心律失常的急诊治疗原则课件.ppt

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1、心律失常的急诊治疗原则,成都市急救指挥中心,主任医师,苗挺,哪些心律失常需要急诊处理,?,危及生命,?,症状明显,严重心律失常,-,临床类型,?,快速性心律失常,?,阵发性室上性心动过速,?,快速心房扑动、心房颤动,-,房颤伴预激综合征,?,室性心动过速,-,特发性室速（,IVT,）,-,长,QT,综合征与尖端扭转型室速,?,心室扑动、心室颤动,严重心律失常,-,临床类型,?,缓慢性心律失常,?,严重窦性心动过缓,?,窦性静止,/,窦房阻滞,?,II,或,III,度房室传导阻滞,心电图的临床意义,?,心电图是器械检查的方法之一,在,疾病的诊断上有一定价值,但不能,代替其它必要检查,.,只有对心

2、电图,的临床应用范围有充分的了解,才,能充分发挥它在临床上的效能,并,可避免滥用,一,.,对于下列情况,心电图有决定性诊断意义,?,1.,各种心律失常,;,?,2.,确定心肌梗死,并可了解梗,死的部位、范围及其演变过,程,二,.,对于下列情况,心电图对临床诊断有帮助,?,。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足,等，可大致了解心肌的损害情况；,?,。判定有无心房或心室长大；,?,。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒,性作用,;,?,4.,提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的,情况,心电图对心脏病诊断的局限性,?,1.,一些心电图改变并无特异性,同样的,心电图改变可见于多种疾病,;,?,2.,某些心脏

3、病变心电图可能正常,;,?,3.,某些异常心电图并不能提示心脏病存,在,?,4.,心电图不能提供心脏功能方面的估计,心电图各波的命名,?,1.P,波,?,2.P-R,间期,?,3.QRS,波,?,4.S-T,段和,T,波,?,5.U,波,P,P-R,QRS,S-T,Q-T,T,U,QRS,波群命名示意图,心脏转位的判定,?,V3,导联,R/S,决定,?,R/S=1,无钟转,?,R/S,1,逆钟转,?,R/S,1,顺钟转,是否有心电轴的左偏或右偏。,?,电轴左偏,?,导联,导联,?,电轴右偏,?,导联 导联或,心电图的阅读分析方法,?,将各导联的心电图大致浏览一遍,注意有无伪差,常见的伪差,?,

4、1.,交流电干扰,?,2.,肌颤波,?,3.,基线不稳,?,4.,导联线有无连接错误,?,5.,定标电压是否准确,?,根据,P,波的形状确定其节律,?,测定,P-P,或,R-R,间隔,计算心房或心室率,?,观察各导联的,P,波、,QRS,波群、,S-T,段和,T,波,的形态、方向、电压和时间是否正常,?,测量,P-R,间期和,Q-T,间期,?,比较,P-P,和,R-R,间隔,找出房律和室律的关系,?,结合临床,一,.,心律的判断,?,正常窦性心律的心电图标准,?,P,直立,P,aVR,倒置,?,心率,:60-100/,分,?,P-R,间期,:0.12-0.20,秒,二,.,心率的判断,?,根据

5、,R-R,间期判断心率,?,R-R,间期,1,秒,心率,60,次,/,分,?,R-R,间期,0.60,秒,心率,100,次,/,分,目,标,?,建立,快速,诊断和处理的流程,?,达到稳定病人，尽快结束“急诊,时期”,?,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情,况下，均应完成,12,导联心电图和长条记录,?,建立静脉通道,?,完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾,功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,?,评估病情,?,稳定患者的处理,?,不稳定患者的处理,病情的评估,?,病人的状况是否稳定？,?,有无严重的症状或体征？,?,症状和体征是否由心律失常引起？,关于急诊治疗的目标,?,治疗的目标,?,终

6、止发作,?,预防发作,?,终止发作,?,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,?,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用,电转复，少数病例可用快速心室刺激,急诊治疗的目标,-,终止发作,?,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该,使用电复律，无效者可用药物改善电治疗,的效果,-,可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和,镁剂,急诊治疗的目标,-,终止发作,?,血流动力学稳定者可考虑先使用药物,?,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与,观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,?,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望,完全寄托在药物终止发作上,?,可

7、以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复,律,急诊治疗的目标,-,终止发作,?,反复试用多种药物有以下缺点：,?,药物的治疗作用并不一定协同；不良作,用可能协同，尤其是对心功能和传导系,统的抑制,?,室速持续时间延长造成血流动力学的恶,化,急诊治疗的目标,-,终止发作,?,反复电转复可造成心肌损害？,?,所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升,高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,?,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,?,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反,复转复者可使用粘贴式电极,急诊治疗的目标,-,终止发作,?,如果是室率不太快的单形室速频繁发作,（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢

8、,的室速），也可放置心室临时起搏电极，,在发作时行频率递增刺激终止,急诊治疗的目标,-,预防发作,?,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用,的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的,意义是建立预防,?,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，,必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作,用的出现,?,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱,发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,严重心律失常的,急诊处理程序和原则,?,病人的评价：,?,血流动力学是否稳定,?,有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心,律失常所致,-,病史,-,常规

9、心电图,-,食道心电图,急诊心律失常处理程序,进,一,步,评,价,和,治,疗,房,颤,进,一,步,评,价,和,治,疗,窄,Q,R,S,心,动,过,速,进,一,步,评,价,和,治,疗,室,上,速,心,功,能,好,电,转,复,普,鲁,卡,因,胺,、,胺,碘,酮,心,功,能,不,好,电,转,复,胺,碘,酮,诊,断,不,清,进,一,步,评,价,和,治,疗,室,速,鉴,别,诊,断,宽,Q,R,S,心,动,过,速,单,形,或,多,形,室,速,稳,定,准,备,电,转,复,不,稳,定,血,流,动,力,学,评,价,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,?,评价,?,病人临床是否稳定,?,心功能是否受损,?

10、,有无,WPW,?,持续是否,48,小时,?,治疗,?,控制室率,?,转复,?,抗凝,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,类型,?,阵发性房颤,(,Paraxysmal Af),指房颤发作持续,48h,之内，常可自动终止。,?,持续性房颤,(Persistent Af),发作时间常,48h,并且难以自动转复到窦律。,?,永久性房颤,(Permanent Af),指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病,人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一,步努力来恢复窦律的房颤,。,心房扑动,?,1.,各导联,P,波消失,而代之以每分钟,250-,350,次间隔均匀、形状相同、连续的扑,动波,

11、(F,波,),形如锯齿,?,2.QRS,波形状和时限正常,?,3.,心室率随不同的房室比例而定,心律,可规则或不规则,心房扑动,心房纤维颤动（房颤）,?,心电图特征,1,、,P,波消失，代之以,大小不等的,f,波代替，,频率,100,160,次分。,2,、心室律极不规则，,频率,100,160,次分。,3,、,QRS,波群大部分正,常。如宽大畸形为室性,差传。,心房纤维颤动（房颤）,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,要则,?,阵发性房颤,?,对,新发现的或首次发作,的病例，应用抗心律失常药物,来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血,压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。

12、抗凝,治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓,塞的固有危险而定,?,而对于,反复发作,的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓,塞都是适宜的治疗,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,要则,?,持续性房颤,-,恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选,用抗凝剂；,-,应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治,疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,?,永久性房颤,-,控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,心室率的控制,?,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房,颤始终如一的目标之一,?,维持适当室率有两个目的：,-,改善症状,-,预防心室功

13、能障碍包括心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,?,控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉,给药以迅速控制快速室率，后口服维持，,期望达到持续性或永久性房颤心室率控制,的目标：,?,静止时心率,60-80,次,/,分；轻微活动时心率,90-,115,次,/,分；,?,动态心电图：平均心室率,90,次,/,分；,?,如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最,大心室率较年龄预计,20%,。,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,急诊状况下控制房颤心室率的药物,药物,负荷剂量,起效,维持量,西地兰,0.4,mg 1-2,小时,地高辛,：,0.25mg 2h 0.125-0

14、.25m,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,?,房,颤伴预激综合征,?,同步直流电复律：首选，终止房颤发作。,?,胺碘酮：,150mg,静脉注射，必要时,30,分钟后重复静脉注,射,75,150mg,。之后,1,1.5mg/,分静脉维持。如无效，,应立即选用同步直流电复律。,?,普罗帕酮：,70mg+5%GS,20ml,，,10,分钟内缓慢静注，无,效者,10,15,分钟后可重复，总量不宜超过,210mg,。如无,效，应立即选用同步直流电复律。,严重心律失常的急诊处理,-,窄,QRS,心动过速,?,尽量明确诊断,-12,导心电图,-,临床资料,-,刺激迷走操作,?,可能的类型,-,异

15、位性房速,-,多源性房速,-,室上速,?,按室上性心律失常治疗,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,?,心脏正常、血流动力学稳定：,?,维拉帕米：,5-10mg+5%GS 10-20ml 10,分钟内缓,慢静注，无效者,10,分钟后可再注射一次，总量,不超过,25mg,。,?,三磷酸腺苷（,ATP,）,10-20mg+5%GS,2-5ml,快速,静注。,?,普罗帕酮：,70mg+5%GS,20ml,，,10,分钟内缓慢,静注，无效者,10-15,分钟后可重复一次，总量,不超过,210mg,。,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,在无法判定房性和交界性心动过速时的,统

16、称。,一系列快速整齐的,QRS,波群,（,160,220,次,/,分,),QRS,波群时间、形态,正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导,差异，则,QRS,增宽变形，应与室速鉴别。,心电图特征,1,、心室律,150,250,次分，节律规则。,2,、,QRS,波群形态时间正常（差传除外）,3,、逆行,P,波（在、,aVF,倒置，,aVR,直立）,4,、起始突然，常由一个房早触发，下,传的,P-R,间期显著延长。,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,?,伴明显低血压和严重心功能不全：,?,原则上首选直流电复律或食管心房调搏。,?,西地兰：首剂,0.4mg+5%GS,20ml,缓慢静注，

17、对,正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时,后重复一次，总量不超过,1.2mg,。,-,预激综合征伴有房颤史者禁用。,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,?,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，,首选,-,受体阻滞剂：,?,美多洛尔：,5mg+5%GS 20ml,缓慢静注。,?,艾,司,洛,尔,：,负,荷,量,0.3mg/kg,，,然,后,按,50-,200ug/kg/min,维持量滴注,4,分钟,。,严重心律失常的急诊处理,-,宽,QRS,心动过速,?,室速最常见，约,95%,；,伴有室内差异性传导的室上速,窦律时存在束支或室内阻滞的室上速,经房室旁道前传的快速室上性心律失常

18、（如预激,伴房颤,/,房扑）,?,有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,严重心律失常的急诊处理,-,宽,QRS,心动过速,?,血流动力学不稳定的宽,QRS,心动过速，即使,不能立即明确心动过速的类型，也应尽早,行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行,鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自,的治疗对策处理,严重心律失常的急诊处理,-,室性心律失常：,分类,?,以心脏基础分类,?,不合并器质性心脏病,?,合并器质性心脏病,?,以预后分类,?,良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过,速,?,潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短,阵室性心动过速,?,恶性：有器质性心脏病；持续室性心动

19、过速或心室颤,动,室性心律失常治疗：总则,?,合并器质性心脏病、特别是合并缺血和,/,或,心功能不全患者的室性心律失常有预后意,义，应作为临床治疗的依据,?,抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明,显临床症状或血液动力学后果及,/,或有预后,意义的心律失常,稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因胺,索他洛尔,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,EF,单形室速,注意；可能需直接电转复,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,电转复,-阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,正常QT,病因治疗,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长QT,纠正电解质,多形室速,评价有无QT延长,稳定室速

20、,阵发性室性心动过速,严重心律失常的急诊处理,-,血流动力学稳定的单形室速,?,可首先进行药物治疗,?,应用的药物为静脉胺碘酮和,-,阻滞剂,?,利多卡因终止室速相对疗效不好,?,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,?,可以使用电转复,扭转性室速,严重心律失常的急诊处理,-,长,QT,综合征与尖端扭转室速,?,获得性,LQTS,尖端扭转室速：,?,治疗,：,?,祛除诱因,?,异丙肾上腺素：可提高心率，至,90,次,/,分以上，缩短,QT,间期。剂量,1-,10g/分。合并冠心病者慎用。,?,起搏治疗：以,90-110,次,/,分的频率起搏。,?,硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静,脉注

21、射,1-2g,，再予,0.5-1g/,小时维持静点。,?,直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、,心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,心室扑动与颤动,室扑及室颤的急诊处理,?,电击除颤,?,选择能量,?,双相波,:150J,?,单相波,:360J,房室传导阻滞,?,1,、,P,P,间期相等，,R,R,间期相等,2,、,P,与,R,无固定时间关,系（,P,R,间期不,等）,3,、心房率快于心室率,4,、,QRS,正常，表示心,室起搏,点在交界区；,QRS,增宽变形,，表示,起搏点在心室。,严重心律失常的急诊处理,-,窦性心动过缓：,治疗,?,HR40,次,/,分、伴有头晕、乏力甚

22、至晕厥,者,?,阿托品,:0.5-1mg+5%GS10ml,静脉推注。,-,注意：对伴有青光眼患者禁用；,前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。,?,异丙肾上腺素,:,0.5-5,g,/min,静脉泵（或滴）,入。,-,注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺,功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。,?,安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,利多卡因,?,传统以利多卡因为首选,?,医生十分熟悉,?,应用方法比较简单,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,利多卡因,?,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑,?,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,?,而短期大量应用出现副

23、作用的可能性很大,?,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的,报道,?,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍,然是可以选择的药物，只是它的地位有所,下降,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,能够有效地控制恶性心律失常的发作,?,减少心律失常死亡和总死亡率,?,可以减少心衰病人的死亡率,?,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的,治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不,全者,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,适应症,?,主要是用于反复发作的持续室速,/,室颤,-,胺碘酮终止持续室速发作的效果，文,献报告结果不一，总的来说不太好,-,主要疗效体现在增强电复律的效果和

24、,预防发作上,电除颤无效的情况下，使用胺碘酮,增强除颤的效果,（,300mg,，一次静注）,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,禁忌症,?,病窦综合症未安置起搏器者,?,高度传导障碍未安置起搏器者,?,甲状腺功能障碍,?,已知碘过敏,?,与可致尖端扭转型室速的药物合用,?,妊娠，除非特殊情况,?,哺乳,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,静脉用药用于病情严重并要求快速反应或,口服不允许的情况下,?,用法,?,要采取负荷量加维持量的方法,?,负荷量,3-5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。如果,需要，,15-30,分钟后可重复,1.5-3mg/kg,严重

25、心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量,1.0-1.5mg/,分。以后根据病情减量。,?,静脉维持最好不超过,4-5,天。少数顽固室速病,例可能需要更长的时间,?,治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，,可以再给一剂负荷量后将维持量增加,严重心律失常的急诊处理,-,药物的选择：,胺碘酮,?,注意事项,?,须在监护室进行，严密的临床和心电监护,?,剂量要准确，尽量用输液泵,?,注意避免静脉炎，最好中心静脉给药,?,负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低,血压，在,10,分钟以上完成，也可,30,分钟内静滴,?,每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂,量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记,录心率、,PR,、,QRS,、,QT,、,QTc,等参数,