常见心血管急症的诊治课件.ppt

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1、常见心血管急症的诊治,常见心血管急症,?,急性心源性肺水肿,?,高血压急症,?,急性冠脉综合征,?,心律失常,?,主动脉夹层,?,肺动脉栓塞,?,病因,心肌收缩力严重受损：,急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎,周围血管阻力增高：,重度高血压,左室舒张期容量负荷过重：,急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血,快速心律失常,二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭,急性心源性肺水肿,急性心源性肺水肿,?,临床表现,间质性肺水肿期,烦躁不安,呼吸频率,、心率,心尖部第三心音,平卧位干咳,两肺呼吸音粗糙和,/,或肺底部细湿罗音,?,临床表现,肺泡性肺水肿期,呼吸困难，平卧时加重,端坐呼吸，紫绀，大汗,血性泡沫痰,血压先升高

2、，后降低,心源性休克,急性心源性肺水肿,?,诊断,?,临床表现,?,实验室检查：,确定病因,?,心电图：急性冠脉综合征？心房,/,室劳损、肥大？心包,炎？心律失常？,?,胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）,和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或,感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层,?,血气分析,?,超声心电图,?,其他检查：如冠脉造影,急性心源性肺水肿,?,一般治疗,?,建立静脉通道：,2,条以上,?,监护,?,无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧,?,有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管,?,氧疗和通气支持：,维持,SaO,2,95%98%,水平,?,高流量氧经

3、乙醇,(30%,70%),雾化吸入,?,无创性通气：,BiPAP,?,气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,吗啡,:,3mg,5mg iv,，必要时还可重复一次,作用：,解除焦虑,扩张血管,缓解呼吸困难,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,速尿,:,40mg,80mg iv,，必要时还可重复使用,作用：,降低血容量,减轻左心前负荷,降低动脉压,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,血管扩张剂：降低心脏前、后负荷,?,硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者,舌下含服或静脉给药,?,硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者,由,0.2,g/k

4、g,min,开始静脉滴注,逐渐加量至,10,g/kg,min,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,洋地黄类正性肌力药,?,西地兰：剂量,0.2,0.4mg iv,，必要时还可重复使用,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,非洋地黄类正性肌力药,?,多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者,剂量,0.5,10,g/kg,min,?,多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、,使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时,剂量,2,15,g/kg,min,?,磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量,5,20,g/kg,min,?,肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，,以,0.050.5,g/kg,min,的速

5、度滴注,急性心源性肺水肿,?,药物治疗,?,ACEI,或,ARB,?,?,-,受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用,?,急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用,?,慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用,急性心源性肺水肿,?,非药物治疗,?,主动脉内气囊反搏,(IABP),：,?,急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应,尽早使用,急性心源性肺水肿,?,小结,?,急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种,诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗,?,应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）,?,控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、,强心药物治疗,?,急性心

6、梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽,早使用主动脉内气囊反搏,(IABP),?,对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复,发有重要意义,急性心源性肺水肿,高血压急症,?,定义：,高血压急症指血压重度升高,(SBP200,和,(,或,),DBP120mmHg),，并伴有急性靶器官功能障碍。,如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出,血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水,肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层,等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。,高血压急症,?,治疗,?,必须在短时间内（,1,小时）迅速降低血压。一般采用静脉,注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害

7、,?,一般使平均动脉压降低,20%25%,或,DBP,降至,100110mmHg,?,SBP,下降不低于,160mmHg,，,DBP,不低于,100mmHg,，以避,免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足,?,最初,24,48,小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，,在,12,24,小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静,脉用药,高血压急症,u,静脉用药,u,硝普钠：,首选药物,起始,0.2ug/kg,min(,或,5ug/min),，根据血压每,5-15min,增加，可,达,10ug/kg,min(,或,400 ug/min),，即刻起效，停药后,5min,作用,消失，新鲜配

8、液，避光，长期用氰化物中毒,u,硝酸甘油：,起始,5ug/min,，根据血压每隔,3-5min,增加，可达,300 ug/min,，,即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长,u,压宁定：,起始,50ug/min,，根据血压每隔,5-15min,增加，可达,400,ug/min,心律失常,?,缓慢性心律失常,?,快速性心律失常,?,窄,QRS,心动过速,阵发性室上性心动过速,房速,房颤,房扑,心律失常,?,快速性心律失常,?,宽,QRS,心动过速,?,规则宽,QRS,心动过速,室性心动过速,室上速伴束支阻滞,旁路前传房室折返性心动过速,?,不规则宽,QRS,心动过速,房颤伴束支阻滞或旁路前传

9、,房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传,尖端扭转性室性心动过速,窄,QRS,波心动过速的急性期治疗,?,迷走神经刺激,?,静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮,抗剂首选,?,食管超速起搏终止心动过速,?,血流动力学不稳定者立即直流电转复,快速性心律失常,窄,QRS,波心动过速药物治疗,控制,PSVT,发作的抗心律失常药物主要分三类：,主要抑制房室结慢径前传的药物,洋地黄类、,受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷,同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：,A,、,C,类药,同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：,类药,快速性心律失常,常用药物：,异搏定,5MG+GS,20ml,iv(5min),15

10、min,后重,复,总量,20mg,心律平,70mg(1,1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15,20min,后重复,总量,350mg,ATP,10,20mg+GS2ml,iv(5s),间隔,5,分后重复,2-3,次,西地兰,0.4mg+GS,20ml,iv,2h,后重复,0.2-0.4mg,胺碘酮,150,300mg(5mg/kg),+GS,20ml,40ml,iv,15,30min,后重复,总量,10mg/kg,快速性心律失常,药物选择原则：,无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、,ATP,、亦,可选用心律平,伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地,兰、,ATP,、不宜选用

11、负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。,无高血压，冠心病可选用甲氧胺,伴有高血压、心绞痛，首选,受体阻滞剂：艾司洛尔，,钙拮抗剂：地尔硫卓,伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，,首选食道调搏,快速性心律失常,药物选择原则：,伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：,ATP,、心律平，首选钙拮抗剂,婴幼儿首选,ATP,或,受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙,拮抗剂,孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物,宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平,预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西,地兰、钙拮抗剂,快速性心律失常,宽,QRS,心动过速的处理,?,血流动力学不稳定的宽,QRS,心

12、动过速，即使不能立即明确心,动过速的类型，也应尽早行电复律。,?,血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断,(1),有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速,(2),既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、,房室旁路，发作时心电图,QRS,图形与以往相符者,提示室上性,来源,(3),有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮,(4),无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮,?,如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复,或静脉应用胺碘酮,，原则上按室速处理,缓慢性心律失常,?,分类：,?,病态窦房结综合征,?,房室阻滞,?,室内传导阻滞,?,临床表现：,?,主要取决于心动过

13、缓地程度，如心率不低于,50bpm,，可,以不引起症状,?,症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心,排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产,生的一系列症状。,缓慢性心律失常的治疗,?,病因治疗,?,药物治疗,?,对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用,阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率,?,避免使用减慢心率的药物如,-,受体阻滞剂及钙拮抗剂,等,?,植入永久起搏器,主动脉夹层,?,临床表现,?,疼痛：最主要和突出的特征。约,90,呈突发腹背部持续,性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判,断病变部位有帮助。,?,高血压：约,1/21/3,患者有面色苍白，出冷汗及

14、四肢发,冷，心率加速，神志改变等,反常休克样表现,，但,血压正,常或升高,。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，,如胸腔、腹腔可突然死亡。,?,夹层破裂和压迫症状：肢体无脉或搏动减弱、头晕、晕,厥、声音嘶哑、呼吸困难、血尿、腰痛,主动脉夹层的诊断,?,临床表现,?,ECG,：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌,梗死的改变,?,X,线：纵隔增宽,?,超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别,并发症,?,CT,：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描表现为：主,动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离,内移的内膜瓣,?,MRI,：最理想的检查方法,。,MRI,不仅能显示

15、内膜瓣形态,而且能很好显示内膜瓣撕裂的位置及其出口位置,，而,MRA,可有效显示内膜瓣开口位置、形态,同时可以全面显,示病变血管的全貌,?,血管造影：最早用于主动脉夹层患者的确诊手段,主动脉夹层的分型,主动脉夹层的治疗,?,治疗目标：,SBP,控制在,100,120mmHg,，,HR50,65bpm,?,内科治疗：,?,控制疼痛：吗啡与镇静剂,?,降低与控制血压：血管扩张剂常用硝普钠,?,降低左心收缩力与收缩速率：,受体阻滞剂应与血管扩张,剂联合使用，且,受体阻滞剂的应用应早于前者。美托洛,尔：首剂负荷量,2.55mg,静脉注射,2,分钟；负荷剂量可达,3,次，随后予,25,100mg/12,

16、小时口服维持。,?,静脉用药使血压得到控制后，可以同时给予口服降压药，,通常需要多种降压药联合应用。,?,尽早达到目标心率和目标血压。,主动脉夹层的治疗,?,外科治疗,?,近端夹层的治疗：尽早手术,?,远端夹层的治疗：急性不伴有并发症者，以内科综合,治疗；夹层破裂，主动脉周围动脉阻塞，远端主动脉,直径,5.0cm,或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者,应外科治疗,肺栓塞,(PE),?,定义：,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生,肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。,?,是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高,血压。,?,误诊率,70,

17、90,，未经治疗的,PE,死亡率约,30%,。,?,临床表现,?,症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒,死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等,?,体征：呼吸急促（,R20,次,/,分）、窦性心动过速、,发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰,音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心,功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征,肺栓塞,(PE),PE,的常见临床表现,516,例国人,PTE,分析,?,呼吸困难,88.6%,?,胸痛,59.9%,?,心绞痛样胸痛,30.0%,?,胸膜炎性胸痛,45.2%,?,咳嗽,56.2%,?,咯血,26.0%,?,心悸,32.9%,?,晕厥,13.0

18、%,?,惊恐、濒死感,15.3%,?,发绀,34.5%,?,颈静脉充盈,20.2%,?,湿啰音,25.4%,?,哮鸣音,8.5%,?,三尖瓣区杂音,7.8%,?,P2,亢进,41.9%,?,单或双下肢水肿,28.9%,?,下肢静脉曲张,13.6%,?,实验室检查,?,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,?,动脉血气分析,?,ECG,：,S1Q3T3,?,胸片,?,CT,肺血管成像（,CTPA+CTV,）,?,磁共振肺血管成像（,MRPA+MRV,）,?,超声心动图和周围血管超声检查,?,肺动脉造影,?,放射性核素肺通气,/,灌注显像,肺栓塞,(PE),?,实验室检查,?,血浆,D-,二聚

19、体含量测定：,500ug/L,强烈预示无静脉血,栓栓塞,低度可疑者：首选,D-,二聚体测定，若,500ug/L,基本,可排除，若,500ug/L,应进行其他无创检查,临床中度可疑者：首选增强,CT,或核素肺通气,/,灌注显,像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则,测定,D-,二聚体,临床高度可疑者：直接进行增强,CT,或核素肺通气,/,灌,注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定,D-,二聚体,肺栓塞,(PE),?,实验室检查,?,血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性,心肌梗死的鉴别有较大帮助,?,血气检查：有价值的筛选指标,既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低,碳酸血症、呼

20、吸性碱中毒以及,P,(A-a),O,2,增大的患,者应高度怀疑肺栓塞。,肺栓塞,(PE),?,诊断,临床表现,实验室检查,?,三个不明原因,重要诊断线索,?,不明原因晕厥,?,不明原因呼吸困难,?,不明原因肺动脉高压,肺栓塞,(PE),PE,的确诊方法,1,、肺动脉造影术金标准，越来越少用,2,、,CT,（螺旋,CT,或电子束,CT,）肺动脉造影,3,、磁共振造影（,MRA,）,4,、放射性核素肺通气,/,灌注显像,5,、超声心动图有,PE,的直接征象,至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果,诊断方案,u,根据临床情况疑诊,PE,?,危险因素、临床表现；,ECG,、,X,线胸片,?,D-Dim

21、er,检测,?,动脉血气分析,?,超声检查：心脏，下肢静脉,u,对疑诊病例合理安排进行确诊检查,?,核素,V/Q,；,CTPA,；,MRPA,；,PAA,u,寻找,PE-DVT,的成因和危险因素（求因）,关于,PE,诊断的“灰区”,何为,PTE,诊断的“灰区”,(gray zone),-,临床高度怀疑,-,缺乏确诊依据,处理原则,-,“宁信其有，勿信其无”,-,没有禁忌证，就是抗凝的适应证,?,一般处理：,卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等,?,急救措施,?,合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺,素等持续静滴，维持收缩压,90,100mmHg,，,CI2.5L/

22、min,m,2,及尿量,50ml/h,?,迅速纠正低血压引起的心律失常,?,如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗,?,同时积极进行抗凝和溶栓治疗,肺栓塞,(PE),?,抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗,?,临床确诊者，推荐早期使用,LMWH,或,Xa,因子抑制剂（,A,）,?,临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始,LMWH,或,Xa,因子,抑制剂（C）,?,应用,LMWH,或,Xa,因子抑制剂至少,5,天（C）,?,通常在,LMWH,或,Xa,因子抑制剂治疗的第,1,2,天给予口服抗凝,剂华法林，起始剂量,3mg/d,，二者合用至少,4,5,天，,INR,达,2.03.0,持续,2

23、,天则可停,LMWH,或,Xa,因子抑制剂（,A,）。长期,INR,宜维持,2.03.0,之间。口服抗凝药至少维持,3,个月，再发,者建议长期抗凝,肺栓塞,(PE),?,溶栓治疗指征：,主要用于,14,天内的新鲜血栓,?,急性大面积,PE,伴休克或体循环低血压的患者,?,原有心肺疾病的基础上出现小面积,PE,致血流动力,学异常者,?,次大面积,PE,伴右心功能衰竭，或体动脉压正常的,大面积,PE,患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑,溶栓治疗,肺栓塞,(PE),PE,的溶栓治疗目的,?,迅速溶解部分或全部血栓,?,恢复肺组织再灌注,?,减小肺动脉阻力，降低肺动脉压,?,改善右室功能，改善体循环血流动力学,?,改善机体氧合,?,度过危急期，减少病死率,?,推荐的溶栓治疗方案,?,尿激酶：,4400 U/kg,静脉负荷量,10min,，继以,4400/(kg.h),维持,12,24h,。快速给药,300,万,U,静滴,2h,?,rt-PA 50,100mg,静滴,2h,?,溶栓结束后当,APTT,降至对照值的,1.5,倍以内开,始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物,肺栓塞,(PE),