肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识课件.ppt

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1、中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会,一、概述,?,门静脉高压症是指由各种原因导致的门静,脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。,?,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。,肝炎后肝硬化的肝脏,病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、,自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病,?,其最基本病理生理特征是门静脉系统血流,受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属,支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。,门,静,脉,及,其,属,支,铸,型,（,后,面,观,）,(1),胃底、食道下段交通支：上消化道出血,(2),直肠下端肛管交通支：痔,(3),前腹壁交通支：腹壁静脉曲张,(4),腹膜后交通支：扩

2、张、充血,门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支,?,临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃,静脉曲张（,Esophagogastric varices,，,EGV,）出血等。,?,其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是,最常见的消化系统急症之一。,?,中华医学会消化病学分会、肝病学分会、,内镜学分会及从事该项工作的外科和放射,介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高,压,EGV,出血的防治共识,。,表,1,推荐意见的分类及分级,项目,说明,证据分类,I,II,IIa,IIb,III,有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对,患者有益或有效,依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是,否对患者有益、,有效尚不

3、能达成一致意见,现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施,有益或有效,项目,说明,证据分级,A,B,C,多中心、随机的临床试验或荟萃分析,单中心的临床验证或非随机的研究结果,仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规,二、基本概念,1.,食管胃静脉曲张出血的治疗目的：,（,1,）控制急性,EGV,出血。,（,2,）预防,EGV,首次出血（一级预防）与再次,出血（二级预防）。,（,3,）改善肝脏功能储备。,2.EGV,出血与再出血,：,（,1,）,EGV,出血的诊断：出血,48h,内进行食管,胃十二指肠镜检查是诊断,EGV,出血唯一可,靠的方法（,IIa,，,C,）,（,2,）提示,EGV,出血未控制的征

4、象：,72h,内出,现以下表现之一者为继续出血：,6h,内输血,4,个单位以上，生命体征不稳定，收缩压,70,mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,），心率,100,次,/min,或心率增加,20,次,/min,；间断呕血或,便血，收缩压降低,20mmHg,或心率增加,20,次,/min,，继续输血才能维持血红蛋白含,量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在,（,3,）提示,EGV,再出血的征象：,呕血或便血；,收缩压降低,20mmHg,或心率增加,20,次,/min,；,在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降,30g/L,早期再出血：出血控制后,72h,6,周内出现活动性,出血。,迟发性再出

5、血,:,出血控制,6,周后出现活动性出血。,3.,食管胃静脉曲张（,EGV,）分级（型）：,食管静脉曲张按其曲张形态及出血危险程度,分轻、中、重,3,级（,IIa,，,C,）,分级,（度）,静脉曲张形态,红色征,轻度（,G1,）,中度（,G2,）,重度（,G3,）,直线形或略有迂曲,直线形或略有迂曲,蛇形迂曲隆起,蛇形迂曲隆起,串珠状、结节状或瘤状,无,有,无,有,有或无,胃静脉曲张主要根据其与食管静脉曲张的关系,以及在胃内的定位而定。,胃食管静脉曲张（,gastroesophageal varices,GOV,）是食管静脉曲张的延伸，可分为,3,型,（,GOV1,，,GOV2,，,GOV3,

6、）,孤立的胃静脉曲张（,IGV,）不伴食管静脉曲张，,分为,2,型（,IGV1,，,IGV 2,）。,胃食管静脉曲张（,GOV,）,GOV1,GOV2,沿胃小弯伸展,食管静脉曲,张的延伸,更长且更扭曲,孤立的胃静脉曲张（,IGV,）,IGV1,位于胃底,IVG2,位于胃体、胃窦,或者幽门周围,需要排除脾静脉血,栓形成的存在,胃静脉曲张,位于胃底,迂曲交织,GOV3,十分罕见,三、,EGV,的自然史,?,食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂,会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。,?,肝硬化患者将近,50,会出现食管胃静脉曲张，其出现与肝病,的严重度相关；而,Chil

7、d A,级患者只有,40,有静脉曲张，,Child,C,级患者则为,85,。,?,原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成,肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。,?,无静脉曲张的患者每年以,8,的速度出现静脉曲,张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出,现静脉曲张的最强预测因子是,HVPG,10mmHg(,正常,的,HVPG,为,3-5mmHg),。,?,静脉曲张小的患者每年以,8,的速度发展成大的,静脉曲张。,?,静脉曲张出血每年发生率,5,-15,。,?,出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的,静脉曲张的患者首次出血（每年,15,）风险最高。,?,出血的其它预测

8、因子是肝硬化失代偿（,Child B/C,）,和内镜下红色条纹征。,?,虽然,40,的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的,十年间治疗方面也取得了进展，但,6,周内死亡率仍至,少达,20,决定静脉曲张破裂的主要因素,曲,张,静,脉,壁,的,张,力,血管直径,在相同压力下，直,径大的血管会破裂,而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当,HVPG,降至,12mmHg,时不会发生静脉曲张破裂,HVPG,从基线水平减少,20,再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,四、食管胃静脉曲张出,血的一级预防,1.,不推荐无静脉曲张者使用非选择性,-,受,体阻滞剂预防出血（,III,

9、，,B,）。建议无静,脉曲张的代偿期肝硬化患者每,2,3,年胃镜,检查,1,次（,I,，,C,）。建议有轻度静脉曲张,者每,1,2,年胃镜检查,1,次。建议失代偿期,肝硬化患者每年胃镜检查,1,次（,I,，,C,）。,2.,轻度静脉曲张者若出血风险较大（,Child-,Pugh B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用,非选择性,-,受体阻滞剂预防首次静脉曲,张出血（,IIa,，,C,）。出血风险不大时，使,用非选择性,-,受体阻滞剂的长期益处并,未得到证实（,III,，,B,），但需重视对原发,病的治疗,。,3.,中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险,较大（,Child-Pugh B,、,

10、C,级或红色征阳性），推,荐使用非选择性,-,受体阻滞剂或行内镜下套扎,治疗预防首次静脉曲张出血（,I,，,A,）。若出血,风险不大（,Child-Pugh A,级或红色征阴性），,推荐使用非选择性,-,受体阻滞剂而不行内镜下,治疗。对于有,-,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受,者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者,也可进行内镜下硬化剂注射治疗（,EIS,）。,选择性,阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，,用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性,阻断剂作用机理,降低心输出量,（,1,效应）,通过产生内脏血管收缩,（,2,效应）,非选择性,阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,五、控制

11、活动性急性出血,恢复血容量,a.,快速补液输血，使血红蛋白水平维持,在,80g/L,以上（,I,，,B,）。,b.,过度输血或输,液可能导致继续或重新出血。,c.,避免仅用,氯化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹,水或其他血管外液体的蓄积。,1.,综合治疗,血容量充足的指征：,（,1,）收缩压,90120mmHg,。（,2,）脉搏,100,次,/min,。（,3,）尿量,40ml/h,、血,Na+140mmol/L,。（,4,）神志清楚或好转、,无明显脱水貌。,降低门静脉压力的药物和其他药物,血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸,酯类药物,生长抑素及其类似物（,I,，,A,）：这类药物,包括十四

12、肽生长抑素、八肽生长抑素类似,物（奥曲肽）、伐普肽（,vapreotide,）等,H2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂,抗生素的应用,气囊压迫止血（，,B,）,并发症的预防和处理,：,包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、,低氧血症和电解质紊乱等,套扎治疗,硬化治疗,组织黏合剂治疗,3.,介入治疗,2.,内镜下治疗措施,经颈静脉肝内门,-,体静脉支架分流术（,TIPS,）,其他介入疗法,4.,外科手术治疗,六、食管胃静脉曲张出血,的二级预防,?,急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生,出血和死亡的风险很大。对于未经预防治,疗的患者，,1,2,年内平均出血复发率为,60%,，,病死率可达,33%,。二级预防（

13、预防再出血）,非常重要。,1.,药物预防,非选择性,-,受体阻滞剂（联合套扎治疗）,其他药物,：长效生长抑素类似物,2.,内镜治疗,3.,介入治疗,4.,外科手术,5.,肝脏移植,肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择,类别,推荐药物及方法,急性出血,预防初次出血,预防再次出血,一线药物：生长抑素或其类似物,血管加压素,/,垂体后叶素,+,硝酸甘油,/,酚妥拉明,一线药物：普萘洛尔,普萘洛尔,+5-,单硝异山梨醇,/,螺内酯,/,硝苯吡啶,一线药物：普萘洛尔,普萘洛尔,+5-,单硝异山梨醇,/,螺内酯,/,硝苯吡啶,长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂,值得研究,肝硬化门静脉高压,EGV,出血的防治流程,慢性肝病、肝硬化,食道静脉曲张出血,内镜检查,1.,补充血容量、抢救,2.,药物治疗,考虑,TPS,或外科手术,无或轻度,静脉曲张,非,受体阻滞剂,禁忌症内镜套扎,非,受体,阻滞剂,继续药物治疗，剂,量加倍或联合治疗,ELV,、,EIS,三腔二囊管,压迫止血,中重度的静脉曲张,或出血风险较大的,静脉曲张,效果不佳可加用硝,酸酯类药物或,ELV,每,23,年胃,镜检查,1,次,慢性肝病、肝硬化,失败,出血控制,二级预防,出血治疗,肝移植,一级预防,