普通外科外科新理念损伤控制性手术课件.ppt

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1、36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。,普通外科外科新理念损伤控制性手术,普通外科外科新理念损伤控制性手术36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。-拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉

2、妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。普通外科外科新理念损伤控制性手术 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则,【摘 要】很多人觉得中国历史的学习很难，这有一种偏见

3、的成分，所谓的偏见是由于时间跨度的不同造成的。初中历史的学习包含：中华文明的起源，繁荣与开放的封建社会，侵略与反抗，中华人民共和国的成立和巩固，人类文明的开端以及社会主义道路的探索。因此，对于如此多的教学内容，我们可以采用分层式的教学模式。历史的学习相对于理科科目来说要相对于简单一些。当然这个所谓的简单，也是相对的。简单在于不需要动脑筋去计算，简单在于考试的题目，一般较为直白简单，不需要理性思维的分析。当然，也有学习难点的存在，初中历史学习的内容偏多，要记、要背的知识点很多。这也是文科和理科科目之间存在的差异。诚然，对于像历史这样内容繁多的科目，自然有任课教师在自身的教学中，不断改善、不断推进

4、、不断发展更加优秀与高质量的教学手段，让课堂气氛活跃的同时，学生能学到更多关于中国历史的知识。其中，采用分层教学模式，是教学计划的一大改革亮点，以时间为阶段，划分为阶段性的学习，从而能更加掌握对历史的学习。一、解析分层教学模式 中学时代，将分层教学解释为以下：任课教师根据学生现有的知识、能力水平和潜力倾向，把学生科学地分成几组。对学习水平各异的群体区别对待，这些群体在教师恰当的分层策略和相互作用中，得到最好的发展和提高。从专业性的角度，分层式教学又称为分组学习、能力分组，它是将学生按照智力测验分数和学业成绩分成不同水平的小组，教师会根据不同小组的实际水平开展教学。分层教学的模式依据每一位任课教

5、师，所教授的科目来定。不同教师讲授科目的不一样也会导致分层教学的方式方法存在一些差异。分层教学，可将复杂的问题简单化，深奥的问题平白化。分门别类的按照某一规定，可以是时间、可以是教学课时、可以是教学难度、可以是教学内容的相似度、抑或可以是教学科目的统一性等来分层。此外，还可以根据学生的表现来分层，接受能力强的学生可以自学往前走，相对于一些学生自觉性差的学生归纳为一类，然后集中地培养辅导。从而到达效率最优的方案。二、历史学科的分层教学 对于文科的学习来说，不需要太多的时间花费在这一类的科目上。直白地说：就是历史的知识点都比较死板，不需要动脑筋去计算答题。基本上，课堂上跟着任课教师思路走的、专心致

6、志的、兢兢业业地学习就能在考试中取得优异的成绩。当然，不排除还是有很多的学生抱怨，不喜欢历史科目，历史科目要背的要记的知识点太多了。中国是一个拥有五千年文明的国家，自然中国的历史文化也是博大精深、源远流长的。初中三年的学习时间，想要将中国的历史学会学完并且吃透，是有相当大的难度的。诚然，初中的历史书本，也不会将中国历史的内容全部包括。当然，也不会缩减到内容很少。毕竟对历史科目还是安排了不少的课时。这时候的学习，就必须跟着任课教师的教学计划的安排，上课认真听课，课后完成作业。（一）将历史的学习按照时间来进行分类学 人教版的初中历史，目录的安排都是按照时间来进行分段的。像初一上册的学习内容：四个单

7、元分别为：第一单元，中华文明的起源;第二单元，国家的产生和社会的变革;第三单元，统一国家的建立;第四单元，政权分立与民族独立。初一下册的学习内容：三个单元分别为：第一单元，繁荣与开放的社会;第二单元，经济重心的南移和民族关系的发展;第三单元，统一多民族国家的巩固和社会的危机。从历史目录来看，可发现历史的学习都是按照国家起源、发展、结果等步骤展开对历史的学习。总结起来，就是按照时间的线索展开课本的编写，然后展开计划教学。诚然，教师的教学计划的安排，也会是按照以时间的线索，将繁琐复杂的书本知识，进行简化、进行优化，到达教学计划与教学效果成正比的目标。（二）开展分层教学的目的是为更好地教学 将历史的

8、学习，分门别类地进行归纳总结，将相似的知识点总结在一起。此外，还可以将考点相同的内容安排在一起进行讲解。所谓的分层学习，就是可以将像历史这样内容繁多的科目，进行内容上的简化、知识点的精要。让学生对历史这门课程的学习过程中，不会产生厌恶、反感、抵触的学习情怀，更加不会自我的浮躁。开展分层式的教学模式，为的是减轻学生学习的负担，突出各科学习的重难点，直击考点，逐个攻破。此时，学生也会收获自信，静下心来学习。（三）分层教学的教学规划 分层教学，对于学生来说，是将冗杂的书本知识进行归纳精简。特别是，像文科这样需要大量的精力去背诵课本上的知识点。将书本的内容按照教学计划的目标，分门别类的规划。任课教师规

9、划好自己教学方针。即一堂课下了，让学生能有所收获，同时自身的教学进度得跟上。这一方面对教师的要求就会相对高了很多。诚然，文科教学的教师不比理科教师轻松。此时，文科教师也要协调好教学安排。学生，也应该是配合教师，才能做到真正意义上的教学效率的提升。在课堂上，教师可随时观察学生学习的情况、反应、表现，然后根据学生情况，对学生也可以展开分层教学的模式。不同的学生要求应该是不一样的，这样的教学才能起到更好的教学效率。三、分层教学下的历史科目 采用分层式的教学，教学的管理会变得更加高效。采用分层式的教学，教学的理念会变得更加深入。采用分层式的教学，教学的收获会变得更加巨大。历史这门学科，很多学生都在思索

10、教育部开展这门学科的最终目的与意义何在。其实，无论教育部开展什么课程的学习，学习都是人生活在世界上最基础最基本的事情。学习是为了更好的生活，无论是学习哪一门学科，这一点是要特别注意的。学习历史，帮助学生更加了解历史的人物事件，不仅仅是学习书本上的知识，而是借鉴前人的经验，用历史的知识武装头脑，去其糟粕取其精华，使学生成为一个对社会有用的人。正因为中国的历史发展经历了五千年，所以按照时间的进度来分层教学，可以将历史中精华的优秀的知识、理论、思想传递给现在的学生们，培养学生自主学习的能力、辨别是非的能力、适应社会的能力、自强不屈的品格等。课改的进度，推进教学事业的发展。诚然，可以尝试在教学计划中引

11、经据典，采用历史上优秀的教学方案，将教学的课堂更加高效地利用起来。历史学习中我相信分层式的教学模式，会是教学计划中又一突出的贡献，历史这门课程的学习定会有进一步的提升。为深入贯彻以生为本的教学理念，我们开辟了一条分层教学的道路，其坚持的主要教学思想便是尊重每一名学生之间存在的个体差异，巧妙地将每一名学生的特点转换为教学的动力。从而激发学生学习数学的兴趣，提升学生自身的数学学习能力。一、教学目标分层，激发学生学习乐趣 在分层教学的过程中我们首先注重的应该是教学目标的分层设计，通过针对不同层次的学生进行不同的目标教学使得学生能够获得最充实得的数学知识。譬如，在升和毫升一课的教学过程中我针对不同的学

12、生制订了不同的教学目标，具体如下：平时成绩优秀，课堂表现积极的学生：其目标是熟练地掌握升与毫升之间进行的各种换算，并且能够适当地将其运用到一些简单地应用题的解答当中。平时成绩一般，课堂表现平平的学生：其目标主要是熟练地掌握基础知识，并且能够解答这部分的应用习题，经常与成绩优秀的同学进行交流。平时成绩略差，课堂表现一般的学生：其目标主要是能够熟练地掌握基础知识的运用以及能够解答基础知识部分的所有习题。平时成绩极差，课堂表现消极的学生：其目标主要是能够理解这部分知识的内涵，能够集中注意力进行学习任务。在进行数学知识的分层教学时，我们首先要精心制订每一个教学目标，并且在进行教学时严格按照目标进行教学

13、实践，从而符合尊重每一名学生之间存在的个体差异的教学初衷，创建以生为本的教学课堂。二、教学内容分层，提升学生学习能力 通过分层教学的方式，将我们所需要讲的教学内容分层，再讲给学生们，这样不仅可以将教学内容全面地展示在学生面前，让学生们更加清楚地了解整个教学内容，同时还能提升学生的学习能力，让学生们能够自主地去剖析数学，了解数学，更好的学习数学知识。譬如，在小数的加法和减法一课的教学过程中，我针对不容层次的学生作了以下教学内容的分层设计：成绩优异的学生：这一部分学生形式成绩各方面表现的都非常优秀，因此，针对这一部分学生主要教学内容便是一小部分小数加减法基础知识习题的练习，之后便是应用题解答的引用

14、并且不断地进行练习，最后便是难题的解答。成绩一般的学生：针对这一部分学生的主要教学内容便是小数加减法基础习题的不断练习，最后便是应用题基础习题的练习，不断地加强与巩固。成绩较差的学生：针对这一部分学生的主要教学内容便是小数加减法基础知识的深层记忆与巩固，之后便是基础习题的不断练习。成绩极差的学生：由于这一部分学生的特殊性，我所设计的主要教学内容便是利用一些简单的习题集中其注意力，然后让其初步接触小数加减法的复杂习题案例。因此，在进行教学内容的分层教学时，我们要进行精心地设计，让学生在根本上提升个人的学习成绩，走进数学知识最深层的世界。三、教学评价分层，增强学生学习信心 在教学任务结束之后我们应

15、对学生进行不同内容的教学评价，而在以往的教学实践中我们发现许多数学教师并没由意识到教学评价环节在整个教学过程中的重要性，从而造成大部分学生在完成自己的学习任务之后处于一种茫然的状态。因此，在教学过程中我们也要格外注重对不同层次的学生进行不同内容的教学评价。比如，对于平时成绩优秀的学生我们不能一味地只是进行夸奖，利用“你太棒了”“你真聪明”等这种毫无营养的评价只会不断地增长这一部分学生的虚荣心，使其完全地处于一种自我的状态，从而形成其无法面对失败的心理世界。对于形式成绩一般的学生，假如我们只是以“你应该向xxx学习学习”“你这里是不正确的”等话语进行教学评价的话，对其学生成绩的提升将会完全起不到

16、任何作用，因此，在对其进行评价时我们应该表明在向xxx学习时应该学习他的什么，是学习的状态还是解题的思维等等，而在指出其错误时我们也应指出其这里为什么会做错，指出其错误的思维方式，从而在根本上解决问题。对于学困生的教学评价是我们有史以来教学过程中不可忽视的一大难题，因此，在对于这一部分学生进行教学评价时我们应该不断地激励其不要放弃希望，只要努力就一定会有收获。从而提升其学习信心，使其走入数学知识的世界。所以，在教学评价分层环节，我们应根据不同学生的不同情况选择不同的方式进行评价，使成绩优秀的学生不会过于骄傲，成绩较差的学生也不会对学习失去信心，所有学生都找到自身的平衡点，实现共同进步以及教学课

17、堂的全面发展。总而言之，在进行数学教学的分层教学时，我们要抓住每一名学生的特点，根据其特点进行深入探究以及不同方面的分层设计，从而实现分层教学的最终目的，尊重每一名学生之间存在的个体差异，贯彻以生为本的教学理念，创建生机勃勃、绚丽多彩的数学知识分层教学课堂。,在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。,即：3个阶段原则：1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术,DCS,？,处理致

18、命性损伤,处理非致命性创伤,Damage control surgery,把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化,起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS 的起源,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战

19、结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪5070年代,随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没

20、有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,！,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效

21、的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90以上,提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS 提出,Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,DCS发展,DCS理论初步形成,1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率

22、为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可,在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在新英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。,理论深化,一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复

23、苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。,DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤

24、的死亡率。,随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善,“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,1.低 温,2.凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,病理生理基础在于,死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the de

25、adly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。,对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念,正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。,（1）体温不升（低温）,失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低,因,（1）体温不升（低温）,低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻

26、力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能,果,Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。,Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100,（2）凝血机制紊乱,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍

27、。,（3）代谢性酸中毒,持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。,严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cell hypoxia）与“细胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。,目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标,Abramson的资料显示，如果病人

28、能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100，而48小时内清除的存活率仅为14在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标,血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标,研究证明,出血性休克病人,三者互为因果,低温,代谢性酸中毒,凝血障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,也是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内或腹膜后严重

29、出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致RDS和（或）MOF的发生。,如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸

30、窘迫综合征（ARDS）和MOF因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正,DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤

31、控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。,适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键,1,凝血障碍,2,体温不升,3,代谢性酸中毒,公认的适应证是出现致死三联征,致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术,（1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量钝性伤；（4）躯干多发性穿透伤；（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6）严重战伤；

32、（7）多体腔出血；（8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；（9）胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间90min；（15）复苏输液量12000ml及或输血量5000ml。,类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天,损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏计划性再手术,包括3个方面控制出血（Control haemo

33、rrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单,救命手术,包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免漏诊。,ICU复苏,（取出填塞/全面探查/解剖重建）,计划性

34、再手术,其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键,第一次救命手术后2448h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机,虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。,以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重 伤的多发伤为例，损伤控制性手术 分为3个阶段,初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法：结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、侧壁修补、纱

35、布填塞（如肝周围）、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。,控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。,恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低血氧症；复温；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）。,2、在ICU继续复苏 重点是：,3、计划性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建,谢谢,46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特,