急性脏器损伤及功能监测课件.ppt

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1、急性脏器损伤及功能监测,山东大学齐鲁医院 吕瑞娟,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,急性脏器损伤概述,急性脏器损伤：直接损伤和间接损伤直接损伤：多与创伤、感染、缺血缺氧病因相关，由于组织器官受到外力作用导致挫裂伤或感染造成炎症渗出，或缺血缺氧造成损伤坏死，当病理影响因素达到一定严重程度，即可发生受损脏器原发性功能障碍甚至衰竭间接损伤：主要是机体对病理打击因素过度反应引

2、起继发性损伤，出现远隔部位脏器功能障碍，病因多为创伤、休克、感染和中毒等,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,急性心力衰竭,急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）是指急性心脏病变引起的心脏收缩力明显降低或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的下降，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床综合征,病因,慢性心衰急性加重：大约80%AHF为该病因急性心肌坏死或损伤：急性心肌梗死或不稳定性心绞痛，急性心肌梗死伴机械性并发症，右心室梗死，急性重症心肌炎，

3、围生期心肌病，药物所致的心肌损伤与坏死如抗肿瘤药物和毒物等急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量返流和（或）原有瓣膜返流加重如：感染性心内膜炎所致二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等，高血压危象，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭等,诱因,慢性心衰患者药物治疗缺乏依从性，心脏容量负荷加重，感染（尤其肺炎），心肌缺血急性快速性心律失常如室性心动过速、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓脑血管疾病，大手术后，肾功能减退，支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象

4、、严重贫血，应用负性肌力药物，应用非甾体类抗炎药等,发病机制,急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死或急性重症心肌炎等可造成心肌坏死，使心脏的收缩单位减少血流动力学障碍 急性心衰主要的血流动力学紊乱有心排血量下降、外周组织器官灌注不足，导致脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克神经内分泌激活 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，当长期的过度兴奋就会产生不良影响，形成恶性循环心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果，临床上将此种状态称之为心肾综合征。初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相影响,临床

5、表现,急性肺水肿 起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快、心尖部常闻及奔马律，两肺满布湿罗音和哮鸣音等心原性休克 1.持续低血压 收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低40mmHg，且持续30分钟以上 2.组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹，心动过速110次/分，尿量显著减少（18mmHg，心脏排血指数（cardiac index,CI）2.2 L/(minm2)4.低氧血症和代谢性酸中毒,辅助检查,心电图：缺血？梗死？心律失常？超声心动图：心脏、肺动脉血气分

6、析：低氧血症？呼吸衰竭？BNP与NT-proBNP心肌坏死标志物：CK-MB,MYO,CTNI实验室检查X线检查,急性心衰严重程度分级,Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级,急性心衰严重程度分级,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内,急性心衰严重程度分级,临床严重程度分级:适用一般的门诊和住院患者,诊断与鉴别诊断,根据典型临床表现和体征，可作出诊断但需与可引起明显呼吸困难的疾病如：支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大面积肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性

7、呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别,急救措施,急诊救治目标：缓解症状稳定血流动力学控制基本病因，祛除诱因纠正内环境紊乱保护重要脏器功能,急救措施,（一）一般处理 1体位 2四肢轮流绑扎 3给氧，使患者SaO295%鼻导管吸氧，或加除泡剂面罩吸氧，适用于伴呼吸性碱中毒患者无创正压通气气管插管机械通气,急救措施,（二）药物治疗1镇静剂 吗啡2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射，注意观察疗效和呼吸抑制的不良反应2利尿剂 3血管扩张剂：血压90mmHg 扩张小动脉药：常用酚妥拉明 扩张小静脉药：常用硝酸酯类药物 同时扩张小动脉和小静脉药：常用硝普钠 奈西利肽：2g/kg 负荷,0

8、.010.03g/(kgmin),急救措施,4.正性肌力药:适用于需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（1）洋地黄类 毛花苷C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h重复（2）儿茶酚胺类 多巴胺和多巴酚丁胺（3）磷酸二酯酶抑制剂 米力农和氨力农（4）左西孟旦 为钙增敏剂，用法：首剂1224g/kg静脉注射（10min），继以0.1g/(kgmin)静脉滴注，可酌情减半或加倍 5.支气管扩张剂：,急救措施,（三）非药物治疗对药物治疗效果不佳或无效的患者，可考虑非药物治疗包括主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump,IABP）、机械通气、ECMO、血液净化治疗、机械辅助

9、循环装置及心脏移植等,心血管功能监测,维持有效循环的三要素包括血管内容量、心脏泵功能和血管张力，监测三要素的功能状态，可以了解心血管功能及其代偿情况,血管内容量的监测,监测指标与方法 脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse index continuous cardiac output，PICCO）技术，是将肺热稀释法与动脉脉搏波形（pulse contour）分析技术相结合形成PICCO系统，具备了心输出量（cardiac output，CO）连续监测和容量、血管阻力监测功能。PICCO引入胸内血容积（ITBV）及血管外肺水（EVLW）指标，能够更准确、及时的反映体内液体的变化；PICCO全

10、面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，可实时测量CO,心脏泵功能的监测,心排量是反映心脏泵功能的一个综合性指标，受如下因素影响：前负荷、后负荷、心肌收缩性、心率、心律、房室协调性等,心脏泵功能的监测,心脏前负荷：前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷（1）右室前负荷：CVP反映右心室前负荷，在右心衰竭或输液过多过快，超过心脏容量负荷最大限度时升高（2）左室前负荷：常用左室舒张末期压(LVEDP)作为评价左心室前负荷的指标，在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下，LVEDP与左房压、肺静脉压及肺动脉楔压(毛细血管血压PCWP)相一致,心脏泵

11、功能的监测,心脏后负荷（1）右室后负荷-肺动脉压 经Swan-Ganz导管可以直接测量肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP），正常值：收缩压（sPAP）1525mmHg，舒张压(dPAP)814mmHg，平均肺动脉压(MPAP)1020mmHg（2）平均动脉压（mean blood pressure,MAP）即一个心动周期中动脉血压的平均值，反映左心室的后负荷，平均动脉压=舒张压+1/3脉压，正常值为70105mmHg,心脏泵功能的监测,心肌收缩力（1）心输出量（CO）是指每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量，左、右心室的输出量基本相等。心室每次搏动输出

12、的血量称为每搏输出量（stroke volume，SV），成人静息时约为70毫升。为了便于在不同个体之间比较，一般多采用空腹和静息时每平方米体表面积计算每分心输出量即心脏指数（cardiac index，CI）。成人心脏指数约为3.03.5升/分/平方米（2）心脏射血分数 心脏射血分数（ejection fraction，EF）是指每搏心排血量与心室舒张末期容积比值，是反映心室收缩功能的常用指标,心脏泵功能的监测,心率和心律（1）在一定范围内，心率的加快伴有搏出量和心输出量的增加，但超过临界水平，反而使搏出量和心输出量减少（2）正常心率：平均在75次/分左右（60100次/分）（3）异常心率：

13、心动过缓，心动过速（4）异常心律：非窦性心律,血管张力监测,（1）全身血管阻力(systemic vescular resistance，SVR)反映体循环血管阻力和左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素致血管收缩舒张状态，均可影响结果。表示为：SVR60(MAP-CVP)/CO。正常值8001500dynescm-5。经体表面积化后，全身血管阻力指数(SVRI)较SVR更准确地反映左心室后负荷大小。（2）肺血管阻力(pulmonary vescular reisistance，PVR)反映肺循环血管阻力和右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时可影响结果。表示为：PVR60(

14、MPAP-PAOP)/CO。正常值100250dynescm-5。经体表面积化后，肺血管阻力指数(PVRI)较PVR更准确地反映右心室后负荷。表示为：PVRIPVRBSA。正常值220320dynesm2 cm-5,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,急性呼吸窘迫综合征,急性肺损伤（acute lung injury,ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和

15、肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为呼吸窘迫和进行性低氧血症，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变,病因与发病机制,多种危险因素可诱发ALI/ARDS，包括直接肺损伤因素和间接肺损伤因素ARDS发病的危险因素直接肺损伤因素 间接肺损伤因素严重肺部感染 严重感染误吸 严重的非胸部创伤肺挫伤 急性重症胰腺炎吸入有害气体 大量输血淹溺 体外循环氧中毒 弥漫性血管内凝血 病理：弥漫性肺泡损伤DAD,临床表现,急性起病，在直接或间接肺损伤后1周内发病 常规吸氧低氧血症难以纠正气促

16、发绀，烦躁不安 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低 无心功能不全证据,辅助检查,胸部X线：早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺普遍密度增高，散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。常较临床症状延迟424h或更长，而且受治疗干预的影响很大胸部CT：CT更准确地反映病变肺区域的大小。通过病变范围可较准确地判定气体交换和肺顺应性病变的程度,辅助检查,动脉血气分析：ARDS早期至急性呼吸衰竭期，常表现为呼吸性碱中毒和不同程度的低氧血症，肺泡动脉氧分压差升高，高于3545mmHg。换气功能障碍还表现为死腔通气增加，在ARDS后期往往表现

17、为PaCO2升高肺功能检测：肺容量和肺活量、功能残气量和残气容积均减少，呼吸死腔增加，死腔量/潮气量0.5，肺动-静脉分流量增加血管外肺水：对评价肺损伤程度具有重要意义，血管外肺水增加是肺泡毛细血管屏障受损的表现,2012年ARDS柏林标准,ARDS分级治疗策略,急救措施,（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunct ionsyndrome,MODS），肺往往也是最早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的

18、全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施,急救措施,（二）呼吸支持治疗 1.氧疗 首先使用鼻导管，当需要较高吸氧浓度时，采用文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩 2.无创机械通气 可以避免气管插管和气管切开的并发症，免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。一般认为，在以下情况时不宜应用NIV：神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症,急救措施,3.有创机械通气 时机选择 ARDS患者高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，

19、应进行有创机械通气。早期气管插管机械通气更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 肺保护性通气 限制气道平台压比限制潮气量更加重要。应使平台压 7.20,急救措施,3.有创机械通气肺复张 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。实施控制性肺膨胀常采用恒压通气方式，常用吸气压为3045cmH20、持续时间3040sPEEP的选择 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压

20、力+2cmH2O来确定PEEP,急救措施,3.有创机械通气自主呼吸 在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸体位 半卧位，预防呼吸机相关性肺炎的发生；对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气镇静镇痛与肌松 机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗;不常规使用肌松药物,急救措施,（三）体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）理论上建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。目前也有临床研究支持应用ECMO治疗ARDS（四）液体管理 高通透性

21、肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，限制性液体管理（五）药物治疗 早期ARDS可短期应用糖皮质激素，不常规推荐,呼吸功能监测,（一）临床观察临床观察不仅可以发现呼吸频率及节律的变化，还可以直接观察辅助呼吸肌是否参与呼吸运动在观察呼吸频率及节律时必须结合心率及血压的变化,呼吸功能监测,（二）指标监测 1.血氧饱和度的监测 SpO298时，患者基本无缺氧，PaO270mmHg SpO2为9197时，患者轻度缺氧，PaO2为5570mmHg SpO290时，患者明显缺氧，PaO255mmHg,呼吸功能监测,（二）指标监测 2.动脉血氧分压(PaO2)PaO2是物理溶解在动脉血中的氧气所产生的压力

22、，正常值为75100mmHg。PaO2主要作为监测肺换气与通气功能的重要指标，可了解有无低氧血症存在，亦可用来指导氧疗。PaO2主要受吸入氧浓度、肺通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随着年龄的增长而略有降低。通常治疗中宜使用较低吸氧浓度，保持PaO260mmHg，但当PaO260mmHg，可逐步提高吸氧浓度或加用呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）以保证氧供，包括使用纯氧,呼吸功能监测,（二）指标监测 3.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)PaCO2是物理溶解在动脉血中二氧化碳所产生的压力，正常值为3545mmHg。由于二氧化碳的弥散能力

23、远大于氧的弥散能力，单纯换气障碍通常不引起PaCO2的明显改变，所以PaCO2主要作为肺通气功能的监测指标。PaCO250mmHg常作为开始机械通气的指标之一,呼吸功能监测,（二）指标监测 4.呼气末二氧化碳分压(PetCO2)PetCO2可反映肺泡中二氧化碳分压且与PaCO2相关性较好。因而亦可根据PetCO2来调整机械通气的参数，减少动脉血气分析次数，机械通气患者应用PEEP时，如果PetCO2与PaCO2差值缩小，说明PEEP使有效肺泡通气增加，死腔减少，肺内分流量也减少，从而帮助判断所调节的PEEP值是否恰当。另外，也可通过该参数的动态变化判断气管插管位置是否正确,呼吸功能监测,（二）

24、指标监测 5.潮气量(tidal volume,VT)VT为平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。VT过大可导致呼吸性碱中毒，并使胸腔内压增加，回心血量减少。VT过低则导致通气不足，二氧化碳蓄积。潮气量正常值为712ml/kg在监测中应与呼吸频率相结合,呼吸功能监测,（二）指标监测 6.分钟通气量（minute ventilation,MV）潮气量与呼吸频率的乘积，正常人为610L/min。MV10L/min，提示通气过度；MV4L/min，提示通气不足，可造成低氧血症和二氧化碳潴留,呼吸功能监测,（二）指标监测 7.呼气末正压(PEEP)PEEP指呼气末在气道保持一定正压，其作用是增加功能残气、避

25、免肺泡萎陷、提高动脉血氧分压。在机械通气过程中，若吸入氧浓度大于60%，而PaO2仍低于60mmHg时，就可应用PEEP。在应用时，PEEP一般不超过15cmH2O,呼吸功能监测,（二）指标监测 8.内源性呼气末正压（PEEPi）其产生的原因有呼气阻力增加、呼气时间不足，呼气气流受限等。由于呼气阻力增加、顺应性增加及肺实质的破坏，在用力呼气时等压点上移，在呼气早期小气道便发生动态闭陷从而使呼气阻力进一步增加及呼气流速进一步降低，从而发生气流受限。呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压，导致PEEPi的产生,呼吸功能监测,（二）指标监测 9.气道峰压（peak inspiratory pre

26、ssure,PIP）气道峰压的高低取决于肺顺应性、气道通畅度及潮气量的大小等。气道峰压过高最常见的原因是咳嗽、呼吸道分泌物堵塞、支气管痉挛等，但也偶见于PEEP的长期及过高的应用。气道峰压过高，尤其是大于50cmH2O时易导致气压伤及循环不稳定，气道峰压过低，表示管道漏气或脱落，分钟通气量亦随之下降。机械通气时应保持气道峰压40cmH2O,呼吸功能监测,（二）指标监测 10.平台压（plateau airway pressure,Pplat）平台压是吸气末屏气（吸气阀和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与潮气量、气道阻力、肺顺应性和呼气末压力有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可代表肺

27、泡压。机械通气时，平台压超过3035cmH2O，气压伤的可能性增加，同时，过高的平台压会使循环受到影响,呼吸功能监测,（二）指标监测 11.最大吸气压(maximal inspiratory pressure,MIP)MIP是指深呼气后用力吸气时阻塞气道20秒所产生的最大负压。它是反映吸气肌肌力的指标,呼吸功能监测,（三）影像学检查 1.胸部X线、CT 目前胸部X线、CT检查是绝大多数胸部疾病主要的诊断、评价手段，危重患者如果不宜到固定的检查区域做检查则可以做床旁胸片，甚至床旁CT检查,呼吸功能监测,（三）影像学检查 2.床旁超声 床旁超声可以快速准确诊断多种呼吸系统疾病，如气胸、胸腔积液、肺

28、实变、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及肺炎等。目前已被应用于急性呼吸困难的鉴别诊断，以及机械通气中可视化肺复张。患者脱机、拔管的预后与呼吸肌的耐受性直接相关，其中膈肌功能起到了重要的作用，膈肌以及肝脏、脾脏随呼吸运动的移动距离、收缩速度与呼吸肌强度密切相关，这些也可以利用超声评估,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,急性肝损伤,急性肝损伤及功能障碍是指机体受到严重病理打击因素影响，直接或间接造成肝细胞损伤或坏死，引起肝脏功能障碍甚至衰竭，伴随精神异常和凝血障碍的综合征。包括患者发病前存在慢性乙型肝炎

29、基础的活动性肝炎或合并其他类型肝炎病毒感染导致急性肝功能障碍或衰竭,病因,感染因素（1）病毒感染：我国乙型、丙型和丁型肝炎占主要比例，而甲型和戊型肝炎相对较少。其他病毒感染性肝炎包括巨细胞病毒、EB病毒和单纯疱疹病毒性肝炎较常见，而腺病毒、流行性出血热病毒性肝炎等少见（2）严重细菌感染：大量细菌毒素入血，或血流感染细菌直接影响，肝脏功能往往较早发生损害，成为序贯性脏器功能衰竭的上游脏器,病因,非感染因素（1）药物及毒物：解热镇痛剂、抗感染药物、降脂类药物和抗癫痫药物 等占比例较高，中草药及其提取物造成肝损害亦不少见。毒物中有许多可造成肝损害，如毒蘑菇、有机溶剂等（2）缺血缺氧性肝损害：各种类型

30、休克、严重低氧血症均可造成肝损害 多数仅引起一过性肝酶升高和轻度黄疸，当病因去除后恢复较快（3）代谢异常：肝豆状核变性（Wilson病）、急性妊娠脂肪肝、Reye综合征所致的脂肪代谢紊乱均可造成肝衰竭（4）其他：成人Still病、肝移植后移植物抗宿主疾病、酒精性肝炎等,发病机制,原发性肝损伤主要为直接或间接作用造成肝细胞大量坏死所致功能障碍，并由于毒素及有害物质直接作用加速肝功能衰竭继发性肝损伤主要为病理打击因素作用于机体所产生炎症和代谢反应，超出肝脏代偿能力而出现的损伤结果,发病机制,肝细胞损伤病理可表现为两种类型型以细胞肿胀、细胞内线粒体等胞器严重受损，肝细胞结构破坏、坏死为特征；肝小叶区

31、结构破坏、网状支架塌陷，坏死区及汇管区炎症细胞浸润型以肝细胞微泡脂肪浸润、细胞肿胀为特征，而肝细胞坏死不明显肝脏直接损伤或炎症反应造成的间接损伤主要为型，型表现多由于代谢性疾病引起,临床表现,（一）消化系统表现一般症状和体征：患者精神状态差，纳减、乏力，病情进行性加重消化系统症状和体征：恶心、呕吐，上腹部胀痛、腹胀、胃肠动力下降；可有消化道出血，腹水，进行性加重的黄疸；呼吸和呃逆时可闻及肝臭味,临床表现,（二）其他系统中枢神经系统：肝性脑病表现血液系统：全身表现有出血和出血倾向，泌尿系统：肝肾综合征表现代谢系统：肝脏是能量代谢“加工厂”，可引起严重低蛋白及全身水肿出现低血糖昏迷等内分泌功能紊乱

32、急性肝功能障碍或衰竭可造成低钠、低钾、低钙和低镁血症，严重的酸碱失衡也十分常见。此外还可引起循环和呼吸功能影响，出现心律失常、低血压及较难纠正的低氧血症,辅助检查,（一）肝功能生化检查酶学指标：AST/ALT比值有助于判断预后。肝损伤严重时，ALT可下降或不升高，与持续升高的胆红素呈现“胆酶分离”现象，提示大量肝细胞死亡，预后不良胆汁分泌与排泄指标：包括总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸、碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（-GT）等。肝细胞破坏可表现为以间接胆红素升高为主的黄疸,辅助检查,（一）肝功能生化检查 合成能力指标：包括蛋白和凝血因子合成能力，主要有前白蛋白、白蛋白，凝血酶

33、原时间、胆碱酯酶、胆固醇等。其他生化指标：包括血氨升高、血糖波动大、血气分析可评价酸碱 状况、血乳酸升高表明组织灌注不良及肝脏清除能力下降,辅助检查,（二）影像学检查 上腹部CT、MRI有助于了解肝脏结构改变，肝脏动态超声监测已成为常规。（三）其他常规检查包括血、尿、粪常规检查，动态血小板监测有助于判断肝功能衰竭是DIC所致凝血功能障碍；电解质监测、感染病原学监测、血药浓度监测等,诊断标准,目前国际上将诊断名称统一为“急性肝衰竭”，是指排除慢性肝病，起病时间在2周内出现肝性脑病，伴有胆红素升高、PT明显延长、凝血酶原活动度小于40%，即可诊断为急性肝衰竭 MODS诊断中，血清总胆红素34.0m

34、ol/L，转氨 酶升高超过2倍以上表明存在肝损伤，肝功能障碍排除肝原发性、胆道疾病所引起的指标改变,急救措施,（一）病因治疗 病毒性肝炎：对乙型、戊型肝炎应重视初发阶段的治疗，防止病情反复及转为慢性活动性病程，可给予核苷类似物抗病毒治疗；对其他病毒可给予阿昔洛韦等抗病毒治疗。抗病毒同时可给予肾上腺皮质激素、胸腺肽和干扰素等治疗 药物、毒物性肝损伤：及时洗胃并选择相应的拮抗剂和解毒剂，已吸收入血的可早期应用血液灌流和血液滤过治疗。对服用乙酰氨基酚患者给予N-乙酰半胱氨酸，异烟肼中毒可予维生素B6对抗,急救措施,（一）病因治疗 低灌注、低氧血症：各种原因导致的低容量、组织灌注不足，严重低氧血症，应

35、积极进行液体复苏，改善微循环灌注，尽快纠正高乳酸血症；积极纠正贫血，给予机械通气以改善氧合；严重脓毒症及感染性休克，应加强针对性抗感染治疗 急性妊娠脂肪肝：应积极创造手术条件，终止妊娠；对毒覃类中毒、Wilson病所致的急性肝衰竭，应尽早争取肝移植治疗,急救措施,（二）维护生命体征和内环境稳定生命体征支持：维持血流动力学稳定，纠正低氧血症。给予积极的液体复苏和容量管理，纠正低蛋白血症，根据血红蛋白水平输注浓缩红细胞，必要时给予血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，维持有效灌注压和灌注容量；尽早给予机械通气以维持有效氧合维持内环境稳定：急性肝损伤及功能衰竭容易造成复杂的水电解质和酸碱失衡，应根

36、据监测结果对症处置。对于有腹水及全身水肿患者，可予白蛋白提升胶体渗透压，使血管外水能向血管内转移，减轻水肿,急救措施,（二）维护生命体征和内环境稳定心脏功能支持：可予能量合剂、FDP、左旋卡尼丁等；存在低心排情况，可予多巴酚丁胺、多巴胺，必要时予西地兰强心呼吸功能支持：肺是敏感靶器官，常继发引起肺损伤，肺间质渗出增加；另外肺部感染也是常见并发症,急救措施,（二）维护生命体征和内环境稳定 凝血功能调节：肝功能衰竭患者均存在凝血功能障碍，可出现皮肤粘膜出血、消化道出血，严重者出现颅内出血。由于凝血因子、纤维蛋白原产生障碍导致PT延长。应及时补充新鲜血浆、冷沉淀、重组因子、因子，如纤维蛋白原低于1.

37、0g/L，还必须补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物；常规补充维生素K；如出现消化道出血，可予止血剂、制酸剂，局部予去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗，再予凝血酶、云南白药等；上述措施无效可考虑三腔二囊管压迫或胃镜下局部止血,急救措施,（二）维护生命体征和内环境稳定 胃肠功能支持：改善胃肠动力及肠内环境、保护粘膜屏障，可予生大黄灌肠或胃管给药，或乳果糖及微生态制剂；肠道抗生素可予新霉素等口服。目的是增加胃肠蠕动，减少肠道细菌和毒素易位；预防和减轻肝性脑病的发生神经功能支持：防治肝性脑病的关键是消除各种诱因，减少肠源性毒素的产生、吸收，并促进排泄。出现脑功能异常时可予精氨酸20g；支链氨基酸纠正氨基酸代谢失衡

38、；维持血糖稳定，纠正低钠血症，减轻脑水肿，必要时予甘露醇脱水治疗；给予醒脑静注射液2040ml静滴；预防Wernike脑病可补充B族维生素,急救措施,（三）肝功能保护和促进肝细胞再生甘草酸制剂：主要成分为甘草酸、半胱氨酸和甘氨酸，具有降低胆红素和转氨酶的作用门冬氨酸钾镁：天门冬氨酸在体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸和鸟氨酸循环中起重要作用，并具有去氨作用；钾、镁离子均是生物合成与分解代谢过程中的催化剂中药制剂：中药是保肝治疗的重要措施，常用的有苦黄、茵栀黄和丹参注射液等。苦黄、茵栀黄具有利湿退黄、清热解毒作用；丹参活血化瘀功能可改善肝内微循环、促进肝细胞再生等作用,急救措施,（三）肝功能保护和促

39、进肝细胞再生肝细胞生长因子：为猪肝细胞内提纯的多肽，具有促进DNA合成和肝细胞生长，稳定肝细胞膜，抑制肿瘤坏死因子，增强库普弗细胞功能支链氨基酸：可改善支链氨基酸与芳香族氨基酸比值，减少肝昏迷的发生；谷氨酸酸钠和精氨酸也有助于降低血氨水平其他药物：可选择肝泰乐、泰特、谷胱甘肽制剂和乙酰半胱氨酸等,急救措施,（四）肝功能支持与肝移植治疗肝功能支持：采取人工肝支持系统，暂时或部分替代肝脏功能，包括非生物型人工肝、生物型人工肝和组合型生物人工肝，通过血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流和吸附组成非生物人工肝支持系统；以人工培养的肝细胞为基础构成体外生物反应系统，更接近肝脏解毒、能量代谢的生物功能肝

40、移植：不可逆转的肝损害导致的肝功能衰竭，需要通过肝脏移植治疗来解决,肝脏功能监测,肝脏的功能主要包括解毒、代谢、分泌胆汁、造血储血和调节循环血量、免疫防御及再生功能。在急性肝损伤及急性肝衰竭患者中，密切监测肝脏功能是有指导意义的，肝脏功能的监测主要包括常规化验监测、肝脏血流量监测及形态学监测等,常规化验监测,（一）肝细胞损伤监测 1.血清转氨酶及其同工酶 2.血清AST/ALT比值 正常血清中该比值平均为l.15。ALT主要分布在肝细胞的胞浆中，AST主要分布在线粒体中，肝细胞受损通透性增加时，从细胞内逸出的主要为ALT，AST/ALT变小；肝细胞严重变性坏死时，线粒体内AST就释放出来，致A

41、ST/ALT升高 3.乳酸脱氢酶及其同工酶 LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内。正常人血清LDH2LDH1 LDH3LDH4 LDH5，肝病时LDH5增加为主且LDH5LDH4，反映肝损害往往比转氨酶敏感,常规化验监测,（二）肝脏合成功能监测 1血清总蛋白、白蛋白：血清总蛋白质参考值为6080g/L，白蛋白3555/L。肝脏是合成白蛋白的唯一场所。白蛋白体内半衰期21天。前白蛋白 主要在肝脏合成，正常人血清含量 280350mg/L，体内半衰期 1.9天，远比白蛋白要短，因此，能更敏感地反映肝实质的损害，营养不良时其也会降低 2凝血因子测定 凝血酶原时间（prothrombin tim

42、e，PT）：反映外源性凝血系统功能。肝损害时PT-INR1.5，PA40%活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time，APTT）：内源性凝血系统的筛选指标。肝损害时APTT延长，缩短见于肝损害致DIC的高凝期,常规化验监测,（二）肝脏合成功能监测 3脂质和脂蛋白代谢监测 监测血清脂质和脂蛋白的变化可反映肝胆 系统的功能 4血氨（blood amitlonia）生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由尿液排出体外。血氨118mol/l（200g/dl）者常伴有不同程度的意识障碍，但血氨测定不能作为判断此类肝昏迷的主要依据,常规化验监测,（

43、三）肝脏排泄功能监测 肝细胞每天分泌约6001000ml的胆汁，主要成分为胆色素和胆汁酸。临床主要通过监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素廓清试验来反映肝脏的排泄功能,常规化验监测,（四）胆汁淤积监测 肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶指标异常 1.碱性磷酸酶（alkdine phosphatase，ALP）ALP由肝细胞合成分泌，自胆道排泄。血清ALP反映肝细胞损害并不敏感 2.谷氨酰转肽酶（-glutamyl transpeptidase，-GT）正常人血清-GT主要来自肝脏，由肝细胞线粒体产生，从胆道排泄。急性肝衰竭累及胆管导致胆汁淤积时-GT

44、可以明显升高,常规化验监测,（五）肝免疫防御功能监测 肝实质细胞损害时，网状内皮系统也遭受损害，其吞噬、杀灭细菌以及对细菌毒素解毒功能均受到抑制，致使免疫功能减退。血清球蛋白、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）、补体和鲎试验（lymlus lysate test，LLT）可以反映肝免疫防御功能变化,肝脏功能监测,二、肝血流量监测 直接监测肝血流量较整体循环监测更敏感和精确。主要有直接测量法、间接测量法及核医学微电脑技术，其中核医学微电脑技术最大优点就是能反映出尚未发生明显病理改变的轻度肝缺血，是目前认为肝缺血时较敏感为敏感的指标，但临床应用有限,肝脏功能监测,三、肝脏的形态学监测

45、 肝脏的形态学监测包括超声、影像学检查（CT及磁共振成像）、肝血管与胆道造影、核素显像、肝组织活检和病理学检查等，其中腹部CT和超声可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显示病变，是首选检查方法。肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较大价值，常在B 超和CT 不能确诊的情况下，或在介入治疗前施行,凝血功能监测,从生理学角度来说，血液凝固是正常的防御反应。当内源性或外源性凝血途径被激活后，经过一系列的“瀑布”式反应，最终形成纤维蛋白凝块。此后抗凝系统发挥作用，最终凝血与抗凝达到动态平衡。整个过程涉及多达10多种不同种类的凝血因子和抗凝因子凝血功能监测主要适用于危重症患者有出血倾向、血液呈高凝状

46、态、正在进行抗凝治疗的患者，都需要有针对性地进行凝血功能的监测,凝血功能监测,临床上对患者进行凝血功能监测时，应选择最适合的检查指标，例如患者口服华法林抗凝时，只需监测PT即可；若患者在使用肝素抗凝，则只需监测APTT；又例如对于既往诊断明确的甲型血友病患者，只需要监测其F:C。同时还需注意凝血功能监测是一个动态的过程，应定期复查对于一时诊断不清、病情复杂的患者，若有明显出血倾向危及生命，应在积极安排相关检查的同时，早期经验性地给予替代治疗，如给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等，以迅速纠正凝血障碍，为挽救患者的生命和接下来的诊治赢得宝贵时间,凝血指标监测,（一）血浆凝血酶原时间（prothro

47、mbin time,PT）1.参考值：1113s，与正常对照通常延长超过3s有意义。有条件时最好使用国际标准化比值（international normalized ratio,INR）来进行描述，参考值为1.0 0.12.临床意义：PT延长见于先天性凝血因子如、缺乏，或严重肝病、维生素K缺乏、使用抗凝药物如华法林或灭鼠药中毒等情况。PT缩短通常见于血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗死、深静脉血栓等临床情况（二）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）1.参考值：3243s，与正常对照通常延长超过10s有意义2.临床意义：A

48、PTT延长提示内源性凝血系统中的凝血因子活性低于正常水平的25%，常见于、因子的缺乏和使用肝素的患者。APTT缩短见于血栓性疾病和血栓前状态（三）血浆凝血酶时间(thrombin time,TT)1.参考值：1618s，与正常对照通常延长超过3s有意义2.临床意义：TT延长见于低（无）纤维蛋白血症和异常纤维蛋白原血症，或血中有肝素或类肝素物质存在,凝血指标监测,（四）血浆纤维蛋白原测定（plasma fibrinogen,FIG）1.参考值：24g/L2.临床意义：血浆纤维蛋白原升高见于休克、急性心肌梗死、急性感染、结缔组织并、急性肾炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤等疾病及血栓前状态。降低则见于DI

49、C、重症肝炎、原发性纤溶症等（五）凝血时间（clottingtime，CT）1.参考值：412min（试管法）或1.532min（硅管法）2.临床意义：CT延长见于、明显缺乏，如甲/乙型血友病；凝血酶原严重减少，如肝损伤；纤维蛋白原明显减少；应用肝素或口服抗凝药物；循环中抗凝物质增加。CT缩短见于高凝状态（六）血浆因子和促凝活性测定（F:C和F:C）1.参考值：F:C为103%25.7%，F:C为98.1%30.4%2.临床意义：增高见于血栓性疾病和血栓前状态。F:C降低见于甲型血友病，F:C降低见于乙型血友病（七）血浆D-二聚体（D-dimer，DD）测定1.参考值：阴性（乳胶凝聚法）或20

50、0g/L（ELISA法）2.临床意义：DD阳性或升高提示继发性纤溶，而原发性纤溶时DD为阴性或不升高,提纲,一、急性脏器损伤概述二、急性心力衰竭三、急性呼吸窘迫综合征四、急性肝损伤五、急性肾损伤六、急性肠损伤七、多器官功能障碍综合征,急性肾损伤(acute Kidney injury,AKI)是指各种原因引起肾脏功能在短期内发生明显异常，以致不能够维持内环境稳定，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的综合征,病因与发病机制,（一）肾前性急性肾损伤1.有效循环血量减少（1）细胞外液大量丢失 如出血、腹泻、利尿剂使用不当、大面积烧伤等（2）心输出量减少 严重心力衰竭、心肌梗死、严重心律