左心耳介入治疗研究进展课件.ppt

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1、左心耳介入治疗研究进展,西安交通大学第一医院医院,2,脑卒中,出血性15%,缺血性85%,栓塞75%,血栓形成25%,腔梗95%,血管梗5%,不明原因40%,大血管30%,心源性30%,心脏手术心脏介入SBE粘液瘤等,二尖瓣狭窄,心房纤颤25-30%,心肌动力性障碍,心肌病,PFO:50%,13%,87%,卵圆孔与房颤,Data source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.,房颤是最常见的心律失常，占确诊1/3,房颤及中风的流行病学,房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.1%在80岁以上的人群中增加至9%美国有房颤患者230万，中国可能有近千

2、万 非瓣膜性房颤，每年中风的风险是5%50-55岁房颤患者，年中风发生率为0.1%在80岁以上患者中，年中风发生率为23.5%,Curr Probl Cardiol 2012;37:405-441.,CHADS2评分与中风的危险分层,CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表,注：最高分为9分，年龄可以是0,1或2分,根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率,标准抗凝强度的华法林每年预防28例(54.9%)中风，但有11例(21.6%)可能发生致命性出血阿司匹林能每年预防16例(31.4%)中风，但有6例(11.8%)可能发生致命性出血华法林缺陷，治疗窗窄（INR介入23）出血风

3、险，发生率约11.3%,房颤治疗的中挑战,出血风险评估,HAS-BLED 表评分 3，必需监测出血并发症ESC AF guidelines 2012,大量患者口服华法林比较方便但是不安全达比加群试验中，2年内有21%患者放弃没有明显的出血事件增加，如果同时加用抗血小板治疗主要出血事件增加2倍以上。15%老年患者因为费用问题终止治疗明显肾功能不全者为禁忌证,新的抗凝剂能够避免出血吗？,左心耳在房颤并发中风中的作用,1930年外科医生已经发现，大部分血栓来源于左心耳1288例非瓣膜病房颤患者中，17%有左心房血栓，其中91%位于左心耳（Ann Thorac Surg 1996;61:755-9）去

4、除左心耳可预防血栓栓塞性中风,Crystal等 报道对2 500例接受冠脉搭桥手术(CABG)具有房颤高危患者或房颤患者随机进行是否去除LAA对比研究，并随访5年，结果表明去除LAA组中风发生率下降20%,Am heart J 2003,145(1):174-178,Anatomical characteristics of the left atrial appendage incardiogenic stroke with low CHADS2 scores,左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能预测中风，菜花样的左心耳在中风患者中更常见，回归分析显示菜花样左心耳是中风的独立预

5、测因素,左心耳可能是产生左心耳血栓的基础！,左心耳（LAA）的形态,“仙人掌”形,“菜花”形,“鸡翅”形,“风向袋”形,Kimura，Heart Rhythm,2013,S1547-527(3)00105-7,仙人掌：Cactus菜花：Cauliflower鸡翅：Chicken wing风向袋：Windsock,左心耳的形态与中风的关系,J Am Coll Cardiol.2012;60(6):531-538.,左心耳的形态与房颤并发中风的关系,J Am Coll Cardiol.2012;60(6):531-538,“菜花”形,“菜花”形,前瞻性，非随机试验入选111例患者CHADS2评分平

6、均约2.538%患者先前有中风或TIA缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组 Am Coll Cardiol.2005;46(1):9-14.,左心耳封堵术三项临床研究,PLAATO降低预防脑卒中风险54%,纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460）CHADS2评分1的心房颤动患者中对左心耳封堵术与华法林进行了比较,(Circulation.2011;123:417-424.),主要有效性终点显示，手术预防卒中/系统栓塞/心血管死亡不劣于华法林手术并发症发生风险显著较高，主要包括心包积

7、液和空气栓塞相关的手术操作性卒中,左心耳封堵术三项临床研究,PREVAIL研究,入选标准与既 往的研究相同使用的装置为 Watchman,在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入结论：LAA封堵可以降低血栓发生率 代替口服抗凝,David Holmes(2013,ACC),Amplatzer封堵器的应用研究,Amplatzer的first-in-man欧洲多中心注册研究10个中心共入选了143例患者封堵器大小的选择为左心耳最窄直径大10%-20%置入成功率为96.4术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓

8、形成心包积液的发生率较低与其他封堵装置相比，可重新定位，操作简便。无需TEE引导和全麻,Catheter Cardiovasc Interv.2011;77(5):700-6,加拿大7所中心左心耳封堵研究结果,封堵左心耳预防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于华法林,0.7、,总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器，随访15864人年，标化的卒中发生率为0.7/100人年，短暂发作率0.5/100人年，神经系统事件为1.1/100人年，血管径路和血管并发症和心包积液发生率分别为8.6%和4.3%。预防卒中的疗效与华法林和其他的抗凝血药相似。,目前公认适应证房颤发生时间3个月，持续性房颤或

9、是永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致）18岁CHADS2-VAS评分2分(血栓危险度评分)HAS-BLED评分3分(出血风险评估新标准)可长期服用氯吡格雷和阿司匹林有华法林禁忌证或无法长期服用华法林者,左心耳封堵：临床适应证,P,各种不同的左心耳封堵器,(Local Therapy),目前研制的左心耳封堵器,钛合金骨架(记忆形状)周边上有固定倒刺覆盖物:160 m聚乙烯膜规格:21,24,27,30,33 mm,WATCHMAN左心耳封堵器,植入封堵器的成功率 93.8%（273/291）,2013年JACC发表了ACP研究结果,较浅的 LAA 最好选用 ACP,较深的LAA 需用WATCHM

10、AN device,WATCHMAN Device,Amplatzer Cardiac Plug,Chance of Peri-deviceLeakage,ACP 有固定和封堵的部分,14 Fr,9-13 Fr,有希望的国产封堵器,深圳LAA封堵器,经胸、经静脉左心耳结扎,杂交技术封堵左心耳,经房间隔穿刺，放置磁性装置及球囊至左心耳经胸腔镜下放置磁性装置在心耳外与心耳内的对应磁体吸附，沿此通路放置圈套，结扎左心耳,用二维TEE测量植入点,20.2mm,21.3mm,19mm,20mm,TEE 45,TEE 135,WATCHMAN封堵器大小,如果左心耳较浅，操作较困难,Aorta,Mitral

11、 valve,带有齿状皱褶的左心耳,Maisel W.N Engl J Med 2009;360:2601-2603,防止气栓,选择合适的封堵器和植入处,安全的房间隔穿刺,3种主要并发症 气栓 封堵器脱落 心包填塞,操作中注意事项,房间隔穿刺点的选择,靠后主动脉短轴切面上，远离主动脉靠下：两房心切面上偏向下腔静脉侧,LAA,A,B,LAA,LAA 开口处直径测量,理想的穿刺点,房间隔下部稍向后,输送鞘管的塑形,小 结,LAA的形态与房颤并发中风有关，菜花形态左心耳易于形成血栓和发生中风LAA封堵操作方法比较安全临床研究证明封堵LAA是预防中风发作的有效治疗方法左心耳堵闭有可能替代70岁以上房颤患者的射频消融 但仍有许多待解决的问题,谢谢,Thank for your attendance,