癌痛及放疗后神经丛的临床处理课件.ppt

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1、癌痛及放疗后神经丛病处理,癌痛概述,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.,癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛,全球癌痛流行病学现状,据世界卫生组织预测，到2020年全球每年癌症新增人数将达2000万，因癌症死亡人数每年将达600万最新一组报告指出，全世界每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.,癌症患者比例,我国癌症流行病学特点,我国年均癌症患病人数为180-220万人，其中70%-95%晚期肿瘤患者伴有疼痛预计到2020年新发患者数550万，死亡人数达400万

2、各期癌症患者不同程度疼痛发生率为51%-61.6%,台湾地区一份前瞻性研究显示：38%的癌症患者存在疼痛,患者比例,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P425.,癌痛的病因,癌症发展直接造成的疼痛,诊断和治疗癌症引起的疼痛,癌症患者并发疼痛性疾病,1,2,3,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P426.,如癌瘤侵犯神经、管腔脏器、骨骼等,如术后、化疗、放疗后疼痛等,如合并感染、慢性疼痛性疾病等,癌痛的可能机制,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P431-5.,组织的神经支配与癌痛的关系,癌痛引起的外周及中枢神经系统重建,骨癌痛的

3、神经病理成分,肿瘤衍生物,局部酸中毒,癌症的临床特点,合并的疾病所致治疗的因素癌症的因素,全方位疼痛,社会地位和角色的迷失失去工作经济相关因素对家庭未来的担忧依赖性,焦虑害怕痛苦抑郁疾病的既往经历,对命运的不满/对上天的愤恨信心的丧失生活意义的寻觅对未知的担忧,躯体,心理,精神,社会,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P437.,癌痛的评估,全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据,强度,刺痛，烧灼样痛，电击样痛，绞痛，刀割样痛等,进行疼痛评分,头痛，躯体痛，内脏痛,精神状态，身体活动等,性质,部位和范围,相关因素,全面评估疼痛,发作时间,对生活质量的影响,

4、个人对疼痛的印象,James F.Cleary.Cancer Control.2000;7(2):120-130.,癌痛的类型及常用治疗,药物治疗阿片类非甾体类抗炎药物抗惊厥药物抗抑郁药物非药物治疗手术治疗介入治疗放射治疗化学治疗激素治疗PCA治疗,慢性疼痛爆发性疼痛神经病理性疼痛占癌痛患者的40%-60%复杂性癌症疼痛综合征,癌痛类型,常用治疗,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P439.,癌症的药物治疗，阿片类占主导地位,据临床统计，70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制！,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.,轻度疼痛,中度疼

5、痛,重度疼痛,非甾体类抗炎药物,弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,1986年，WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案：,NSAIDs：非甾体类抗炎药物,治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要,英国癌痛协会2010年发布的癌痛的管理提到1：阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一的“神奇药物”辅助药物可能与阿片类同样重要辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂普瑞巴林,1.The British Pain Societys Cancer Pain Management.20

6、10.,2.黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.,辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段2,具体癌痛的辅助用药,NSAIDs糖皮质激素等,糖皮质激素NSAIDs降钙素放射性核素,普瑞巴林糖皮质激素阿米替林甲钴胺,软组织痛,癌性神经痛,癌性骨痛,东莨菪碱糖皮质激素,内脏痉挛痛,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.,合并有神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非甾体类抗炎药物,弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,2肾上腺素能受体激动剂NMDA受体拮抗剂

7、,神经组织射频神经毁损术,抗抑郁药抗惊厥药物(普瑞巴林),黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.,癌症放疗后神经丛病,癌症放疗后神经丛病概述,常见的放疗后神经丛病包括：放疗后臂丛神经病变多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为40%-75%常表现为迟发或进展的症状发病时间为放疗后数月至10年，神经症状多出现在放疗后2-4年放疗后腰骶丛神经病变多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后常表现为迟发的，严重的神经病变发病中位时间为放疗后5年左右，病情多进展缓慢,Edward J.Dropcho.Neurotoxicity of Radia

8、tion Therapy.2010;28(1):217-234.,目前暂无标准治疗方案药物治疗阿片类可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳非药物治疗其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案,癌症放疗后神经丛病的治疗,Edward J.Dropcho.Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.,The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.,众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一,英

9、国NICE指南(2010年),欧洲神经病学会联盟指南(2010年),国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年),AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011年),普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药,NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14,V.Bril,J.England,G

10、.M.Franklin,et al.Neurology;Prepublished online April 11,2011,普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者疼痛缓解30%与50%患者比例,25%,63%,20%,50%,*P=0.001 VS 安慰剂组,*,*,平均疼痛评分改善程度50%,平均疼痛评分改善程度30%,安慰剂组(n=84),普瑞巴林组300/600mg/天(n=89),患者百分比(%),*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%和50%或以上的受试者百分比,R.H.Dworkin,t al.NEUROLOGY.03(60):1274-1283,普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关

11、睡眠障碍,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间(周),平均睡眠干扰评分,*P0.01所有普瑞巴林剂量组 VS安慰剂组,*,与安慰剂相比，普瑞巴林150、300和600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程,普瑞巴林300mg/d组(n=98),安慰剂组(n=93),普瑞巴林150mg/d组(n=87),普瑞巴林600mg/d组(n=88),van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-84,普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛PGIC改善患者比例,PGIC改善或显著改善患者比例(%),PGIC：

12、患者对疼痛变化的总体印象,R.Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635,普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道,普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征,患者基本信息：女性，45岁既往病史：糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能减退，无家族性神经肌肉疾病史诊断：胰腺癌II-B期治疗：使用奥沙利铂与吉西他滨治疗症状及体征：第4个化疗疗程(距首次化疗2月)开始后第3天患者发生睑部抽搐和手颤症状，该震颤症状首先发生于双侧眼睑，然后是牙、手及声音震颤，通过神经学检查未发现异常,Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi.Cancer Chemother Pha

13、rmacol(2008)61:349-354,奥沙利铂治疗后患者出现不自控的左手紧握(普瑞巴林治疗前),奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征。,普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征,药物治疗：1g硫酸镁与1g葡萄糖酸钙、50mg 苯海拉明静脉注射治疗。除此之外，为确保治疗疗效，使用普瑞巴林50mg每日3次口服治疗治疗结果：给予普瑞巴林治疗(停用奥沙利铂)后12小时内手部紧握症状开始缓解，72小时内症状基本消失结论：普瑞巴林用于缓解化疗引起的神经毒性症状疗效显著,患者左手紧握症状明显缓解(普瑞巴林治疗后),Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi.Cancer Chemother Pharmacol(2008)61:349-354,小结,癌痛发病率日趋增高，危害严重70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制普瑞巴林适用于癌症三阶梯每一个阶段的治疗癌症放疗后神经丛病多为迟发或进展性治疗癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似众多国际权威指南均推荐普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药,