皮瓣讲课幻灯课件.ppt

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1、皮瓣的分类,一、根据血液供应分类,?,任意皮瓣,没有轴形血管,长宽比为,1:1.5,为原则，多带蒂，如局部瓣,?,轴形皮瓣,有供血动脉，如胸三角肌皮瓣,?,?,游离皮瓣,如前臂皮瓣，需显微血管吻合,岛状皮瓣,如胸大肌皮瓣,二、根据皮瓣位置分类,区域皮瓣,胸锁乳突肌皮瓣，修复颈部,?,远位皮瓣,胸大肌皮瓣，修复颈部,?,三、根据皮瓣组织成分分类,筋膜皮瓣,?,单纯皮瓣,?,肌皮瓣,?,骨肌皮瓣,?,骨皮瓣,?,皮瓣设计及形成的原则,?,针对缺损处的部位、形态、大小，选择供皮,区,皮瓣的面积应较缺损面积略大,随意皮瓣如超过长宽之比，需进行“延迟手,术”,皮瓣长轴方向必须顺着供血血管的行走方向，,皮

2、瓣蒂部应位于主要血管行走的近心端,?,?,?,皮瓣形成中注意事项,?,严格无创操作，避免因牵拉造成局部血管,损伤,皮瓣形成后，先用盐水纱布包敷，待血管,痉挛缓解后，严密观察血运情况,?,?,?,?,成活呈：皮温暖，皮肤粉红，周边有出血,青紫示：静脉充血，回流有碍,苍白示：动脉供血不足,?,皮瓣血供障碍的主要原因,?,皮瓣蒂部旋转成角；没有适合的动脉供血及相,应的静脉回流；皮瓣长宽之比例不等,?,处理：原位缝合，再次延迟手术,?,局部的“猫耳”一般术中无须处理，术后多,可自然变平，如几个月后仍明显者可再次切,除,胸三角肌皮瓣,?,属轴形皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣,?,优点：皮瓣有伸展性,皮瓣

3、较薄,位置接近面、颈部,颜色及质地适于面颈修复,?,缺点：需二期手术断蒂,需植游离皮片覆盖胸壁缺损,?,主要供血：乳内动脉的穿动脉。这些,A,通,过肋骨旁第,2-4,肋间穿出，距胸骨外侧缘,2.5 cm,?,皮瓣制作,?,上部切口沿着锁骨进行，下缘切口常沿第三肋,间隙斜行，于肩峰处汇合，皮瓣的远端分离，,先鉴别皮下组织以下的深筋膜，于筋膜下与胸,大肌表面分离提起带有筋膜的皮瓣，直到胸骨,旁,2.5 cm,处的穿动脉。,?,皮瓣的下部缝成管状以提供血供，裂层皮片覆,盖胸部的裸露区域。三周后皮瓣蒂部离断,胸大肌皮瓣,?,1979,年,Argian,首先报道属岛状皮瓣，也有直,接血管供应,优点：有可

4、靠的血液供应,皮瓣可以在患者仰卧时完成,供皮区不需植皮,供皮区不需植皮,不用断蒂，手术一次完成,?,缺点：在肥胖者及女性患者此皮瓣较雍肿,?,?,主要供血,?,胸肩峰动脉：来自于液动脉，此血管的胸支,伴随静脉及胸外侧神经向下达胸大肌底，是,胸肋部肌肉的主要血供来源。,?,胸支直径为,0.22mm4 mm,，平均,2 mm,?,皮瓣位置：针对口腔内重建皮岛取自乳头,下，对于下咽部重建皮瓣取自乳头内侧,2,?,皮瓣大小：用于半岛切除术后缺损,5,7cm,2,用于全次切除需,7,9 cm,；环咽缺损，需,2,10,12cm,；而皮肤缺损需相应大小切除,?,皮瓣的切取,点至连线作一垂线，该垂线与连线的

5、远侧部分即,为胸肩峰动脉在肌内走行的体表投影,先画线,从肩峰至剑突作一连线，再自锁骨中,?,皮瓣的旋转轴位,于锁骨中部下方,3 cm,处,?,手术步骤,?,按皮瓣设计切开皮瓣周缘，皮瓣上缘仅切开皮,肤及皮下组织，后将胸大肌下缘连同皮瓣一起,翻起，皮瓣上方皮肤切开，显露胸大肌外侧缘，,在胸大肌与胸小肌之间分离，在胸大肌里侧面,可见血管束，肌蒂的宽度,56cm,，按照血管走,行，全层切断肌肉，并沿肌蒂向上分离至锁骨,下缘。最后将肌皮瓣通过胸颈皮下遂道转移至,颈部，胸部切口可直接缝合,胸锁乳突肌肌（皮）瓣,?,优点,?,胸锁乳突肌的血供为多源性，故可利用该肌的不同部位,（上半段或下半段）和不同组织（

6、皮肤或肌肉），以肌,皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损,该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性,附着，故又可采用肌骨瓣来修复下颌骨缺损，气管前壁,缺损,该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，操作,密切，是修复口，咽及颌面部缺损较为常用的复合瓣,?,?,?,主要供血,上部,枕动脉,中部,甲状腺上动脉,下部,颈横动脉,这些血管在肌肉互相,吻合，并发出肌皮穿,支形成真皮下血管网,由,于以上原因，肌皮瓣有上、下二个旋转轴，,即以枕为蒂的肌皮瓣可向上旋转；以颈横,动脉为蒂可向下旋转,?,适应症,?,用于修复同侧面部中、下区域的中小范围的缺,损，尤以修复口唇、颊粘膜、扁桃体区

7、、咽侧,和软腭等口腔组织的缺损,肌瓣转移可作为充填腮腺术后凹陷畸形,单侧肌骨瓣可用于修复单例下颌骨缺损，气管,前壁缺损，双侧肌骨瓣可修复小颌畸形（现基,本已采用下颌延长器技术）,?,?,?,手术方法,?,一般认为肌蒂以选在上方为宜（因作颈清扫时多容,易损伤损伤甲状腺上动脉的肌支，皮瓣的尖端易发,生坏死、肌蒂在下方不易。另头颈颌面，口腔位置,的关系也因蒂在上方为亦）。,?,皮瓣设计：先在乳突尖下约,2 cm,处标明肌皮瓣的轴,点，该点至缺损区最远点的距离作为肌蒂的长度，,根据缺损范围设计皮瓣大小，一般宽,7cm,，下界,不超过锁骨下,2 cm,，如超过则需先行延迟,?,手术步骤,?,沿肌皮瓣画线

8、切开，并由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌,走向作附加切口，其长度至甲状腺上缘,切断胸骨头，连同皮瓣一起向上分离，此时应将,皮瓣与肌肉稍加固定，待剥离至甲状腺上动脉时，,在甲状腺上极处结扎切断，使其与皮瓣一起向上,旋转，使肌皮瓣具有枕,A,、甲状腺上,A,分支的双,重血供,最后由颈阔肌下经下颌骨内侧穿遂道至修复区,?,?,斜方肌肌（皮）瓣,属岛状皮瓣，有直接血管供应类型的皮瓣,?,优点,?,有恒定的血管供应,?,位置较隐蔽，且位于浅层,?,可同时连带皮肤和骨骼作为复合瓣转移，是修,复颈部，颌面部和口腔组织缺损的理想供区,?,主要供血,?,斜方肌及其表面皮肤的动脉血供均为多源性，但,主要来自颈横动脉。颈模动

9、脉自起始处至分支点,的长度为,4.5 cm,，外径为,2.7 mm,。此动脉分浅、,深两支。设计斜方肌或其中，上部肌皮瓣应以颈,模动脉浅支及其伴行静脉炎蒂，深支在菱形肌下,缘发一分支行向浅层，分布于斜方肌下部的外侧,分，设计斜方肌下部肌皮瓣时应以颈模动脉深支,为蒂。斜方肌的回流静脉为各分支动脉的伴行静,脉，面神经受副神经和颈丛的分支支配,?,适应征,?,斜方肌上部肌皮瓣,主要用于修复咽及扁桃,体、颊、唇及颈分部的组织缺损,?,斜方肌下部肌皮瓣,主要用于修复后颈部，,腮腺区及下面的组织缺损,?,皮瓣的制作,?,皮瓣设计：可根据需要设计皮瓣的大小，以,设计中、上部肌皮瓣为例，从扁销关节为中,心设计

10、皮瓣，皮瓣的上缘与颌下切口线相连,作为颌颈部切口,?,手术步骤：先从皮瓣下部切开向上分离，待分,离至肩锁关节时，切断斜方肌在锁骨外,1/3,，肩,峰及肩胛网上缘的附丽部。再由皮瓣的上部另,开向下分离，在颈横动脉的上方将斜方肌切断，,连同筋膜一并翻起，此时应将皮瓣与斜方肌缝,合数针固定，以免两者分离影响肌皮瓣血供。,肌皮瓣呈,180,转移至口内时，以肌内蒂覆盖颈,动脉及其创面，肌皮瓣修复口内缺损，肩部创,面行中厚游离皮片植皮。,?,注意事项：颈横动脉有时缺如。故斜方肌,中、下部肌皮瓣切取时，应先解剖颈模动,脉血管蒂，如缺如可以位于下方的肩胛横,动脉为蒂，故该处操作应轻柔，避免造成,血管蒂的损伤,

11、前臂游离皮瓣,?,前臂皮瓣于,1981,年由杨军凡首次报告，故也被,称为杨氏此瓣“中国皮瓣”,?,优点,?,血供好,?,皮下脂肪少，皮瓣厚薄均匀,?,血管口径大，血管蒂可长，可短，吻合易成功,?,可游离移植修复远处皮肤缺损，亦可以找,A,或,RA,为蒂逆行转移修复术部创面,?,缺点：前臂需植皮修复，留有明显疤痕,?,主要供血,肱动脉行径肘窝时，分为挠动脉和尺动脉，并,有同名静脉伴行,挠动脉,在前臂上,2/3,被称为掩盖部,上,1/3,行于旋前圆肌与肱挠肌之间,中,1/3,则被肱挠肌内缘所掩盖,在前臂下,1/3,位置表浅，仅被皮肤和筋膜覆盖，,行于肱挠肌腱和挠侧腕屈肌腱之间，称为显露,部,?,尺

12、动脉,在前臂上,1/3,位置较深，居旋前圆肌,尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内，近腕处较,接近表面，位置变浅。,前臂皮瓣的回流静脉,?,头静脉,起于手背挠侧，沿挠,A,挠侧上行，多,数通过肘正中静脉注入,要静脉（,68.18%),；,少数,(18.18%),通过臂头静脉回流,?,挠静脉,有两条，起自手背深、浅静脉网与挠,A,伴行，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉,?,在两条挠静脉间有数量不等的吻合支，一般取,好不切取窦要静脉；保留窦静脉及其表面的皮,肤，可利于手部静脉回流,?,由于挠动脉外侧肌肉（肱挠肌）受挠神经支本，,内侧肌肉（旋前圆肌挠侧腕屈肌），受正中神,经支配，因此无一运动神经越过挠动脉，

13、故选,择以挠动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损,伤任何运动神经而影响前臂肌力,?,适应证,前臂皮瓣的血管恒定，蒂长，口径大，易于吻合，,皮肤色泽好，质地柔软，厚薄均匀，最适宜于游,离移植（修复各种原因造成的颌面部及颈部的皮,肤缺损,?,皮瓣的制作,皮瓣设计：由于挠动脉在显露部的皮与多于掩盖,部，故前臂皮瓣的设计应以挠动脉下段为纵轴，,即在肘窝中点与腕部挠动脉搏动点之间作一直线。,然后，再根据受压全于面的大小和需要，在前臂,掌面用龙胆紫标出以挠动脉为中心，包括头静脉,及前臂外侧皮神经在内的皮瓣轮廓。其皮瓣范围，,近端近前壁中段或稍上，远端到腕横纹，常尺侧,止于尺侧腕屈肌，挠背侧达肱挠肌外缘。,?,手术步骤,先分别在皮瓣的上极和下极切开皮肤，显露挠,A,、,V,及头,V,，在肱二头肌下端的外缘向下作皮下分离，,找到前臂外侧皮神经，对上述已显露的血管神经，,应加以保护。然后切开皮瓣的两侧缘，直达深筋膜，,从皮瓣的两侧沿深筋膜下向中线锐性分离。在解剖,挠动、静脉时应在其深面组织分离，这样就不会损,伤挠动脉皮支，但对挠动脉发出的肌支应一一结扎，,至此即形成只有血管蒂未断的前臂皮瓣。观察血运,良好后，再切断血管蒂，结扎供区血管，其创面行,厚断层皮片覆盖，加压包扎,