早产最新诊治规范参考幻灯片课件.ppt

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1、早,产,(Preterm Birth),报告人,:,胥红斌,科,室,:,产,科,淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（,2014,）,中华医学会妇产科学分会产科学组,1,产科医师的,5,件,P,事,Preterm birth,（早产）,A,Preeclampsia,（子痫前期）,B,Postpartum hemorrhage,（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy,（产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth,（分娩期并发症）,2,2020/3/5,早产的概况,预防及治疗,诊断及预测,体会及总结,3,

2、2020/3/5,Persist in learning,1,早产的概况,4,2020/3/5,早产的概况,发生率高的国家,%,马拉维,18.1,刚果,16.7,科摩罗,16.7,津巴布韦,16.6,赤道几内亚,16.5,莫桑比克,16.4,加蓬,16.3,巴基斯坦,15.8,印度尼西亚,15.5,毛利坦尼亚,15.4,菲律宾,15.0,博茨瓦纳,15.1,发生率低的国家,%,挪威,6.0,沙特阿拉伯,6.0,瑞典,5.9,日本,5.9,安提瓜和巴布达,5.8,爱沙尼亚,5.7,立陶宛,5.7,芬兰,5.5,克罗地亚,5.5,萨摩亚,5.5,拉脱维亚,5.3,厄瓜多尔,5.1,白俄罗斯,4.1

3、,2012,年全球早产儿报告,人数最多的国家,人数,印度,3,519,100,中国,1,172,300,尼日利亚,773,600,巴基斯坦,748,100,印度尼西亚,675,700,美国,517,400,孟加拉,424,100,菲律宾,348,900,刚果,341,400,巴西,279,300,5,2020/3/5,早产的概况,全球每年死亡早产儿,110,万,2012,年全球早产儿报告指出：,早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了,全世界全部新生儿死,亡的将近,35%,现在早产问题成为杀害,5,岁以下儿童的,第,二大杀手,仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012,年全球早产儿报告,6,2020/3/

4、5,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012,年全球早产儿报告,7,2020/3/5,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率,6%9%,美国早产发生率,10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重,并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症,：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性,脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等,远期并发症,：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病,变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10,年间早产发生率及病因变化分析,.,朱宁湖,.,广州医学院学报,.2004,年,12,月第,32,卷第,4,期

5、,.,8,2020/3/5,发达国家,国内,孕周,处理意见,孕周,处理意见,22,新生儿无存活希望，不处理,28,多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救,2222+6,人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰,性护理,3032,三级医院,2525+6,分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟，必要时行,剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，,除非是有致命的畸形,出生体重达到,10001500g,时，新生儿的存活才能,比较有保证,2 3 2 4,“,灰色区域,”，处理建议是根据“个体情况”和,“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些,国家，“,灰色区域,”会延伸至,2525+6,周,2830

6、,三级医院,-,“,灰色区域,”,中国广大欠发达地区,“,灰色区域,”会延伸至,3032,周，即使孕周达到,3032,周、出生体重达到,1000 1500 g,，也不一定都会选择积极抢救,早产的灰色区域,早产，多早是太早,?,没有标准答案！,极低出生体重儿（,VLBWI,出生,1500g,），超低出生体重儿（,ELBWI,，出生体重,1 000g,）,9,2020/3/5,孕周,存活率（,%,）,25,周,46.15,26,周,62.50,27,周,78.57,28,周,88.24,29,周,88.10,30,周,100.00,31,周,97.30,32,周,96.03,33,周,100.00

7、,早产儿的存活率,-,段涛：怀孕生孩子那些事,之,早产多早算太早？,上海市第一,妇婴保健院,10,2020/3/5,早产的定义,妊娠满,28,周至不足,37,周（,196258,日）间分娩或新生儿体重,1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,11,2020/3/5,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产,病因,01,02,03,04,05,06,早产的病因,宫颈内口松弛,12,2020/3/5,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（,CL

8、,）,25 mm,子宫颈手术史者,孕妇年龄过小或过大者,异常嗜好者,妊娠间隔过短的孕妇,过度消瘦的孕妇,多胎妊娠者,胎儿及羊水量异常者,有妊娠并发症或合并症者,6,超过,50%,的早产没有明显的危险因素,13,2020/3/5,Persist in learning,2,诊断及预测,14,2020/3/5,孕周：,28-37,周,早产的临床表现,规则宫缩：间隔,5-6,分钟，持续,30,秒,左右，宫颈管进行性消退，宫口扩张,常伴有少许阴道流血或血性分泌物,15,2020/3/5,早产的诊断,先兆早产,早产临产,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指南,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指

9、南,孕周,满,28,周,37,周,满,28,周,37,周,宫缩,至少,10,分钟一,次的,规则,宫缩,规则,或,不规则,宫缩,规律宫缩（指每,20,分钟,4,次或每,60,分钟内,8,次）,规则宫缩（,20,分钟4次，持,续30秒）,规则宫缩（,20,分,钟4次，或,60,分钟8次）,规律宫缩（,20,分,钟4次，或,60,分,钟8次）,颈管及,宫口,伴宫颈管,缩短,伴有宫颈管的,进行性,缩短,宫颈尚未扩张,宫颈缩短,75%,宫颈扩张,2cm,宫颈展平,80,%,宫颈扩张,1cm,宫颈缩短,80%,宫口扩张,CL,CL 20 mm,16,2020/3/5,早产的预测（一）,阴道超声检查：宫颈长

10、度,25,mm,，或宫颈内,口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大,第八版妇产科学,第,60-61,页,正常值为：,经腹测量,3.2-5.3cm,经阴道测量,3.2-4.8cm,经会阴测量,2.9-3.5cm,宫颈长度,30,mm,，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应,动态监测,宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈,管长度的缩短才有临床意义,17,2020/3/5,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以,fFN,50ng/ml,为阳性，,提示早产风险增加；,若,fFN,阴性，则,1,周内不分娩的阴性预测值达,97%,，,2,周内不分娩的阴性预测值达,95%,。可

11、以看出，,fFN,的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学,第,60-61,页,18,2020/3/5,早产的预测（二）,一、,前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠,24,周,前阴道超声测量,CL25 mm,：强调标准化测量,CL,的,方法,鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查,CL,是否符,合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查,CL,2,个预测指标,19,2020/3/5,Persist in learning,3,预防及治疗,20,2020/3/5,避免低龄（,17,岁）或高龄（,35,岁）妊娠；,提倡合理的妊娠间隔（,6,个月）

12、；,避免多胎妊娠；,提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；,戒烟、酒；,控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能,亢进、红斑狼疮等；,停止服用可能致畸的药物。,对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有,高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；,如果是双胎应了解绒毛膜性质；,如果有条件应测量胎儿颈部透明,层厚度，,其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要,器官畸形的风险；,第一次产检时应详细了解早产高危因素，,以便尽可能针对性预防；,提倡平衡饮食，合理,增妊娠期体质量；,避免吸烟饮酒。,21,2020/3/5,早产的预防,特

13、殊预防,特殊类型孕酮的应用,17,羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早,产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.,Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.,-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.,Feghali

14、Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。,胎盘、蜕膜组织及胎膜中,P,或,P/E,比值的,局部变化在分娩开始时很重要。,临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个,必要的步骤。,孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，,孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,22,2020/3/5,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经,阴道,完成的改良,McDonalds,术式,Shirodkar,术式,经,腹,完成的（开放性手术或腹腔镜,手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽,可能

15、高位。,3,种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.,Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.,-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.,Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.,（,1,）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病,史，此次妊娠,121

16、4,周行宫颈环扎术（,八版,14-18,周,）。,（,2,）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，,妊娠,24,周前,CL,25,mm,，无早产临产症状，也无绒毛,膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿,严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,23,2020/3/5,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,-,Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.,Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.,-Pre

17、term birth:prevention and management.,Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.,富含,3,脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道,B,族溶血性链球菌感染,24,2020/3/5,早产的治疗决策,保胎,不保胎,顺其自然？,积极终止？,25,2020/3/5,goal,02,goal 01,goal,03,goal 04,goal 05,goal 01,减少新生儿的死亡率和残疾率,goal,02,容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal,03

18、,容许足够时间进行皮质类固醇治疗,goal,04,减少,NICU,花费（,1000-3000,元,/,天）,goal,05,减少表面活性剂的花费（约,5000,元,/,天）,早产的治疗目标,26,2020/3/5,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01,了解早产高危因素，确定预防方法,Step 02,核实孕周,Step 03,明确先兆早产,/,早产临产,Step 04,确定是否给糖皮质激素,Step 05,确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06,确定是否给抗生素,Step 07,根据新生儿抢救条件及母体情

19、况确定转诊,27,2020/3/5,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,28,34,+6,周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松,6 mg,肌内注射，,12 h,重复,1,次，共,4,次,倍他米松,12 mg,肌内注射，,24 h,重复,1,次，共,2,次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠,32,周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green.,RoyalCollege of Obstetricians and Gynec

20、ologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2014-02-05.,28,2020/3/5,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at,risk of preterm birth.,Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮

21、质激素使用超过,7,天，而仍存在,34,周前早产风险,的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，,目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016,年,ACOG,指南更新之,-,早产的管理,29,2020/3/5,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长,2-7,天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（,NICU,）设备的,医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012,年,ACOG,早产处理,指南推荐,3,种药物的,一线,用药：钙通道阻断,剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulle

22、tin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、,2 肾上腺素能受体兴奋剂,30,2020/3/5,1,、硫酸镁（,B,类）,推荐妊娠,32,周,前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢,神经系统保护剂治疗（,级,A,）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG,指南无明确剂量推荐，,但建议应用硫酸镁时间不,超过,48 h

23、,，,24 h,总量不超过,30 g,FDA,警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿,骨骼脱钙,，造成,新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2010,115:669-671,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,31,2020/3/5,2,、,肾上腺素能受体兴奋剂（,B,类）,副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储

24、留、血,钾降低等，严重时可出现,肺水肿,、心衰，危急母亲生命。,主要是,盐酸利托君,（安宝）,观察心率，心率,140,次,/,分，应停药,宫缩停止后继续用,12,小时，后改口服,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,FDA,唯一批准和,ACOG,推荐的治疗早产的药物,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,32,2020/3/5,2,、盐酸利托君用法,起始剂量,5,滴,/min(0.05mg/m

25、in),注射剂,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,每,10min,增加,5,滴直至宫缩被抑,最大量,35,滴,/min,（,0.35mg/min,）,在停静脉滴注前半小时口服安宝,10mg,q2h,最大量,12,片,/24h,“安宝”,2,支,100mg,，加入输液,500ml,，静点,33,2020/3/5,3,、钙通道阻断剂（,C,类）,硝苯吡啶（

26、心痛定），抑制子宫平滑肌收缩,-Tocolysis for women in preterm labour.,Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green-,top Guideline,No.1b,London,RCOGEB/OL.2014-02-05,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,口服，但对使用剂量尚无一致看法。,8,版妇产科学：,10mg,口服，每,6,8,小时,1,次,英国皇家妇产科,协会（,ROCG,）指南推荐：,硝苯吡啶起始剂量为,20 mg,口服，然后每次,1020 mg,，,每天,34,次，根据宫缩情况调整，可持续

27、,48 h,服药中注意观察血压，防止血压过低,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,34,2020/3/5,4,、前列腺素抑制剂（,B/D,类）,主要是吲哚美辛（消炎痛）,引起胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少,妊娠,32,周后用药，需要监测羊水量及胎,儿动脉导管宽度,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,主要用于妊娠,32,周前的早产，,32,周前使用或使用时,间不超过,48,h,-Betamimetics for inhibiting preterm labour.,Neilson JP,et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,2:CD004352,起始剂量为,5

28、0100 mg,经阴道或直肠给药，也可口服,然,后每,6,小时给,25mg,，可维持,48h,35,2020/3/5,5,、缩宫素受体拮抗剂,主要是醋酸,阿托西班,注射液（依保）,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,起始剂量为,6.75 mg,静脉点滴,1 min,，继之,18 mg/h,维持,3 h,，接着,6 mg/h,，持续,45 h,。,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,持续治疗

29、应不超过,48,小时。整个疗程中，,总剂量不宜超过,330mg,。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持,续存在时，应考虑替换疗法。,36,2020/3/5,5,、阿托西班注射液,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,37,2020/3/5,宫缩抑制剂,（给药疗程）,宫缩抑制剂持续应用,48 h,（级,A,）。,-ACOG practice bulletin

30、 no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,因,2,种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发,生，应尽量避免联合使用。,超过,48 h,的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药,物不良反应，故不推荐,48 h,后,的持续宫缩抑制剂治疗。,注意事项,38,2020/3/5,三、抗生素,胎膜完整,的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在,即而下生殖道,B,族溶血性链球菌,检测,阳性,，否

31、则不推荐应,用抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并,不能延长孕周及降低早产率,对未足月,胎膜早破,者，必须预防性使用抗生素,-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes.,King J,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev,2002,4:CD000246.,39,2020/3/5,四、分娩时机的选择,当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风,险时，应选择及时终止妊娠,对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂,妊娠,34,周时根据个体情况决定是否

32、终止,妊娠，对于34周的患者可以顺其自然,对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠,延长妊娠的风险,胎肺成熟对胎儿的好,处,40,2020/3/5,五、分娩方式的选择,有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿,有存活可能性的基础上实施,对于分娩方式的选择，应与产妇及其家属充分的沟通,阴道分娩应密切监测胎心，慎用镇静剂,41,2020/3/5,六、产时处理,不,提倡常规会阴侧切,-,2014,指南,第二产程,可作,会阴后,-,侧切开，预防早产儿颅内出血,-,8,版妇产科学,早产儿出生后适当延长,30120 s,后断脐带，可减少新生儿输,血的需要，大约可减少,50%,的新生儿脑室内出血,-Ea

33、rly versus delayed cord clamping in term and preterm births.,Garofalo M,et al.J Obstet Gynaecol Can,2012,34:525-531.,42,2020/3/5,未足月胎膜早破（,PPROM,）,绒毛膜羊膜炎的诊断主要依据临床诊断,急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：,1,、,体温,37.8,2,、,脉搏增快,100,次,/min,3,、,胎心率,160,次,/min,4,、,宫底有压痛,5,、,阴道分泌物异味,6,、,白细胞计数,15,109/L,或核左移,孕妇体温升高的同时伴有上述,2,个,或,以

34、上,的症状或体征可以诊断,有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和,宫腔分泌物培养,及,胎,盘胎膜,送,病理检查,-,胎膜早破的诊断与处理指南（,2015,）,中华医学会妇产科学分会产科学组,43,2020/3/5,PPROM,的处理流程,-,胎膜早破的诊断与处理指南（,2015,）,中华医学会妇产科学分会产科学组,44,2020/3/5,Persist in learning,4,体会及总结,45,2020/3/5,体会与总结,既往早产和短子宫颈（经阴道超声探查,20 mm,）是,早产的主,要风险因素,早产诊断,一定要有规律宫缩、进行性的颈管缩短伴宫口的开大,超过,50%,的早产没有明显的,危险因素,2834,+6,周，,7,天内有早产分娩可能者，应用,糖皮质激素,在随机试验中对既往有早产或短子宫颈的孕妇补充,孕酮,以,降低,早产频率,，对有其他早产风险的妇女也推荐该做法,46,2020/3/5,体会与总结,早,产,的,预,防,流,程,47,2020/3/5,48,2020/3/5,49,2020/3/5,