左肾铸型结石疑难病例讨论课件.ppt

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1、疑难病例讨论,病史汇报,病人：A 性别：男 年龄：34岁诊断：左肾铸型结石 左肾轻度积水入院时间：2016.04.19,病史：入院前1天，患者突发左侧腰痛，为绞痛，能忍受，伴恶心，无呕吐，不伴畏寒、发热，不伴咳嗽、咳痰，不伴血尿，不伴下尿路症状。查体：左侧肾区叩痛，左侧输尿管行径区压痛，膀胱区无压痛既往史：“左耳囊肿”手术史7年、有乙肝病史,辅助检查及治疗：04.20：尿沉渣白细胞：41.6/ul，上皮细胞：9.2/ul，B超：左肾铸型结石，左肾轻度积水。04.21：腹部CT：1.脂肪肝2.左侧肾盂输尿管移行区结石伴左肾积水扩张，左肾下盏及右肾中盏结石。04.25在全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎

2、石取石术，术后予以抗感染阿莫西林舒巴坦3givgtt、止血血凝酶1kuiv、卡络磺钠40mgivgtt等对症治疗，保留肾造瘘管及尿管引流通畅，引流出淡红色尿液。,04.26术后第一天，生命体征平稳，血液分析：白细胞：20.19x10-9/L，中性粒细胞：78.8%，保留肾造瘘管及尿管引流出淡红色尿液，继续抗感染、止血治疗。04.27术后第二天，由于患者痛风发作，改用左氧氟沙星抗感染治疗。04.28术后第三天，患者翻身时不小心牵拉肾造瘘管致出血，尿管内引流出约200ml鲜红色血性液体，诉伤口处胀痛难忍，予以夹闭肾造瘘管、黄体酮20mgim解痉、持续膀胱冲洗、止血敏1givgtt、氨基己酸6giv

3、gtt、杜冷丁0.75g止血止痛及补液治疗。密切观察病情变化。,04.29患者一般情况尚可，膀胱冲洗出淡黄色液体，开放肾造瘘管，引流出少量淡红色液体，继续抗感染治疗，复查KUB。04.30KUB显示：无结石残留，双J管位置好，左肾少许残石，明日夹闭肾造瘘管。05.01今日夹闭肾造瘘管。05.02术后一周，夹闭肾造瘘管后，病人无腰痛、血尿。无畏寒、发热，尿管引流出淡黄色尿液，拔出左侧肾造瘘管后，切口有血液流出，尿管引流出红色液体，予以切,口加压包扎，嘱患者平卧，立即行持续膀胱冲洗，冲洗出大量血块约400ml，建立静脉双通道，快速补液，输入氨基己酸6g，急查血液分析、凝血，持续心电监护、氧气吸入，

4、经治疗后膀胱冲洗液由红色转为淡红色液体，请介入室会诊后建议密切观察病情变化，必要时行介入治疗，血液分析：白细胞：12.86x10-9/L，血红蛋白：159g/L，红细胞5.01x10-12/L予以血浆400ml输入，密切观察病人病情变化。,05.03患者生命体征平稳，保留尿管引流出淡黄色尿液，继续抗感染、补液治疗.05.05拔除尿管，嘱患者多饮水，适当床旁活动，继续予以抗感染、止血治疗。05.08查血液分析：白细胞计数：15.38x10-9/L，中性粒细胞10.12x10-9/L，尿沉渣尿潜血2+,尿镜检红细胞满视野/HP。复查的血尿常规白细胞较高，予以VK130mgivgtt止血，阿莫西林克

5、拉维酸钾2.4givgtt抗感染治疗。,05.09查血液分析：白细胞计数：13.68x10-9/L，中性粒细胞9.60 x10-9/L，患者出现肾造瘘通道漏尿，复查KUB：双J管下降到L5水平，左肾内小结石，经讨论后决定拔出双J管。05.10患者入膀胱镜室，在局麻下行膀胱镜检：见尿道粘膜呈桃红色，管腔无明显狭窄，双J管远端盘曲于膀胱内，顺利完整拔除双J管。继续予以抗感染治疗。05.14患者一般情况好，伤口愈合良好，已拔除双J管，办理出院。,讨论问题,1、术后迟发性大出血的原因及处理？2、拔除肾造瘘管后伤口漏尿的原因？3、介入治疗的护理？,伤口出血的原因,1、术者经验不足2、术后早期过度激烈活动

6、，导致血痂脱落，是引起肾脏迟发性出血的主要原因之一3、放置上午肾造瘘管管质过硬，拔管动作过大4、合并寒战、高热、高血压、糖尿病5、中老年合并动脉硬化6、假型动脉瘤或动静脉瘘破裂,处理,1、绝对卧床休息2、夹闭肾造瘘管，血液流至肾、输尿管内，使肾脏的压力上升，形成压迫止血状态，达到止血的目的3、遵医嘱使用止血药、补充血容量、必要时输血4、行持续膀胱冲洗5、经保守治疗后症状不缓解或加重，或短时间内大量出血，立即急诊行介入栓塞治疗,拔除肾造瘘管伤口为何漏尿,原因：拔除肾造瘘管后，由于腰背部创口存在，出现造瘘口尿漏现象，有时可呈滴状漏尿。处理：1、指导病人健侧斜坡卧位部按压法能有效的预防漏尿2、及时更

7、换伤口敷料,介入治疗的护理,介入治疗：是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。经过多年的发展，介入治疗已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。介入治疗的特点是：创伤小、简便、安全、有效、并发症少。现已成为一些疾病的首选治疗方法。,术后大出血行介入手术的指针,1、严重肉眼血尿保守治疗无好转，HB进行性下降至60-80g/L2、检查确认患侧输尿管开口有持续性喷血，膀胱内

8、有较多血凝块时应考虑行栓塞止血3、出血较严重且术中有反复穿刺或多次扩张肾通道情况者应积极行肾血管造影，证实有活动性出血时即行栓塞止血。,护理,1、穿刺部位先行压迫15分钟后使用弹力绷带加压包扎，穿刺侧肢制动24h。绝对卧床休息。2、观察生命体征、穿刺侧肢体循环状态、穿刺部位是否渗血，术后24h解除压迫。同时注意预防下肢深静脉血栓及压疮的形成3、输血纠正贫血，有感染行抗感染治疗。,总结,经皮肾镜钬激光碎石术虽具有创伤小、恢复快，可随时终止和分期手术、重复性好等优点，但仍不可避免的存在并发症，迟发性出血是最严重的并发症之一，可直接影响患者的肾功能，术后1-10天应严密观察病情变化，避免早期活动，一旦发生，应绝对卧床休息，配合医生积极采取相应的处理措施，同时注重心理护理，取得患者及家属理解与配合，确保患者安全及疗效。,