神经内科临床路径精编课件.pptx
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1、卫生部 神经内科临床路径,2009年临床路径管理指导原则,神经内科2009年卫生部颁布的临床路径包括六种疾病,脑出血,重症肌无力,吉兰-巴雷综合征,癫痫的临床路径,第一诊断必须符合ICD-10:G40癫痫疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。,进入路径标准,癫痫的临床路径,第2天,第1天,第3-4天,第5-12天,标准住院日7-14天,分6个阶段,主要诊疗计划:初步诊断;完善检查;确定治疗方案长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病
2、筛查脑电图,心电图头颅MRI或CT有条件者可行血药浓度测定,主要诊疗计划:明确发作类型分析病因确定或者修正治疗方案长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物护理注意:督导服药安全护理,主要诊疗计划:确定或者修正治疗方案必要时请神经外科会诊长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱:神经外科会诊,主要诊疗计划:评价药物疗效,是否调整用药特殊癫痫综合征请神经外科会诊长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱:神经外科会诊,癫痫的临床路径,第7-14天,第6-13天,标准住院日7-14天,分6个阶段,主要诊疗计划:调整抗癫痫药物,拟行出院,门诊随诊介绍出院注意事项确定为难治性癫
3、痫,致痫灶明确转神经外科长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱:明日出院或转科,主要诊疗计划:再次介绍出院后注意事项患者办理出院手续转科病人办理转科手续长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食口服药物注意:交待常见药物不良反应定期癫痫专科门诊复诊,癫痫的临床路径,常用的口服抗癫痫药,一线,二线,卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠氯硝西泮,奥卡西平托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦,口服抗癫痫药物治疗的基本原则:应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。,癫痫的临床路径,癫痫发作可能为非癫痫性发作,经住院检查和观察确 认后,中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态,转入癫痫
4、持续状 态临床路径。,变异及原因分析,TIA的临床路径,第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD-10:G45.0),颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10:G45.1)疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。,进入路径标准,TIA的临床路径,第2天,第1天,第3天,标准住院日5-7天,分5个阶段,长期医嘱:神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱:三大常规、生化四项、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、
5、头颅MRI或CT,颈动脉血管超声根据情况可选择:超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶,TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI,主要诊疗计划:分析辅助检查结果分析病因必要时请会诊长期医嘱:神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱:必要时复查异常的检查如果使用华法令,每日测PT/INR;若使用普通肝素,每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊,主要诊疗计划:确定或者修正治疗方案评估神经功能状态长期医嘱:神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱:必要时复查异常的检查如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日
6、监测APTT依据病情需要下达,TIA的临床路径,第5-7天,第4-6天,标准住院日5-7天,分5个阶段,主要诊疗计划:评估辅助检查结果,神经功能状态通知患者及其家属明天出院如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。长期医嘱:神经科护理常规一二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱:如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日监测APTT明日出院或转科,主要诊疗计划:再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续,出院转科病人办理转科手续出院 医嘱:出院带药注意:交待常见药物不良反应定期门诊复诊,TIA的临床路径药物选择,1.抗凝药物:排除抗凝治疗
7、禁忌症后可给予肝素加华法令;单独口服华法令;单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物:肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。,TIA的临床路径变异及原因分析,辅助检查异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病,短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。短暂性脑缺血发作病因明确,反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗,转入相应治疗路径。若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。,多发性硬化的临床路径,第一诊
8、断必须符合ICD-10:G35 01多发性硬化疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。,进入路径标准,多发性硬化的临床路径,第2天,第1天,第3天,标准住院日2-4周,分6个阶段,长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食其他免疫抑制剂(必要时)临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查腰穿:脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率头颅及(或)脊髓MRI+强化诱发电位、EDSS评分根据具体情况可选择:血淋巴细胞亚群分析、其他自身免疫疾
9、病指标、嗜铬细胞瘤指标,主要诊疗计划:请康复治疗师会诊,确定康复治疗方案向家属交代激素治疗的利弊并开始激素治疗长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱:腰穿:脑脊液检查眼科会诊:查视力、视野、眼底激素冲击治疗,主要诊疗计划:告知患者激素治疗后的反应神经康复治疗长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱:激素冲击治疗辅助用药根据病人全身状况决定检查项目,多发性硬化的临床路径,第13-27天,第4-12天,第14-28天,标准住院日2-4周,分6个阶段,主要诊疗计划:评估患者治疗效果EDSS评分神经康复治疗长期医嘱:神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱:按共识调整激素剂量辅助用药复查血常规及血
10、生化护理注意:观察有无褥疮、肺部感染等并发症,主要诊疗计划:通知明天出院,向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案临时医嘱:调整激素剂量辅助用药复查血常规及血生化通知明日出院护理注意:交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊染等,主要诊疗计划:开出院诊断书告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案出院医嘱:出院带药门诊随诊,出院标准病人病情改善。MRI复查稳定或较治疗前明显改善。没有需要住院治疗的并发症。,多发性硬化的临床路径,多发性硬化临床路径药物选择,多发性硬化的临床路径变异及原因分析,对于延髓或高颈段脱髓鞘病变,有可能病情加重需
11、要气管切开并应用人工辅助呼吸,会延长治疗时间并增加住院费用。激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会,导致住院时间延长、医疗费用增加。住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时,需要进一步明确诊断,导致住院时间延长。,吉兰-巴雷综合征的临床路径,第一诊断必须符合ICD-10:G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。,进入路径标准,无呼吸肌麻痹,有呼吸肌麻痹,长期医嘱:神经科护理常规一级护理饮食用药依据病情下达临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析
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