消化道出血内科学课件.ppt

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1、消化道出血,此ppt下载后可自行编辑,内科学,2023/3/19,主要内容,1、消化道出血的概念2、消化道出血的病因3、消化道出血的临床表现4、消化道出血的诊断5、消化道出血的治疗6、消化道出血的护理7、消化道出血的健康宣教,2023/3/19,概 念,消化道出血：是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化科常见的病症。上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）的出血。上消化道大出血：数小时内失血量1000ml或循环血量的20%，临床上常伴有急性周围循环衰竭。,2023/3/19,4,十二指肠乳头,概 念,食管入口,回盲部,肛门,上消化道,中消

2、化道,下消化道,2023/3/19,5,食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病,静脉性上消化道出血,病因,2023/3/19,6,1.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903,非静脉曲张上消化道出血主要原因,6,病因,2023/3/19,7,病因,食管癌,2023/3/19,8,病因,消化性溃疡,2023/3/19,2023/3/19,10,食管静脉曲张,病因,2023/3/19,病因,胃底静脉曲张,2023/3/19,12,病因,间质瘤并出血,急性糜烂出血性胃炎,2023/3/19,13,病因,Dieulafory病,2023/3/19,14,病因,胃癌,2023/3/1

3、9,病因,胆道出血,2023/3/19,16,肠血管畸形；克隆恩病；肠憩室；钩虫感染；各种良恶性肿瘤；缺血性肠病肠系膜栓塞 肠套叠放射性肠炎,中消化道出血,病因,2023/3/19,病因,小肠血管畸形,2023/3/19,病因,钩虫病,2023/3/19,病因,小肠憩室,2023/3/19,病因,小肠腺瘤,2023/3/19,病因,缺血性肠病,2023/3/19,22,病因,下消化道出血,病因,痔疮、肛裂 肠息肉结肠癌 静脉曲张炎症性肠病 缺血性肠病肠套叠 放射性肠炎肠血管畸形 肠憩室神经内分泌肿瘤,2023/3/19,结肠癌Colon cancer,病因,2023/3/19,结肠息肉Colo

4、n polypus,病因,2023/3/19,病因,肠结核,溃疡性结肠炎,2023/3/19,病因,溃疡性结肠炎,2023/3/19,病因,克隆恩病,2023/3/19,淋巴瘤,病因,2023/3/19,29,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病：SLE急性感染:流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,病因,2023/3/19,30,临床表现,呕 血,失血性周围循环衰竭,黑便或便血,其他,临床表现,2023/3/19,31,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,临

5、床表现,2023/3/19,32,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,临床表现,2023/3/19,33,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,体征：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压120次/分,临床表现,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,2023/3/19,34,血象变化：早期无变化,血红蛋白：3-4h后开始下降网织红细胞：24h内升高，4-7天达高峰（5%-15%），出血未止，可继续升高。白细胞：2-5h达10-20 x109/L，血止后2-3天恢复正常，肝硬化可不增高。,临床表现,

6、2023/3/19,35,发热：24h内出现低热（38.5），3-5天恢复 机理不清：体温调节中枢功能障碍；贫血。,氮质血症：三种可能性,1、肠源性：2、肾前性：3、肾性：,、发热,临床表现,2023/3/19,36,出血后对消化性溃疡及肝硬化肝功能的影响,消化性溃疡：疼痛减轻肝硬化：出血可诱发或加重肝功能衰竭肝性脑病。,临床表现,2023/3/19,37,呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、红细胞比容下降。注：1、早期识别：仅有周围循环衰竭时须进行肛门指检。2、排除消化道以外的出血因素：呼吸道、口、鼻、咽部的出血及食物引起的黑便。3.注意与下消化

7、道出血鉴别,2023/3/19,38,呕血黑便的量：粪便隐血试验阳性出血量5-10ml 黑便出血量50-100ml 呕血胃内血量250-300ml 血红蛋白下降的程度：Hb每下降10g/l相当失血400ml,2023/3/19,39,临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,2）是否存在活动性出血的评估：,2023/3/19,40,再出血的高危人群：高龄患者(60岁);有严重伴随病;本次出血量大或短期内反复出血;特殊病因和部位的出血(EVB);消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象(暴露血管或溃疡面上有血痂),2023/3/19,41,1、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：24-48h内,优

8、点：提高出血病因诊断的准确性；判断是否继续出血或估计再出血的危险性；内镜下止血治疗。,2023/3/19,42,循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；按一定顺序进行胃镜检查,避免漏诊。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,2023/3/19,43,内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2

9、008;359(9):928-37.,43,2023/3/19,44,2、X线钡餐检查,3、选择性腹腔血管造影,4、腹部B超，ERCP等,5、胶囊内镜及小肠镜,2023/3/19,45,五、治疗,一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，重症监护，定期复查,积极补充血容量,止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血,2、非曲张静脉上消化道出血,2023/3/19,46,积极补充血容量为抢救首位。,1、输血或血浆代用品：全血（关键）,紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压90mmHg（或较基础压下降25%）；Hb7g/L或血细胞比容25%,2、输液：

10、先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补 钾。,2023/3/19,47,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。,肝硬化并食管胃底V曲张破裂者输血时注意：输入量要少于出量，约为出量的2/3至1/2；输入新鲜全血为宜。,血容量补足的征象,2023/3/19,48,减低门脉压力 门静脉压力阶差能降至12mmHg，不会发生曲张静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。,垂体后叶素：机理：内脏血管收缩门静脉血流量门静脉 及其侧支循环压力控制出血。,用法：0.20.4u/min

11、持续静滴，可渐增至0.8u/min，止血后每12小时减量。,2023/3/19,49,注：1、冠心病近期有心绞痛者、严重高血压、孕妇禁用 2、同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调 整剂量或含服0.6mg，1次/30min），减 少垂体后叶素的不良反应，协同降低门 静脉压,2023/3/19,50,生长抑素：疗效肯定，不伴全身血流动力学改变,机理：减少内脏血流量；抑制多种消化液和消化道激素分泌；对肝胃胰细胞有直接保护作用。,用法：a、14肽天然生长抑素：善宁 250ug iv st后，250ug/h静滴维持。半衰期2-3分钟，应用过程中如中断5分钟，须重新首剂负荷。b、奥曲肽：100ug iv s

12、t后，25ug/h静滴维持。,生长抑素及其类似物为目前治疗EVB的一线药物,2023/3/19,51,阻滞剂：出血停止后可选用该类药物降门脉压。,其他扩血管药物：,2023/3/19,52,三腔二囊管压迫止血：,优点:止血确实,缺点:痛苦 并发症多(吸入性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,胃囊(5070mmHg),食管囊(3545mmHg),2023/3/19,53,内镜治疗：,硬化疗法(EST):,原理：硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血。,2023/3/19,54,

13、曲张静脉索带结扎（套扎）(EBL)：,原理：使用橡皮套圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退,方法：1.标准结扎法 2.密集结扎法 3.结扎加硬化联合治疗（夹心法）,2023/3/19,55,其它内镜治疗：采用组织胶，如腈基丙烯酸酯 可以控制约90%病例的出血。,EST或EBL联合生长抑素或奥曲肽优于单独治疗推荐使用夹心法,2023/3/19,2023/3/19,57,介入治疗：经颈静脉肝内门-体支架分流术（TIPSS）：,原理 在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉，从

14、而使门脉压力降低。,TIPSS治前,TIPSS治后,TIPSS尤其适合Child-Pugh C级患者,2023/3/19,58,经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞（percutanoustranshepaticvariceal embolization,PTVE),经皮穿刺门静脉右支，有时左支或脾静脉；门静脉造影及冠状静脉造影，了解静脉曲张的曲张程度，血液流速及血管容量；TH胶永久性栓塞胃冠状静脉、食管旁静脉及食管黏膜下曲张静脉。,2023/3/19,TH胶栓塞,2023/3/19,2023/3/19,61,外科手术：分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手术后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高。,2

15、023/3/19,62,重复套扎/硬化疗法、TIPS.,静脉曲张出血的治疗指南,上消化道出血的患者疑为食道胃静脉曲张出血,开始奥曲肽:100g推注，以后50g/h持续维持,急诊内镜检查,非曲张静脉出血,食管胃静脉曲张出血,内镜下套扎/硬化疗法,止血效果不肯定,继续使用奥曲肽2-5天,停奥曲肽，有再出血高危因素存在可继续使用,再出血,止血成功,停奥曲肽,推注：100g 10ml NS静脉滴注：500 g+100ml NS10ml/h,Canadian Journal of Gastroenterology 1997,vol.11,339-343,2023/3/19,63,抑制胃酸分泌：基本原则,

16、机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；2、新形成的凝血块易在PH5.0的胃液中消化,药物：H2受体拮抗剂：PPI：首选，较强的胃酸分泌抑制剂，作用持久，止血作用明确，优于H2受体拮抗剂。质子泵抑制剂的止血率可达84%洛赛克80mg iv+8mg/h drip 洛赛克80mg iv+40mg/6h iv,有效抑制胃酸的指征：胃内PH6,2023/3/19,64,药物止血,抑制胃酸分泌质子泵抑制剂,胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,口服局部止血药或胃管冲洗去甲肾上腺素、血凝酶,2023/3/19,65,胃内pH对凝血机制的影响,1.李岩

17、，中国实用内科杂志.2000;20(1):1517,升高胃内pH并维持6是止血的关键,65,2023/3/19,66,喷洒止血药,适应于出血量相对少，病变广泛的出血,常用药物：8%孟氏液、8%去甲肾上腺素盐水、凝血酶,内镜下止血,2023/3/19,67,高频电凝止血,适用于直径小的动脉、静脉及毛细血管出血,注射药物止血,适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血，露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果，,常用药物：硬化剂1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠和无水乙醇；血管收缩剂1/1000的肾上腺素及高渗钠盐，两类药物可合用。,2023/3/19,68,微波凝固止血,适用于息肉、溃疡、及小血管出血,金属钛

18、夹的应用,适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等,2023/3/19,2023/3/19,2023/3/19,71,六、预防,（一）食道胃底静脉曲张一级预防药物治疗：普奈洛尔 二硝酸异山梨醇酯-受体阻滞剂和二硝酸异山醇酯联合应用可明显减低出血频率，但对死亡率无显著影响。索带接扎：如果对普奈洛尔有反指证或耐药性，曲张静脉索带结扎是首选治疗。,2023/3/19,72,二级预防预防曲张静脉复发出血。曲张静脉索带结扎在控制活动性曲张静脉出血后，应该用内镜下方法消除曲张静脉。首选方法是曲张静脉索带结扎 内镜下曲张静脉硬化疗法。如果无条件作结扎，应该使用硬化疗法。,202

19、3/3/19,73,非选择性-阻滞剂伴同或不伴同内镜下治疗 可应用硬化疗法加非选择性-阻滞剂或单用非选择性-阻滞剂。TIPSS或手术治疗 TIPSS对减少曲张静脉再出血比内镜下治疗更有效，但不改善生存，且较多伴有脑病。,2023/3/19,74,（二）、非曲张静脉上消化道出血的预防 消化性溃疡：抗溃疡治疗 根除HP 非甾体类抗炎药物相关性溃疡：治疗：暂停或减少NSAID剂量 抗溃疡治疗 根除HP 注：PPI（不受NSAID的影响）预防：米索前列醇 PPI Dieulafoy病（胃恒径动脉破裂出血）：硬化剂 手术,2023/3/19,75,应激性溃疡：完善的重症监护和及时的治疗（关键）1、早期足

20、够的输液、吸氧、稳定血液循环、止痛、镇静及预防感染，2、及时使用中和胃酸或/和抑制胃酸分泌 的药物，保护胃黏膜,2023/3/19,护理诊断,1.体液不足与上消化道出血有关2.活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关3.潜在并发症血容量不足4.有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关；与三腔 气囊管过度压迫气管有关5.恐惧与生命或健康受到威胁有关 6.知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防 治知识,2023/3/19,护理措施,1、潜在并发症:血容量不足（1）体位与保持呼吸道通畅：急性期取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时给予负压吸引，给予吸氧。（2）治

21、疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。,2023/3/19,（3）饮食护理：急性期大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。（4）心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。,2023/3/19,（5）病情监测:1）监测指标：a、生

22、命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。b、精神和意识状态：精神疲劳、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清或昏迷。c、观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。d、准确记录出入量。e、观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。f、定期复查血常规、大便常规。g、监测电解质和血气分析,2023/3/19,2）周围循环状况的观察：关键是动态观 察病人的心率、血压,3）出血量的评估：大便隐血阳性：每日出血量5-10ml 出现黑便：出血量 50-70ml 出现呕血：胃内积血量达250-300ml,2023/3/19,4）

23、出血是否停止？提示有活动性出血：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且稀薄，色为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经补液、输血未改善血象下降尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全仍有心慌、出汗、烦躁等现象门静脉高压的病人原有脾大，出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未停止,2023/3/19,5）病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发 上消化道出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。,2023/3/19,2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关（1）休息与活动：少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助取舒适体位，注意保暖。病情平稳后，逐渐增加活动量,2

24、023/3/19,（2）安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便；重者病人有活动性出血时，应床上大小便，避免下床排便时或便后起立时晕厥；重症病人加强巡视，用床栏加以保护。（3）生活护理：限制活动期间，协助病人完成日常生活护理，如进食，口腔清洁、皮肤清洁、排泄；卧床者特别是老年人和重病人注意预防压疮；呕吐后及时漱口；排泄次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,2023/3/19,健康教育,1、针对原发病的指导 帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。2、一般知识的指导 注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟戒酒；生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累；在医生指导下用药，以免用药不当。,2023/3/19,3、识别出血并及时就诊 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗；慢性病者定期门诊随诊。,2023/3/19,谢 谢 大 家,2023/3/19,