E,.1998;92:657-671.,的病理生理,Platelet,Aggregation,Platelet,Activation,Platelet,Adhesion,血小板血栓,纤维蛋白血栓,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,?,冠状动脉前降支,-,左室前壁

3、、心尖部、,下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌,梗死,?,左冠状动脉回旋支,-,左室高侧壁、膈,面（左冠状动脉占优势时）和左心,房梗死，可能累及房室结,?,右冠状动脉,-,心室膈面（下壁）、后,间膈和右心室梗死，并可累及窦房,结和房室结,?,左冠状动脉主干,-,左心室广泛梗死,的临床表现及辅助检查,临床表现,?,典型劳力性心绞痛的症状：,?,胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区,或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩,背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：,休息后或舌下含服硝酸甘油,5,分钟内,?,急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频

4、繁且剧烈，对硝酸甘油反,应变差，持续时间长或持续不缓解,?,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,?,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、,焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差,?,少见症状,-,突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明,原因的血压下降,体征,?,新发的心脏杂音,-,乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常,?,心音减弱,-,心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常,搏动,-,室壁瘤,?,肺部啰音,-,心力衰竭：泵功能分级依据,前壁心梗,辅助检查：心电图,下壁心梗,辅助检查：心电图,心肌损伤标记物,开始升高时间（,h,）,达到峰值时间,恢复正常时间,*,1-

5、2,6-7h,12-24h,*,3-4,24h,7-9d,*,3-4,122d,7-14d,*,3-6,16-24h,3-4d,3-6,16-24h,3-4d,8-10,24-48h,10-14d,心肌标记物的发展历史,?,1954,年,-1955,年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（）、乳酸脱氢酶,（）诊断心肌梗死；,?,1965,年发现肌酸激酶（,),及特异性更高的同工酶（,),具有同样的诊断价,值；,?,1980,年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将、,、,、,作为诊断,的重要指标，其中被誉为诊断心肌损伤的,“,金标准,”,?,90,年代人们逐渐认识到肌红蛋白（,),和肌钙蛋白（）在急性

6、心梗的诊,断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。,2007,?,对于心肌损伤,较有更好的敏感性和特异性,?,是预测短期预后和长期预后最好的生化标记物,?,更高的敏感性使得部分阴性的患者也能被检测出,?,对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检,测,?,两次间隔,6,12,小时的阴性结果才能筛除,肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物,肌钙蛋白的局限性,?,肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白,T,是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，,肌钙蛋白也会,显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋,白明确诊断；,?,肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后,24-48,小时达高峰后，,10-14,天

7、才能,恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期,内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断,较困难；,?,肌酸激酶（）及同工酶的重要性被重新强调,-,起病后,4,小时升高，,16-,24,小时达峰，,3-4,天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，,短期内可看出动态演变规律。,?,指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋,白及，肾功能不全的病人主要看,(,、,),结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可,起到互补作用。,辅助检查,-,其他可选项目,?,超声心动图,-,室壁运动异常、,室壁瘤、瓣膜功能障碍,?,冠脉：反映血管狭窄程度,的诊断及并发症,

8、急性冠脉综合征的诊断,1.,典型的心肌缺血症状,2.,心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的改变或新发）或出,现病理性,Q,波,3.,心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的诊断的,生物标志物,4.,影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常,1+1:,症状,标志物,+1/3 ECG,影像,2007,年,AHA,心梗标准,2010,中国指南,临床诊断流程,23,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UA,心梗常见并发症,

9、-,心律失常,?,心律失常,?,室性心律失常：突出表现,-,室性早搏、室性心动过速、心,室颤动、加速性室性自主心律,?,心房扑动、心房纤颤,?,窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,心梗常见并发症,-,心源性休克,?,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情,况下出现组织低灌注,?,持续的低血压状态,+,循环不良体征,?,持续低血压状态（收缩压,90,持续,30,分钟以上），心指,数下降（,2.2,m2,），肺毛细血管楔压（）,15,?,一旦发生其病死率可高达,70,?,危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌,梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心梗常见并发症,-,

10、心功能不全,?,心功能不全,急性肺水肿（多由大面积心梗引起）,?,心肌收缩力下降减弱,?,心肌顺应性降低,?,治疗过程中过多、过快输液,?,恶性心律失常,?,心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,心梗常见并发症,-,心脏破裂,?,心脏破裂：,?,发病后第一周内,?,高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积,梗死者心脏破裂的机会较高,?,脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉,性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效,往往,短期内死亡,的治疗及护理,低危,一过性胸痛,20,分钟，发作时段降低或抬高幅度,1,，及正常。,中危,、个月内出现静息心绞痛，发作性胸

11、痛,20,分钟，发作时段降低或抬,高,1,，及轻度升高。但小时内无发作,;,、梗死后心绞痛，发作时,，,时间分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高,高危,、小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛,30,分钟，发作时,段抬高,1,，及明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常,、梗死后心绞痛，发作时,，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心,绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能,不全，心律失常，低血压，年龄岁。,危险分层,急性冠脉综合征急救原则,?,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,?,检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等,?,抗血小板及抗凝治疗；,?,调脂

12、稳定斑块；,?,硝酸酯类药物应用,?,再灌注治疗,?,静脉溶栓,?,急诊或择期,?,急诊或择期冠脉搭桥,?,对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,2013,新指南重点放在,3,个方面,J 2013;61.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,?,快速启动,?,人员在初次接触患者后做,12,导联,?,直接将患者转运至可行医院，器械目标时间,90,分钟,?,快速将患者从不能行医院转运至可行医院，器,械目标时间,120,分钟,转运时间,D2B,，,D2N,时间,?,患者教育,?,识别心肌梗死症状,?,服用阿司匹林、硝酸甘油,?,联系急救系

13、统,:,J 2013;61.,的处理,A,、一般处理,?,吸氧；持续心电、血压监测；,?,建立静脉通路；除颤仪床旁备用；,?,卧位与活动控制；患者教育；,?,充分镇痛：硝酸甘油,12,片舌下含服，可,35,分钟内追,加,1,次；吗啡,510,皮下注射或,2.55,静注，必要时重复；,?,保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如,20%,甘露醇,80,或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；,?,饮食少量多餐，清淡为主；,B,、抗血小板治疗,?,抗血小板治疗是治疗中最有效的方法,?,目前主要有三种抗血小板药物,?,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,?,受体拮抗剂：氯吡格雷,?,血小板抑制剂：血小板a受体拮抗剂,?

14、,（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）,B,、抗血小板治疗,?,1,、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给,药（,300,，,3D,）并持续用药（,50-325,，常用量,100 1/,日），,主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。,?,2,、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用,氯吡格雷（玻力维），第一天,300,，以后,75,；或者抵克力,得,250,，,2/,日，共一周，后改为,250,；,?,3,、,静脉使用血小板,a,受体拮抗剂。由于价格昂贵，,国内尚不能常规使用；,C,、抗心肌缺血治疗（一）,?,1,、硝酸酯类：,?,作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减

15、少心肌耗氧，,对冠脉也有扩张作用；,?,药物及用法：硝酸甘油,510,开始，以后每,510,增加,510,；,靶剂量：症状缓解或平均血压下降,10%,（高血压者下降,25%,），最高剂量,100,。症状缓解者，持续静滴,48h,即可，,以免产生耐药；,?,禁忌症：收缩压,90,、心率,50,次或心率,110,次以及右室,梗死的患者,C,、抗心肌缺血治疗（二）,?,2,、,-,受体阻滞剂,?,作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，,能降低的病死率。,?,药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，,起始剂量,6.25,或,12.5,，,2/,日；目标剂量：,100200,或静

16、息,心率,6070,次，也可控制在,55,次左右。,?,禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮,喘、严重的缓慢性心律失常。,C,、抗心肌缺血治疗（三）,?,3,、钙离子拮抗剂,?,作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动,脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。,?,药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓,（硫氮卓酮）,30,，,3,次,/,天；维拉帕米不能与,-,受体阻滞,剂合用。,?,适应症：,-,受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺,血者。,D,、的应用,?,适应症：段抬高的前壁或伴有左心功能不全,（,40%,）时；,?,药物与用法：任何一种均可选择，但

17、推荐雅施达,（培哚普利），,2 1/,日，逐渐加量至,48,。（其,他药物详见慢性心衰指南）,?,40%,者，长期应用；,50%,，无心衰表现，,46,周后停药；,再灌注治疗决策,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行医院,初诊于不能行医院,*,*,存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行医院，无论延迟时间,:,:,时间,30,分钟,至导管室行直接,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,器械时间越快越好，,且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,B,）,若器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予溶栓药物,m,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者,

18、紧急转运至可行医院,(,推荐,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉,造影和再血管化治疗,(,推荐,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,J 2013;61.,E,、再灌注治疗（一）,?,1,、溶栓治疗：,?,（,1,）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋,白和红细胞，少量血小板；,?,（,2,）适应症：,?,类,?,段在两个或两个以上想邻导联抬高,0.1,以上，时间,12,小时，,年龄,75,岁,?,伴有束支传导阻滞或既往有病史,?,a,类,?,段抬高，年龄,75,岁,再灌注治疗（二）,?,（,3,）溶栓治疗的禁忌症：,?,任何时候发生出血性中风、,1,年内发生过缺血性,中风或

19、其他脑血管意外；,?,合并颅内肿瘤；,?,活动性内出血（不包括行经期）；,?,高度怀疑主动脉夹层；,?,注意：高龄（,65,岁）、低体重（,70,）使用增加,出血危险。,再灌注治疗（三）,?,溶栓治疗用于段抬高的早期（小时,内）。,?,溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小,时内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。,?,对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺,血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。,?,无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进,行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。,?,非段抬高的不主张进行溶栓治疗。,再灌注治疗（四）,?,（,4,）、溶栓疗法的具体方案,?,尿激酶,/,链激酶方案,?,

20、生理盐水,150,尿,/,链激酶,150,万,u,，,30,静脉滴注（链激酶注意过敏,反应，用前静脉注射地塞米松,10,）,?,方案（小剂量）,?,肝素,5000u,静脉注射，随后肝素,800-1000u,持续静脉滴注，延,长,1.5-2.5,倍，依据测定结果调整用量，,48,小时后改用低分子肝,素,?,另一组液路于肝素静注后即刻,8,静推,10,?,42,静脉滴注,80,再灌注治疗（五）,?,（,5,）、溶栓疗法的优点,?,简便易行，适用于基层医院和急诊室；,?,（,6,）、溶栓疗法的缺点,?,只有,33%,的患者接受静脉溶栓治疗,?,20%,的血管仍然闭塞，,45%,的血流,2,级,?,达

21、到再灌注的平均时间为,45,?,没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注,?,再次缺血的发生率高达,15-30%,?,严重大出血发生率为,0.5-1.5,再灌注治疗（六）,?,2,、直接经皮冠状动脉介入治疗：,?,（,1,）、适应症：,?,在段抬高或新出现的病人，缺血症状发生,12,小时，或症状持,续存在,12,小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，,同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施,行梗死动脉，作为静脉溶栓可以替代的一种方法,?,段抬高波或新发的并且发生心源性休克,36,小时以内的病人，,或年龄,75,岁并且在休克发生,18,小时以内由手术熟练的医生,施行介入手术，同时得

22、到具备一定条件的导管室有经验辅助,人员的支持,再灌注治疗（七）,?,（,2,）、直接冠状动脉支架术的优点,?,适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）,?,即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能,?,进行早期危险分层,?,迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达,90-98%,?,再缺血、再梗死和再闭塞发生率低,?,在高危患者存活率高,?,再灌注损伤和心脏破裂相对较少,?,严重颅内出血发生率低,?,住院时间缩短，医疗费用降低,再灌注治疗（八）,?,（,3,）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：,?,医院必须具有血管造影机等设备；,?,技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习,曲线，技术熟练；,?,需

23、要一套随时到位的技术人员班子；,?,有可能延长开通罪犯血管时间；,再灌注治疗（九）,?,3,、冠状动脉旁路手术（）：,?,（,1,）、的适应症,?,严重左主干病变；,?,三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大；,?,两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（,50%,）,或负荷试验显示心肌缺血者；,?,（,2,）、的缺点：手术死亡率高，创伤大；,F,、他汀类调脂药物应用,?,他汀类药物：,?,无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他,汀类。,?,应用他汀类药物主要是其非调脂功能，如稳定,斑块、抗炎、改善内皮功能，降低病死率和改善心,肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。,?

24、,F,、他汀类调脂药物应用,?,（,1,）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳,定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、,抗血栓作用。,?,（,2,）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）,20 40,口服，每,晚一次；或阿托伐他汀,10,口服，日一次；,?,（,3,）近期临床试验显示早期使用他汀类药物明显改善预,后；,G,、抗心律失常治疗,?,1,、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；,?,2,、室性早搏或室速：可以给予利多卡因,50100,稀释于,20,5%,葡萄糖液中缓慢静注，每,510,重复,1,次，直至早搏消失或,总量达,300,，继之以利多卡因,15%,葡萄糖,500,，以,1

25、,滴速维持,48h,。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低的病死,率，不主张对病人预防性应用。,?,3,、缓慢型心律失常：阿托品,0.5,静注，必要时重复给药,0.51,；,高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；,和的诊断与处理,A,、与的三大临床表现,?,静息性心绞痛,心绞痛发生在休息时，并且时,?,间通常在,20,以上,?,新发性心绞痛,新发心绞痛,：分级,3,级以上,?,恶化性心绞痛,既往心绞痛发作次数频繁、时间,?,延长或痛阈降低（分级增加,?,1,级以上或分级,3,级以上）,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（）,分级,特,点,级,一般日常活动如走路、登楼不引

26、起心绞痛，心绞痛发生,在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时,级,日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐,后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后,级,日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时,级,轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，,但休息时无心绞痛发作,B,、的诊断,?,相对稳定的心绞痛，近,2,月逐渐加重；,?,近,2,个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起,心绞痛,?,近,2,个月静息状态下出现的心绞痛,?,梗死后心绞痛（后,241,个月出现心绞痛）,C,、的诊断,?,典型缺血性胸痛,60,（,B,）,?,心电图仅有段压低或,T,波倒置，无段抬高或病理

27、,Q,波,?,反映心肌坏死的特异标记物，,水平升高（,高,限两倍）。,?,和在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,D,、的处理原则,?,1,、一般内科治疗（与前相同）；,?,2,、药物治疗：,?,（,1,）抗血栓治疗,?,抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克,?,力得）（与前相同）,?,抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）,?,（,2,）抗缺血治疗（与前相同）,?,硝酸酯类、,-,受体阻滞剂、,钙拮抗剂,?,3,、介入治疗,?,4,、（与前相同）,?,注意：抗栓是一项主要措施，但禁忌,?,溶栓治疗！,E,、抗凝血酶药物应用（一）,?,普通肝素：,?,1,、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活

28、性起作,用，它可使,a,、,a,和,a,失活，该药防止血栓形成的级,联反应，但并不溶栓。,?,2,、使用方法：先静注,5000U,，之后以,8001000,速度维持,静脉滴注，以值延长到对照,1.52,倍来调节滴速，每,46,小,时监测,1,次值，超出,2,倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增,加滴速；,抗凝血酶药物应用（二）,?,3,、普通肝素评价：等研究了静脉肝素，使保持,到对照的两倍，肝素治疗使和顽固缺血戏剧性下,降,（,8.522.9%,）。,6,个随机试验的荟粹分析证,实，肝素,+,阿司匹林较单用阿司匹林死亡,+,心梗发,生率下降,33%,。这样静脉肝素应使到,1.52.5,。,抗凝血酶

29、药物应用（三）,?,低分子肝素普通肝素,?,1,、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；,?,2,、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；,?,3,、不需监测、停药无反跳、使用方便；,?,用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为,1,，每,12,小时,1,次，皮下注射，一般使用,7,天，可视病情延,长使用时间。,早期有创治疗的依据,?,明确危险度分层：可发现,10-15%,的患者无严重冠脉,狭窄，,20%,左右为,3,支病变或左主干病变，而后者,可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险；,?,减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物；,?,由于使用和,a,受体拮抗剂治疗，介入治疗风险,大大下降；,介入

30、治疗方法选择,?,即刻冠脉造影的优点：,?,区别是否有病变，没有者迅速出院；适合介入治疗者即,刻治疗，加快出院；对左主干和严重,3,支病变，减少等待带来,的风险；,?,缺点；并发症发生率高；,?,延迟冠脉造影（延迟,12-48,小时）的优点：,?,经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低；,?,发展趋势与展望：,?,由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造,影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。,保守治疗,治疗（一）,?,具有下列高危因素之一者早期,?,-,尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活,动量的复发性心绞痛,/,心肌缺血患者,?,浓度升高,?,-,新出现的段下

31、移,?,-,复发性心绞痛,/,心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、,S3,奔,马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关,闭不全,保守治疗,治疗（二）,?,具有下列高危因素之一者早期,?,无创性负荷试验有高危表现,?,左室收缩功能不全（,40%,）,?,血流动力学不稳定,?,持续性室性心动过速,?,6,个月内曾做过,?,既往做过,?,缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者行早期,保守治疗或早期有创治疗,出院后长期药物治疗,?,无禁忌症时，阿司匹林,75-325,?,阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症,时，使用氯吡格雷,75,?,后联合应用阿司匹林和氯吡格雷,9,个月,

32、?,无禁忌症时使用,?,患者，包括血管重建治疗患者，如果,130,，控制饮食并,口服他汀类降脂药,?,充血性心力衰竭、左室功能不全（,0.4,）、高血压或糖,尿病患者口服,消除危险因素,?,控制高血压,130/85,?,戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食,?,他汀类降脂药治疗,130,?,如果单独出现,40,或同时存在其他血脂指标异常，使用贝,特类或烟酸类药物,?,糖尿病患者严格控制血糖水平,?,重视患者的健康教育,的护理要点,、休息，患者应绝对卧床休息,、即予心电监护，做好除颤准备,、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林,（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）,、迅速配合医生完成各项检查和危险分

33、层：,分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，,、心酶、肌钙蛋白检测等。,时间就是心肌，时间就是生命。,的护理要点,、血氧饱和度患者予吸氧,、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大,程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、,皮试、建立静脉通道等）,如果心电图提示为：,在分钟内溶栓，分钟内行,以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间，,越早获,益更大,的护理要点,、严密观察病情变化（连续、动态、整体）：如首份心电图不具诊断性,而患者仍有症状且临床高度拟诊，应连续监测心电图特别是,段变化。注意有无并发症的发生。,、注意药物的副作用和不良反应,、心理

34、护理,10,、饮食护理,11,、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理。,的护理要点,12,、术后的观察及护理,13,、健康教育,）用药指导：抗血小板治疗、的使用、,受体阻滞剂、调脂,治疗、糖尿病治疗等。,）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、,性生活等。,）病情观察与识别，应急处理等。,美国的急救护理与进展,?,的急救管理,快速和有效的干预,?,急诊科护士面对的挑战是病人和一般胸痛的鉴别。,?,急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对高,危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解。,?,和制定的治疗指南中推荐：病人应在发病,10,分钟内到达急

35、诊科，对所,有不稳定心绞痛病人给予吸氧，静脉输液、连续的心电图,(),监护,?,美国的人类健康、公共卫生、护理政策中心以及心、肺、血液医学中,心为诊断和管理不稳定心绞痛制定了快速参考指南,:,依据临床表现将,病人分为高度危险，中度危险、高度危险。高度危险病人由医生严格,管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，,冠心病患者护理小结,?,1,一般护理,住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要,告知患者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应少食多餐，多吃,富含维生素,C,的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱进食。,?,2,感染的护理,感染是重症冠心病患者突发

36、心功能不全的常见诱因之一，因此应,注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,?,3,病情观察及护理,本病病情变化快，护理人员应密切观察患者自觉症状，如有,心慌、憋气、咳嗽、气促、心前区疼痛加重等要及时告诉护士或医生。要注意观,察生命体征，及时了解化验和特殊检查结果。对病情危重或不稳定、症状进展迅,速者，应给予特别护理或送入监护病房，以免发生意外时措手不及。,?,4,心绞痛的护理,心绞痛发作时按医嘱给予迅速止痛，呼吸困难者给予吸氧，排,便困难者通便，因紧张、烦躁难以入睡者，适当给予镇静剂。,?,5,心理护理,嘱患者避免情绪激动，不可过于劳累，指导患者正确使用硝酸甘油,气

37、雾剂，自测脉律，以及早发现心律失常，及采取治疗措施。并注意对患者进行,心理护理和指导，对患者多做解释工作。,病例分享,1,?,病史,?,患者，女，,67,岁,?,主诉：间断上腹部疼痛,5,小时,?,现病史：,5,小时余前无明显诱因出现阵发性的上腹部疼痛，位于剑突下，,呈针刺样疼痛，伴恶心呕吐，伴全身少量出汗,?,既往史：高血压及糖尿病史多年，无胸痛病史，,?,生命体征：,113/76,P 84,次,/,分,R 18,2 98%,?,心电图示：（外院和本院）、,有病理性,Q,波，各血液化验正常,?,处理：急查心损三项，给予硝酸甘油、营养心肌、活血化瘀、保护胃,黏膜等处理,病例分享,1,急诊,、临

38、时起搏,腹痛加剧难以忍受,-654-2,肌注,心损三项,意识丧失,-,连续,3,次室速、室颤,电除颤、胺碘酮静推,送至急性下壁、右室心梗,病例分享,2,?,病史,?,患者，女，,60,岁,?,主诉：胸痛伴背部疼痛,11,小时,?,现病史：,11,小时前无明显诱因出现左胸及背部疼痛，立即到当地医院,就诊，医生建议到上级医院进一步诊治。,?,既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史,?,生命体征：,110/74,P 62,次,/,分,R 13,次,/,分,2 98%,?,心电图示：（本院）,V13,呈波，,?,处理：急查心损三项，给予双抗血小板、硝酸甘油扩冠、营养心肌、,活血化瘀、保护胃黏膜等处理,病例分享,2,?,患者心损三项：肌钙蛋白、肌红蛋白及均明显升高诊断为“急性心,梗”,?,联系心内科及均无床位，建议其住其他,?,2,小时后患者突发意识不清，呼之不应，立即进行复苏,-,插管、心外按,压、推肾上腺素、阿托品等，,1,小时后患者仍无自主呼吸及心跳，家,属决定放弃治疗，要求离院。,出现心梗的并发症,-,心脏破裂？,